الحساسية بعد ترميمات الكومبوزت الخلفية Posterior Composite Restorations Post-Operative Sensitivity اسباب محتملة وكيفية التعامل معها

الكاتب : Dr.Zeyad.AlAani

On أكتوبر 27, 2018

مشكلة شائعة وتشكل ازعاجاً لكل من المريض والطبيب على حد سواء …وكما لاحظنا من تعليقات بعض الزملاء انها تعتبر المشكلة الاكثر تحدياً مع ترميمات الكومبوزت الخلفية posterior composite restorations لمعظمهم
الحقيقة ان بعض الدراسات اكدت حدوث الحساسية السنية والالم بعد ترميمات الكومبوزت في عدد لا بأس به من العينات المدروسة فعلى سبيل المثال دراسة Briso et al 2007 ل 292 من ترميمات MOD كومبوزت وجدت ان نسبة الحساسية التالية للترميم Post-Operative Sensitivity تصل الى 26% بعد 24 ساعة من وضعها وتتراجع لنسبة 7% بعد تسعين يوماً وان نسبة الحساسية تزداد مع كبر حجم الترميم restoration
لكن ما هي الاسباب المحتملة لحدوث هذه الحسااسية وكيف يمكن تجنبها؟
هناك اسباب عديدة يمكن ان تؤدي الى تلك الحساسية بعد الترميم بالكومبوزت الخلفي سأخصص لكل سبب وكيفية التعامل معه منشور مستقل حتى لا تضيع الفائدة بالاطالة في منشور واحد
السبب المحتمل الاول:
– قوى التقلص التماثري polymerization shrinkage stress المعروفة لنا مع هذه الترميمات والتي من شأنها أن تحدث اجهادأ للحدبات cuspal stress مما تجعل السن مؤلماً على العض (المشكلة الاكثر شيوعاً)
كيف نتجنب هذه المشكلة؟ ..
كما هو معروف بشكل اساسي عندما نتعامل مع “الكومبوزت التقليدي” conventional composite أن نبنيه على شكل طبقات incremental build up بحيث نضع كل طبقة ملامسة لجدار واحد فقط اثناء التطبيق (انظر الرسمة المبسطة المرافقة)
تقل هذه المشكلة مع انواع الكومبوزت الخلفي الحديثة والتي يمكن وضعها على شكل كتلة واحدة “bulk fill” (تصل لسماكة 5 mm) والتي تشير التقارير البحثية حولها انها تتمتع بتقلص تماثري ضئيل نوعا ما low shrinkage stress من هذه الانواع :
Filtek Bulk Fill Restorative (3M ESPE)
Tetric Evo Ceram Bulk Fill (Ivoclar Vivadent)
Beautifil Bulk Fill Restorative (Shofu, Kyoto)
Admira Fusion (Voco)
(وضعت لكم صور هذه الانواع الاربعة في السلايد المرافق)
 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك

 
الاسباب المحتملة الأخرى :
– نوع البوند المستخدم: bonding agent… وجد ان الحساسية السنية بعد المعالجة تتعلق بنوع البوند فتقل تلك الحساسية مع استعمال انظمة self-etch/self adhesive حيث انه مع هذه الانظمة لا تتأثر الاقنية العاجية dentine tubules كثيراً ولا تتوسع تحت تطبيق ال conditioner مقارنة بأنظمة etch and rinse التي لا يمكن معها التحكم بفرط التخريش للعاج over-etch the dentine فتغدو الحساسية معها اكثر بسبب توسع تلك الاقنية وعدم اغلاقها التام fully occluded بالبوند adhesive

– من العوامل الاخرى المتهمة في التسبب بالحساسية في ترميمات الكومبوزت الصنف الثاني class II هي صعوبة وضع طبقة الكومبوزت على الجدار اللثوي في تلك الحفرة (العلبة) gingival increment وصعوبة تصليبها ضوئياً بشكل كامل مما يؤدي الى حدوث تسرب حفافي من خلالها microleakage والحساسية المرافقة لها
ما يزيد الطين بلة مع هذه الحفر هو بقاء بعض من جدران السن الذي سيشكل “دريئة” تعمل مايسمى ب shadowing على الكومبوزت (انظرالصورة المرافقة) مما يعيق تصلبه التام في هذه المنطقة , لذلك ينصح بتطبيق ضوء التصلب من زوايا مختلفة repeat the curing from different angles كما ينصح بزيادة زمن التصلب معها
بعض المؤلفين يقترح مع استعمال الكومبوزت التقليدي وضع طبقة من flowable composite بسماكة 1مم على الجدار اللثوي gingival حيث وجد في بعض الابحاث انها كفيلة بانقاص الحساسية في تلك الحالات
بشكل مشابه فان فعالية التصليب الضوئي light curing وشدته تلعب دوراً هاماً في ضمان التصليب الكامل للترميم النهائي restoration وبالتالي انقاص الحساسية (راجع المنشورات الخاصة بأجهزة التصليب الضوئي وفحص فعاليتها)
 
 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك
الاسباب المحتملة “المنسية”
ناقشنا في المنشورين السابقين معظم العوامل المتهمة في احداث الحساسية والالم بعد الترميم بالكومبوزت الخلفي ونصل الان الى المنشور الاخير ضمن هذه السلسة لنناقش باختصار احد العوامل “المنسية” والتي لا يفكر فيها معظم الممارسين الا وهي “توضع نقاط التماس الاطباقية” location of occlusal contacts …
نعم الكل يفحص الاطباق examine occlusion بعد الترميم restorative work ليتأكد من كون نقطة التماس الاطباقية occlusal contact عليه “عالية” high ام لا ..لكن المشكلة لسيت دوما في كون نقطة التماس الاطباقية هذه عالية حتى تسبب الم او انزعاجا للمريض بعد الترميم بل احياناً “مكان” توضع هذه النقطة الذي يلعب دوراً كبيراً في هذا المجال في معظم الحالات
ما اقصده هنا انه وكما نعرف منذ “السنة الاولى” في طب الاسنان عندما درسنا شكل الاسنان tooth morphology واطباقها occlusion ان الاسنان مصممة بشكل مثالي على شكلين من الاطباق اما على شكل الحدبة cusp تطبق على منطقة مسطحة flat surface والمتمثلة بوهدة pit او ارتفاع حفافي marginal ridge بنقطة واحدة (الصورة العلوية) او النموذج الثاني المتمثل بالاطياق الثلاثي النقاط Tripodization والذي تطبق فيه الحدبة على تلك المناطق بنقاط ثلاثة (حتى لو تضمنت سطح مائل لكن الاطباق هنا مستقر لوجود النقاط الثلاثة هذه)

المشكلة هنا عندما تأتي وتضع ترميم كومبوزت على سن خلفي وقد اتت نفطة تماس “واحدة” على سطح مائل كمنحدر الحدبة inclines of cusps الامر الذي سيؤدي الى حدوث قوى جانبية lateral forces على هذا السن الخلفي (الغير مصمم لتحمل هذه القوى اساسا) مما قد يؤدي الى حدوث ضغط وشد lateral pressure and tension في منطقة الرباط السني periodontal ligament الامر الذي سيجعل المريض يشعر بالم عند العض على هذا الترميم لفترة معتبرة
الحالة في الصورة لمريضة تم استبدال ترميم املغم باخر من الكومبوزت الذي سبب لها الم مستمر على العض …زال بسرعة بعد تعديل نقطة تماس اطباقية واحدة على المنحدر incline..كان رد فعل المريضة …كلمة واحدة “magic”!
الفائدة السريرة هنا ..عندما ياتي اليك المريض بشكوى كهذه لا تستعجل بقرارك في استبدال الترميم او عمل معالجة لبية RCT للسن …جرب ان تضع تلك الورقة “الرقيقة” (ورقة العض articulating paper ومن ثم لمسة “لطيفة” من سنبلة bur “ناعمة” لنقطة التماس تلك التي على المنحدر cusp incline التي قد تكون كفيلة بحل المشكلة
اشكر متابعتكم …سأغيب عن المجموعة لبضعة ايام وذلك لسفري للخليج لاعطاء كورس في occlusion وساعود اليكم الاسبوع القادم مع سلسلة جديدة لموضوع جديد ….
كفاية كومبوزت …ودمتم
 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك