التصوير والتوثيق والنشر العلمي

1- التدبير “المتكامل” للمريض :Restorative Dentistry : A comprehensive Approach
كل يوم تنشر العديد من الحالات السريرية التي توضح تدبير حالات ترميمية Restorative cases بطريقة عرض الحالة بشكل صور قبل وبعد المعالجة …وبالرغم من ان العديد من هذه الحاات تظهر فيها جودة واضحة بالعمل (مع الشكر للمشاركين بها) الا انه قلما يضع احدنا حالة تتعامل مع المريض بشكل “متكامل” “Comprehensive” ومثالي بدءاً من القصة السريرية History مروراً بوسائل الاستقصاء investigations والتشخيص المبدئي provisional diagnosis الى خيارات المعالجة treatment options ومن ثم خطة المعالجة treatment plan وتنفيذها
الحق يقال انني اعتز بادارة هذه الصفحة التي اصبحت تتميز (قدر الامكان) عن غيرها من الصفحات في انتقاء ماينشر بها وعدم القبول بأي عمل مجرد انه يوضح “حشوة منحوتة” او “اسنان مشكلسة ” او “شفاه مريضة باحمر شفاه فاقع وهي تعض على عقد من اللؤلؤ او حبة كيوي او فراولة!” او “زرعة في العظم” دون المشاركة بتفاصيل عملها!
باختصار نريد حالات نتبع فيها منهجية اكاديمية مدروسة Systematic Approach لان هذا ما يهم المتابع في النهاية وليس الاشادة ب او استهجان عمل الزملاء! ..
نريد ان نحافظ على طابع “النوعية” “Quality” الذي نامل ان نستمر به في هذه الصفحة
لذلك سأضع هنا حالة سلسلة منشورات لحالة سريرية Clinical Case “كمثال” (ليست على درجة من التعقيد)…الغرض منها كما قلت ليس النتيجة النهائية فقط بل طريقة “مقاربة الحالة” المنهجية بكل مراحلها …سأحاول ان اضع في كل منشور ناحية معينة خلال رحلة المعالجة هذه محاولا دعمها ما امكن بالصور التي تغني الشرح
الحالة هنا باختصار (قبل الخوض في تفاصيلها) لمريض في الاربعين من العمر الذي يشكو من عدم رضاه على منظر أسنانه الامامية ( not happy with appearance of his front teeth)
قبل أن نبدأ في هذه الرحلة في المنشورات القادمة احب ان اذكر انه يجب قبل البدء بتدبير أي حالة أن نبذل بعض الجهد ما امكن لانجاز التصوير السريري Pre-operative Clinical Photography الجيد للحالة مع الاضاءة الصحيحة exposure وال focus الجيد و التوجية الجيد positioning .الخ من اصول التصوير للاحتفاظ بها في سجل المريض records keeping للمتابعة او للنشر
اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك

 
التدبير “المتكامل” للمريض : Restorative Dentistry : A comprehensive Approach
متابعة في هذه السلسة ورحلة تدبير المريض في المعالجة الترميمية Restorative Dentistry …كما قلت اخترت لكم هذه الحالة التي تبدو “بسيطة” لكنها مثال جيد تسلط الضوء على اهمية المقاربة المتكاملة systematic approach للحالات السريرية Clinical cases والاستفادة من نتائج الاستجواب السريري history والاستقصاءات الاخرى للوصول الى خطة معالجة مثالية optimum treatment plan
كما قلنا سابقا انه من الخطأ القفز الى مرحلة المعالجة دون عمل تقييم شامل للمريض full assessment والذي سنرى كيف ستؤثر نتائج هذا التقييم (مهما كانت بسيطة) على خطة المعالجة التهائية definitive treatment plan
ساحاول ان “اسلط الضوء” على النقاط المهمة التي ستؤثر على مجرى المعالجة لهذا المريض عبر وضعها بين علامتي اقتباس “quotation mark”
القصة السريرية: History of presenting complaint: المريض لديه “ضياع في المادة السنية Tooth Surface Loss” بدأت منذ فترة طويلة لكنها “تزداد سوءاً” حسب وصفه
ثانياً : Dental History : المريض مراجع غير منتظم للعيادة السنية not a regular attender , لكنه “مواظب على تفريش اسنانه” ….قام بمراجعة طبيب اسنان من قبل ووصف له “جهاز رفع عضة مرن soft bite guard” يستعمله “ليلاً واحياناً في النهار” لان المريض “يعتقد انه كان يكز على اسنانه” clenches and grinds teeth”
ثالثا : قصة الامراض العامة Medical History : المريض صرح بانه عانى سابق من “bulimia” اضافة الى قرحة معدة “History of queried stomach ulcer”
رابعا Social History: غير مدخن …عمله “يتضمن بعض التوتر” stressful job ”
حتى الان المريض جالس يتكلم ونحن نجلس امامه نسأل ونستمع ولازلنا لم نحرك كرسي المعالجة للخلف لنبدأ الفحص الدقيق proper examination …لكن هل تعلم اننا قد حصلنا حتى الان على نسبة كبيرة من المعلومات التي ستؤثر على مجرى المعالجة بشكل جوهري؟
سنبدأ فحص مريضنا بشكل منهجي systematic واجراء بعض الاستقصاءات investigations
 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك

 
التدبير “المتكامل” للمريض : Restorative Dentistry : A Comprehensive Approach
وصلنا الى الحلقة الثالثة مع مريضنا في هذه السلسلة وبعد استماعنا للشكوى الرئيسية History of presenting complaint والقصة السريرية History بالتفصيل في الحلقة الثانية …الان جاء دورنا لعمل الفحص Examination والاستقصاءات السريرية Special tests/ Investigations قبل وضع التشخيص النهائي Final Diagnosis والبدء بخطة المعالجة Treatment plan
من الواضح ان مريضنا يعاني من فقدان المادة السنية Non-carious Tooth Surface Loss والذي ادى الى تغير في شكل الاسنان الامامية والتأثير على منظرها الجمالي aesthetic (موضوع الشكوى الرئيسية) …اذا التشخيص المبدئي واضح للعيان straightforward ..لكن TSL او Tooth Wear ليس شكلا واحدا كما نعلم وهو متعدد الاسباب multifactorial فقد يكون سحل ميكانيكي نتيجة الكز على الاسنان Attrition او كيميائي Erosion كما نعلم لذلك دورنا هنا ان نحدد السبب لان المعالجة ستختلف حسب ذلك واستعمال طريقة الوصفة الواحدة مسبقة الصنع “prefabricated prescription” لكل الحالات هو اسلوب خاطئ هنا و قد ياتي بنتائج عكسية (كما سأذكر لاحقا)
سنعود لذلك بعد ان نجري بعض الاستقصاءات الروتينية ولكن في نفس الوقت الضرورية ومنها:
– عمل Full Charting للاسنان للاحتفاظ بها في سجل المريض pt Records (سواء الورقي او الالكتروني) (الصورة A )
-عمل فحص النسج الداعمة الاساسي او مايعرف باسم Basic Periodontal Examination (BPE واعطاء درجة لكل ستة اسنان six sextants في الفم (الصورة B) كما نعلم جميعنا (افترض هنا ان هذا الاستقصاء معروف للجميع وارجو اعلامي في حقل التعليقات اذا كان هناك ن يرغب في شرح مفصل ل BPE بمنشور مستقل ..في حالة عدم الالمام به)
– ايضا كاجراء للوقوف على الحالة اللثوية للمريض هو عمل استقصاء لمشعري النزف Bleeding Scores ومشعر اللويحة Plaque Scores واعطاء نسبة مئوية (بحسب عدد سطوح الاسنان المتأثرة) (الصورة C)
مع ملاحظة انه من الخطأ اجراء اية معالجات تعويضية نهائية Definitive Restorative Treatment قبل التأكد من حالة الانسجة الداعمة للمريض Perio status (بشكل مبدئي عبر المشعرات السابقة الذكر ..او بمزيد من التفاصيل في بعض الحالات عبر Full Pocket Charting ) ومراقبتها monitoring والتاكد من محافظة المريض maintenance على حالة لثوية جيدة بالعناية الفموية OH وذلك عبر مقارنة هذه المشعرات خلال فترات معينة قبل البدء بالمعالجة الترميمة النهائية (استغرب جداً نشر حالات سريرية على الملأ وقد تم وضع تعويضات نهائية definitive restorations واللثة حولها ملتهبة ومحتقنة وحالة الانسجة الداعمة perio status يرثى لها!)
– المريض كما قلنا يعاني من ضياع المادة السنية TSL ..اذا من البديهي ان نراقب خلال فترة معينة تطور هذه الحالة (قبل انهاء المعالجة) ولذلك نريد ان يكون لدينا دليل benchmark شاهد لمراقبة ذلك …ابسط وسيلة اذا هي ان نأخذ طبعات imps للمريض في هذه الجلسة ونحصل على امثلة دراسة study models وعمل دليل سيليكوني silicon index الذي سنتستخدمه فيما بعد لمراقبة اي ضياع اضافي في المادة السنية عبر وضعه على الاسنان وتحري اي نقص (الصورة D كمثال لمريض اخر) ..
اذا يتوجب الا تضيع هذه الفرصة في هذه الجلسة
– اضافة الى الصور السريرية والتي اخذناها في الجلسة الاولى (راجع المنشور الاول)
– الصور الشعاعية Radiographs: على الرغم من انها ليست حتمية هنا الا ان وجود التتويج crowning كاحدى خيارات المعالجة (كما سنرى لاحقا) يستوجب اجراء بعض الصور الذروية PAs والاحتفاظ بها في ملف المريض (الصورة E )
– اجراء هام هنا يتوجب عمله في كل حالة نتوقع فيها سحل اسنان كيميائي Erosion هو ان نتحرى امكانية وجود عناصر ساحلة erosive agents في غذاء المريض Diet من احماض acids او مشروبات غازية carbonated/ Fizzy drinks …الخ لذلك يجب ان نعمل Diet diary والتي تتضمن عادة ثلاثة تفصيل وجبات المريض لمدة ثلاثة ايام (متضمنة يوم عطلة نهاية الاسبوع weekend)
– اما بالنسبة لنفي او اثبات ان المريض يكز على اسنانه bruxist وان السحل tooth wear هو attrition فيتطلب منا سؤال المريض عن بعض الامور وتحري بعض علامات “الصرير الفعال” “active bruxism” في الفم والتي سافرد لها منشورا مستقلا (تجنبا للاطالة هنا)
سنرى في الحلقة القادمة كيف سنستعمل كل هذه المعطيات في الحلقات الثلاثة لوضع التشخيص النهائي Diagnosis ووضع خيارات المعالجة tx options وتنفيذ الخطة النهائية tx plan
اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك

 
التدبير “المتكامل” للمريض : Restorative Dentistry : A Comprehensive Approach
كما وعدتكم هذا المنشور ساخصصه لشرح فحص النسج الداعمة الاساسي او مايعرف باسم Basic Periodontal Examination (BPE بناءا على طلب بعض الزملاء
بشكل مختصر هذا المشعر هو وسيلة مسح screening tool يمكننا من الوقوف على تقييم سريع للحالة اللثوية للمريض rapid identification of periodontal disease والتمييز بين حالة لثوية بسيطة من تلك المعقدة قبل البدء بالمعالجة الترميمية المتكاملة (موضوع هذه السلسلة) (مع العلم ان مراقبة تطور الحالة اللثوية للمريض تتطلب اجراءات اكثر دقة مثل فحص عمق الجيوب probing depth)
لعمل BPE يتم تقسيم الفكين الى سداسيات six sextants كما هو موضح بالصورة ويتم اعطاء درجة score بحيث تسجل اسوء درجة في كل منطقة سداسية
يتم تحديد الدرجة باستخدام مسبر لثوي خاص BPE probe هذا المسبر مصمم على شكل تدريجات مختلفة محددة بمنطقة شريط ملون band بحيث تبلغ المسافة بين راس المسبر الكروية واول حد من الشريط الملون 3.5 mm و المسافة بين راس المسبر الكروية والحد الاعلى من الشريط الملون 5.5 mm (انظر الصورة المرفقة للتوضيح)
يتم اعطاء ال score كما يلي:
– الدرجة 0 يكون فيها الشريط الملون مرئي بشكل كامل blank band visible (غير مختفي ضمن الجيب اللثوي) وليس هناك اية مناطق شئذة roughness كحواف حشوات overhangs او قلح calculus وليس هناك نزف مع السبر no bleeding on probing
– الدرجة 1 يكون فيها الشريط الملون مرئي بشكل كامل وليس هناك اية مناطق شئذة كحواف حشوات او قلح ولكن هناك نزف مع السبرbleeding on probing
– الدرجة 2 يكون فيها الشريط الملون مرئي بشكل كامل مع وجود مناطق شئزة كحواف حشوات او قلح وامكانية نزف مع السبر
– الدرجة 3 يكون فيها الشريط الملون مختفي جزئيا black band partially obscured مع وجود مناطق شئذة كحواف حشوات او قلح وامكانية نزف مع السبر
– الدرجة 4 يكون فيها الشريط الملون مختفي بشكل كامل black band complately obscured مع وجود مناطق شئذة كحواف حشوات او قلح وامكانية نزف مع السب
– الدرجة * تكون فيها اصابة بمفترق الجذور او خسارة في الارتباط loss of attachment بمعدل 7مم او اكثر (مع العلم ان خسارة الارتباط تحسب باضافة معدل الانحسار ginigival recession مضاف اليه عمق السبر probing depth )
يهمنا ان نعرف ال لمرضانا قبل البدء بالمعالجة الترميمية وذلك لان تدبير المريض يمكن ان يختلف حسب ذلك فمثلا :
– الدرجة 0 لاتتطلب معالجة لثوية قبل البدء
– الدرجة 1 تتطلب فقط توصيات العناية الفموية للمريض OHI
– الدرجة 2 تتطلب توصيات العناية الفموية للمريض OHI وازالة العوامل المخرشة من حشوات سيئة وقلح …الخ
– الدرجة 3 تتطلب توصيات العناية الفموية وتسوية وتنضير الجذر root surface debridement
– الدرجة 4 تتطلب توصيات العناية الفموية وتسوية وتنضير الجذر وقد تتطلب تحويل المريض لاختصاصي امراض الانسجة الداعمة قبل البدء
– الدرجة * تعامل كما في 4
اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك