اذيات العصب في الممارسة السنية

اذيات العصب في الممارسة السنية :
#Nerve Damage in Dental Practice
سأتناول اذيات العصب في الممارسة السنية نتيجة بعض الاجراءات الخاطئة iatrogenic injuries من حيث الاسباب والتدبير وطرق الوقاية من هذا الاختلاط المزعج للمريض وللطبيب معاً وما تم توثيقه في الادبيات الطبية السنية من حقائق حول هذا الموضوع
ساتحدث في هذا المنشور عن عن اهم شكلين من هذه الاختلاطات
كما نعلم يمكن ان يحدث هذا الاختلاط complication نتيجة عدة اجراءات وتتراوح حسب الاجراء الى اذيات بسيطة ومؤقتة الى تلك طويلة الامد واحياناً الدائمة
قبل الخوض في هذا الموضوع بتفاصيله من الضروري ان نتذكر ثلاث حالات (مصطلحات) مختلفة لها علاقة باذيات العصب :
– حالة الخدر الكامل anaesthesia في العصب المصاب
– حالة شبه التخدير paraesthesia وتعني حالة الشعور بالنمل او شعور غريب في العصب
– حالة Dysesthesia وهي الاحساس بشعور مزعج او مؤلم في مكان العصب المصاب
1- اصابة العصب اثناء اجراءات التخدير الموضعي Local anesthesia وتحديداً اثناء حقنة الفك السفلي ID Block :
هذه الاصابة كما نعلم ليست بالنادرة وتحدث مع الطبيب الممارس لاسباب احياناً خارجة عن سيطرته اثناء تنفيذ هذه الحقنة و التي يمكن ان يتأثر فيها العصب السني السفلي inferior alveolar nerve block والتي يحصل في اغلب الاحيان فيها تضرر مؤقت للعصب بنسبة 1 على 6000 اما الاصابات الدائمة فتتراوح بنسبة 1 على 30000 بحسب بعض الدراسات
يجدر الذكر أنه منذ دخول ال articaine الممارسة السنية منذ عام 2000 تقريباً اصبحت تظهر حالات اصابات العصب والخدر طويل الامد مقارنة بمحلول المخدر الموضعي lidocaine الشائع الاستعمال في الممارسة السنية مما دفع ببعض المؤلفين لتبني فكرة اصابة العصب نتيجة تركيب المخدر الموضعي نفسه والتي من شانها ان تحدث بعض السمية العصبية neurotoxicity اضافة الى امكانية حدوث الرض trauma على العصب اثناء تنفيذ الحقنة لذلك يوصي البعض بتجنب استخدامه كتخدير لحقنة الفك السفلي المعتادة واقتصار استخدامه على الحقن الموضعي خصوصا مع قدرة هذا المخدر على اختراق العظم حتى في المنطقة الخلفية من الفك السفلي
من اكثر الامور ازعاجا في الممارسة السنية ان ياتي اليك المريض في اليوم التالي مصرحاً بان اثر التخدير على الشفة او اللسان لا زال موجوداً في اليوم التالي للاجراء السني المتضمن لحقنة تخدير ID block لكن بشكل عام يجب طمأنة المريض بأن اكثر من 80% من الحالات سوف تعود للحالة الطبيعية تماما وذلك خلال 3 اشهر كحد اقصى وغالباً ما تتم العودة للحالة الطبيعية بعد اسبوعين دون الحاجة لأي إجراء اضافي
اصابة العصب نتيجة المعالجة اللبية RCT:
غالباً ما تحدث هذه الاذيات عند معالجة الارحاء السفلية وخصوصا الرحى الثانية السفلية lower second molar وذلك بسببب قرب جذور هذه الرحى من قناة العصب السني السفلي ويحدث التأذي كما نعلم بسبب التجاوز over-instrumentation اثناء البرد والتوسيع cleaning and shaping او استعمال الادوية والضمادات medicaments او بسبب تسرب المادة الحاشية sealant الى قناة العصب (مثال على ذلك في الصور الشعاعية المرافقة)
مع التذكير ان جميع انواع المعاجين الحاشية للقناة sealants لها خاصية السمية العصبية neurotoxic عندما تاتي بتلامس مباشر مع العصب وذلك بسبب قدرتها على “تحنيط” devitalize النسج العضوية داخل القناة canal
العرض الاكثر شيوعاً مع مثل هذه الحوادث هو شعور المريض بالانزعاج والالم مكان اصابة العصب Dysesthesia وتعتبر هذه الحالات من اكثر الحالات ازعاجاً للمريض والاصعب تدبيراً حيث تحتاج الى التداخل الجراحي في معظم الحالات وذلك لازالة المادة الحاشية المتسربة حول العصب وتشير الدراسات الى ان هذا التداخل ناجح سريرياً في ازالة الاعراض شريطة أن يتم اجراءه بالسرعة القصوى بعد التسرب (وذلك بسبب قدرة هذه المواد على احداث تموت necrosis سريع في العصب كما قلنا) الامر الذي يكون صعباً احياناً من الناحية العملية وللاسف فان بقاء المادة الحاشية المتسربة بملامسة العصب لفترة طويلة من شأنه ان يحدث اذية شبه دائمة في معظم الحالات لذلك العامل الاهم هنا هو الوقاية والحد من حدوث مثل هذه الاختلاطات بمراعاة اصول المعالجة اللبية خصوصاً مع الاسنان الموجودة في مثل هذه المناطق الحساسة من الفك !
ساتحدث في المنشور التالي عن اذيات العصب التالية للاجراءات الجراحية والزرع
المراجع:
1- Malmed 2006
2- Smith and Lung 2006
3- Hillerup et al 2011
4
 
– Pogrel 2017
 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك

 
أذية العصب السني السفلي Inferior Alveolar Nerve اثناء قلع الارحاء الثالثة السفلية mandibular third molars
كما نعلم ان هذا الاختلاط ليس بالنادر وهو بشكل اساسي رضي المنشأ traumatic
طبعاً في ممارسة طب الاسنان الحديثة ومع ظهور وتطور التصوير المقطعي المحوسب CBCT اصبح بامكاننا التنبؤ بشكل دقيق بعلاقة جذور الارحاء الثالثة وقناة العصب السني السفلي inferior alveolar nerve وبالتالي امكانية اصابته
لحسن الحظ أيضاً ان معظم اذيات هذا العصب لو حصلت فانها ردودة ويمكن ان تشفى من تلقاء نفسها spontaneous recovery بمعدل يفوق 50%
والسؤال هل ينصح بالتداخل لترميم العصب جراحياً nerve repair فور حدوث الاصابة ام علينا الانتظار؟
اختلفت الاراء حول هذه النقطة فمن المؤلفين من اشار بضرورة التداخل الفوري السريع لتحسين فرص الشفاء ومنهم من اوصى بالانتظار لمدة شهرين والمراقبة في حال حدوث الخدر الكامل total anaesthesia في الشفة والخد والانتظار لفترة اطول في حال حدوث حالة “شبه الخدر” paraesthesia (راجع المنشور السابق للمصطلحات) حيث تتحسن فرصة الشفاء التلقائي مع الحالة الاخيرة
البعض يوصي بأن معيار التداخل الفوري هو رؤية حالة رض العصب بشكل مباشر والتيقن منها اثناء اجراء القلع الجراحي فاذا تم التاكد من اذية العصب المباشرة فيتوجب التداخل الجراحي للترميم nerve repair بالسرعة القصوى لتحسين فرص الشفاء
تبقى كما قلنا الوقاية افضل من العلاج وضرورة عدم اجراء القلع الجراحي في الحالات التي تثبت فيها صورة CBCT العلاقة الصميمية intimate relationship بين الرحى المراد قلعها وقناة العصب
لذلك كبديل عن هذه المخاطرة تم طرح مفهوم Coronetomy الذي تحدثنا عنه على هذه الصفحة من قبل واعود واذكركم به هنا
يقصد باجراء Coronectomy بأنه في بعض الحالات التي تكون فيها الجذور قريبة جداً أو متداخلة مع العصب السني السنخي السفلي يمكن أن نقص التاج فقط ونزيله ونبقي على الجذور في مكانها للحيلولة دون رض هذا العصب
على الرغم من عدم اقتناع بعض الممارسين بهذا الاجراء وتخوفهم من قضية ان بقاء الجذور فقط لسن غير حي Nonvital من شأنه ان يؤدي الى انتان infection في المنطقة وما قد يصحبه من مشاكل الا انه الان لدينا بعض الدراسات المدعمة بالدليل evidence-based studies والتي تدعم هذه الفكرة و تؤكد نجاحها في حالات عديدة دون مشاكل جوهرية …من هذه الدراسات الدراسة المراجعة الممنهجة Systematic Review التي قام بها Long et al والمنشورة في J Dent Res 2012 والتي أظهرت جدوى هذا الإجراء coronectomy و أشارت إلى النتائج التالية:
فقط بنسبة لا تتجاوز 4.9% من الحالات تم اعادة الجراحة وازالة الجذور المتبقية بسبب الألم المستمر persistent pain أو انكشاف الجذر root exposure أو أو الإنتان الذروي المستمر على الصورة الشعاعية persistent apical infections
بنسبة تراوحت بين 13% إلى 85% (في بعض الدراسات) حصل هجرة للجذر Root migration (على الصورة الشعاعية)…هذه الهجرة تمكن في العديد من الحالات ازالة الجذور بسلام (بعد ابتعادها عن العصب السنخي السني inferior alveolar nerve )
اذا نسب النجاح لا بأس بها (مع تبني الحرص اثناء فصل التاج وخصوصا تجنب قلقلة الجذور mobilisation of roots)
(الصورة من Dhesi and Schmulian 2017)
 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك

 
أذية العصب اللساني Lingual Nerve اثناء قلع الارحاء الثالثة السفلية mandibular third molars
منشور طويل لكن أرجو أن يكون مفيداً
متابعة في هذه السلسلة وحديثنا اليوم عن اصابة العصب اللساني ولماذا يمكن ان تحدث اثناء قلع الارحاء الثالثة السفلية
طبعاً الاذية هنا رضية traumatic يمكن ان تعزى الى عدة اسباب قد يكون بعض هذه الاسباب تشريحي anatomical بحت وليس له علاقة بمهارة الممارس!
لنتذكر بداية موقع هذا العصب تشريحياً و البنى التشريحية المجاورة له بشكل مبسط دون الدخول في التفاصيل:
يختلف توضع هذا العصب بين الاشخاص اختلافاً بسيطاً ولكنه بشكل اساسي قريب من منطقة الرحى الثالثة السفلية كما نعلم وبشكل عام يكون على بعد 3 مم الى 7مم الى الاسفل من الحافة السنخية alveolar ridge وحوالي 2مم الى الانسي medial من الصفيحة اللسانية lingual plate ولكن في كثير من الحالات و(لسوء الطالع) بنسبة قد تفوق ال 50% يكون هذا العصب متوضع اكثر الى الاعلى ليتمركز على حافة السنخ او يكون ملتصق بشكل صميمي بالصفيحة اللسانية الى الانسي medial من المثلث خلف الرحوي retromolar triangle والاسوء من ذلك ان تكون هذه الصفيحة غائبة ولادياً congenital reasons اضف الى كون بعض الارحاء الثالثة المنطمرة لسانياً lingually impacted قد تكون بعلاقة صميمية intimate relationship مع هذا العصب علماً ان قطر هذا العصب يتراوح بين 1.86 الى 3.45 mm
اذاً هناك عوامل تشريحية تجعل اصابة هذا العصب محتملة حتى مع الحذر والدقة في العمل اثناء قلع الارحاء الثالثة السفلية ( لحسن الحظ النسبة تقدر ب 2% فقط حسب الاحصائيات) …لكن ماهي الاسباب الاضافية التي تزيد للاسف من نسبة اصابة هذا العصب اثناء الاجراءات الجراحية؟
لنتذكر ان معظم المرضى الذين يراجعون العيادة السنية من اجل القلع الجراحي للرحى الثالثة السفلية تكون لديهم هذه الرحى منطمرة جزئياً partially impacted و قد اصابتها نوبات سابقة متكررة من “التواج” pericoronitis مما يؤدي الى امتصاص الصفيحة اللسانية resorption of lingual plate وبالتالي غياب “الحماية الطبيعية” للعصب التي توفرها هذه الصفيحة فيصبح العصب اللساني مكشوفاً ومعرضاً للاصابة لذلك يتوجب الحذر وتقييم الحالة جيداً في حالات التواج pericoronitis هذه او وجود قصة انتان infection او جراب سني اوكيس dental follicle حول الرحى (نفس المشكلة)
كما قلنا في المنشور السابق فان تطور تقنيات التصوير ب CBCT مكنتنا من تقدير نسبة الخطورة هذه risk assessment حيث يمكن ان ترينا بوضوح اختراق جذور الرحى للصفيحة اللسانية perforation of lingual nerve وحصول تماس بين هذه الجذور والعصب او غياب هذه الاخيرة بشكل كامل
كيف يمكن ان يتأذى هذا العصب اثناء القلع للارحاء الثالثة السفلية المنطمرة impacted wisdom teeth ?
اضافة للعوامل السابقة فان اكثر ما سجلته المراقبات السريرية clinical observations والابحاث هوتأذي هذا العصب نتيجة العوامل التالية:
-رض المخاطية اللسانية lingual flap trauma اثناء تفريغ العظم ostectomy اوفصل السن وتجزئته tooth sectioning مع العلم انه لا يجوز ابدأ ان يتم تفريغ العظم بطريقة “عمياء” blindly خصوصاً في المنطقة الوحشية distal و الوحشية اللسانية distolingual من الرحى السفلية
– استعمال المبعدة اللسانية lingual flap retractor بشكل خاطئ التي من شأنها ان ترض العصب وذلك عبر الطريقة الشائعة المعروفة ب buccal approach plus lingual flap retraction والتي يقصد بها ان نقوم برفع الشريحة من الدهليزي buccal مع التبعيد من اللساني ضمن منطقة ضيقة حيث تترافق هذه الطريقة بالنسبة الاكبر من امكانية رض العصب اللساني بحسب الدراسات خصوصاً اذا مع الاختيار السيئ للمبعدة اللسانية …لذلك ينصح باستعمال المبعدات العريضة الملساء large and smooth وليس الرفيعة المدببة narrow and pointed والتي تعتبر اكثر رضاً للعصب اللساني
من الامور الجدلية في هذا المجال هو تفضيل بعض الجراحين ان نرفع شريحة لسانية lingual flap detachment في بعض الحالات التي تتعذر فيها رؤية الرحى المنطمرة جيداً وحجتهم قي ذلك ان الرض لوحصل على العصب اللساني نتيجة رفع هذه الشريحة سيؤدي الى اذية مؤقتة temporary nerve damage مقارنة بالرض الدائم permanent nerve injury المحتمل نتيجة العمل بشكل “اعمى” نتيجة تعذر الرؤية عند المقاربة ورفع الشريحة من الناحية الدهليزية buccal approach واستعمال الادوات الدوارة اثناء تفريغ العظم او فصل السن في هذه الظروف
نفس المبدأ الذي ينادي فيه انصار تقنية the lingual split technique القديمة المعروفة واتي قدمها Ward عام 1956 والتي تتضمن كسر وفصل الصفيحة اللسانية بواسطة الازميل chisel لتسهيل اخراج الرحى المنطمرة لسانياً وحماية العصب اللساني من الرض الدائم
عموماً ينصح دوماً بتجنب الشريحة اللسانية ما امكن avoid lingual flap elevation الا في الحالات التي نضطر فيها الى هذا الاجراء مع توجب حضور عامل الخبرة دوماً قبل اجراءه
الخياطة بعد العمل: Suturing مع ندرة حدوث رض العصب اثناء استعمال ابرة الخياطة في هذا المنطقة الا ان هنالك حالات تم تفسيرها بغرز ابرة الخياطة مباشرة في العصب المتوضع بشكل سطحي من الناحية اللسانية lingual لذلك يوصى دائماً بتجنب توجيه رأس ابرة الخياطة بالاتجاه الاسفل بشكل مبالغ فيه وينصح بوضعه في مكان يبعد حوالي 3مم عن حافة اللثة من الناحية اللسانية lingual وليس اكثر من ذلك
كما قلنا فان اذيات العصب اللساني نتيجة معظم العوامل المذكورة هي مؤقتة وردودة على الرغم من كونها مزعجة للمريض لانها لا تتصف بالخدر anaesthesia او paraesthesia فقط في اللسان بل في حالات كثيرة يتأثر حس التذوق taste ايضاً وذلك بسبب تأثر عصب حبل الطبل Chorda tympani الصديق الصدوق للعصب اللساني والذي يصاحبه بعد خروجه من الشق الصخري الطبلي petrotympanic fissure مروراً بالحفرة تحت الصدغية infratemporal fossa ليصاحب صديقه اللساني هنا وبالرغم من افتراق الياف هاذين العصبين قليلا في منطقة الرحى الثالثة لكنهما يبقيان ضمن نفس الغمد العصبي الاساسي epineural sheath ليشترك عصب حبل الطبل في اعطاء حس التذوق للسان مع اعصاب قحفية cranial nerves ثلاث اخرى
لذك فان معظم اذيات العصب اللساني تتصف بفقدان مؤقت لحس التذوق وبشكل مزعج للمريض لكن لحسن الحظ فانها ردودة يحدث معها الشفاء التلقائي باكثر من 30% من الحالات وتبقى الجراحة للعصب الحل الثاني حين عدم حدوث هذا الشفاء التلقائي المرغوب وتبقى الوقاية خير من العلاج
 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك

 
2- .كيف يمكن سريرياً clinically تاكيد حصول الاتصال الجيبي الفموي (Oroantral communication) (انفتاح الجيب الفكي) بعد قلع سن خلفية علوية ذات جذور قريبة من قاع الجيب الفكي sinus floor ؟
في معظم الحالات الي يحدث فيها هذا الاتصال الجيبي الفموي (oroantral communication ) يكون الممارس على علم بذلك مسبقاً وذلك عبر تقييم الصورة الشعاعية(radiograph) قبل القلع (extractions) والتي تظهر قرب الجيب الفكي(maxillary sinus/ antrum ) من جذور الاسنان العلوية (roots of maxillary teeth) وخصوصا الجذر الحنكي للرحى الاولى العلوية(palatal root of upper 6 ) (طبعاً ممكن ان يحدث الاتصال مع اي من الاسنان العلوية الاخرى ) وخصوصاُ عند وجود آفة ذروية (apical pathology) والتي من شانها ان تسبب امتصاصأ (resorption) في قاع الجيب (antral floor)
السؤال كان حول كيفية تشخيص diagnosis حدوث هذا الاختلاط complication سريرياً؟
ذكر العديد من الزملاء في مداخلاتهم انهم يقومون عند الشك بحدوث هذا الاختلاط بالطلب من المريض بالنفخ من الانف (blow the nose) او ما يعرف ب (Valsalva maneuver) وذلك بعد سد فتحتي الانف عبر الضغط لالاصبعين على جوانبه pinching the nostrils ومراقبة حدوث حركة للهواء تؤدي الى ظهور فقاعات في الدم مكان القلع bubbling of blood in the socket
…والحقيقة وعلى الرغم من ان هذا الاجراء متبع من قبل العديد من الممارسين حول العالم وموجود في بعض المراجع العلمية الا انه لا ينصح باتباعه والسبب انه في العديد من حالات الانفتاح البسيطة mild communications وعلى الرغم من زوال الحاجز العظمي للجيب الا ان المخاطية الرقيقة المبطنة للجيب sinus lining لازالت بحالة جيدة intact ليأتي هذا الضغط الناتج عنم عملية النفخ forceful blowing ويمزقها مما “يزيد” من حجم الاتصال (enlarge the communication) ويقلل من فرصة التعامل مع الحالة بالطرق المحافظة!
الاسوء من ذلك ان يقوم الممارس (من اجل اثبات التشخيص) بسبر (probing) او غسل (irrigation) الجوف السنخي (socket) ليثبت انتقال السائل الى الجيب ومن ثم الانف! هذه الطرق الخاطئة من شانها ان تسبب احياناً اختلاطات مستقبلية غير مرغوب بها مثل التهاب جيوب (sinusitis) وذلك عبر دفع الزمرة الجرثوية الفموية (oral flora) او بقايا شظايا عظمية (bone fragement) او اجسام اجنبية (foreign bodies) (كبقايا حشوة مثلاً) الى الجيب الفكي ..كما ان السبر (probing) قد يسبب اختراقاً (breach) للمخاطية المبطنة لقعر الجيب (intact antral lining mucosa) كما ذكرنا في الاعلى محدثاً اتصالاً (communication) لم يكن موجود اساساً!
اذاً كيف يمكن ان نشخص (diagnose) حدوث هذا الاتصال وكيف نتعامل معه دون أن “نزيد الطين بلة”؟
كما ذكرت بالاضافة الى التنبؤ (prediction) بحدوث هذا الاتصال من خلال الصورة الشعاعية مسبقاً فان هناك علامات يمكن تحريها من السن المقلوع نفسه مثل وجود شظية عظمية (bone fragment) مرتبطة به ذات سطح علوي مقعر (smooth concave upper surface) والتي تكون غالباً جزء من قعر الجيب الفكي (antral floor) كما يمكن تحري ذلك بعد توقف النزف (bleeding) بواسطة المرآة والاضاءة الجيدة (good light) حيث يمكن رؤية قعر الجيب الذي يظهر بشكل داكن احياناً …
يمكن استعمال الماص بلطف (gentle suction) والذي يعطي صوتاً (أجوف) (hollow) او صوت يشبه صدى الريح في النفق echoing wind tunnel sound يشير الى الانفتاح.
اذا ما “شككنا” بحدوث هذا الاختلاط وكان الانفتاح بسيطاً (عادة اقل من 2مم والذي يرافق عادة الانفتاحات التي لا يترافق معها خروج قطعة عظمية متصلة بالسن المقلوع) نتعامل معه وكأنه حدث فعلاً دون “الالحاح” باثبات ذلك ونبدا بالتعامل معه بالطريقة المحافظة والتي تهدف بشكل اساسي لتحفيز (promote) التئام السنخ (healing of the socket) و تشكل علقة جيدة blood clot ضمنه والابقاء عليها لاغلاق الانفتاح بمعنى هنا نتعامل معها كحالة قلع عادية مع تطبيق اجراءات احتياطية صارمة لمنع تزحزح هذه العلقة dislodging the clot وذلك عبر نصح المريض بعدم “النف من الانف” blowing the nose او العطس بعنف او الشرب بقشة الشرب straw كما ينصح المريض المدخن بالتوقف عن التدخين لعدة ايام وفي حال تعذر ذلك ان لا يقوم ب “السحب” من السيجارة بقوة لان كل هذه الاجراءات يمكن ان تزيح العلقة وبالتالي الابقاء على الانفتاح -اضافة طبعا الى توصية المريض بالاعتناء بالصحة الفموية(oral hygiene) بشكل جيد
– في حالات الانفتاحات الاكبر قليلاً يمكن دك السنخ (packing) بمادة ممتصة عضوياً (bioresorbable material) مثل Surgicel (Oxidized regenerated cellulose ) او Gelfom والتي من شانها ان تحافظ على استقرار العلقة (stabilise the clot) ومن ثم الخياطة (suturing) بشكل رقم 8 مع العلم انه يتوجب “عدم” دك السنخ ابدأ بالشاش (ribbon gauze) لأن ذلك قد يشجع على تشكل “ناسور” (fistula)
– وصف مضاد احتقان انفي مناسب (nasal decongestants) مثل ephedrine 0.5% وصاد حيوي antibiotic وذلك لانقاص احتمال حدوث حالة التهاب جيوب maxillary sinusitis او انتان جيبي sinus infection مع العلم ان الصادات الحيوية المنصوح بها في مثل هذه الحالات اما amoxicillin او Cephalexin او Clindamycin وذلك لمدة 5 ايام
– مراقبة المريض والمراجعة review
غالباً ماتنجح هذه الاجراءات المحافظة في اغلاق الانفتاحات الصغيرة ( small communications) دون الحاجة الى اجراءات اضافية ولكن في بعض الاحيان قد تفشل ويتشكل الناسور(oroantral fistula) وهذا ما يستطيع الطبيب التحقق منه بعد مراجعة المريض والذي يتطلب الان تداخلاً جراحية بالطرق العديدة المعروفة لاغلاق الناسور شانه شان حالات الانفتاحات الكبيرة large communications والتي تتطلب اغلاقها بواسطة الشرائح الجراحية flap procedures مثل الشريحة المزاحة دهليزياً (buccally advanced flap) و الشريحة المزاحة حنكياً(palatal rotation flap) وغيرها
 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك