الصاق المرممات الخزفية الكاملة cementation of glass ceramics

الكاتب : Dr.Zeyad.AlAani

On أكتوبر 30, 2018

سلسلة
#dos_and_donts


المنشور الاول حول الصاق المرممات الخزفية الكاملة cementation of glass ceramics
Do’s:
– عند معاملة السطح الداخلي للمرممة الخزفية الزجاجية glass ceramics القابل للتخريش etchable بحمض Hydrofluoric Acid (مثل انظمة IPS Empress و IPS emax وTraditional feldspathic porcelain) يجب التقيد بزمن التخريش حسب توصيات المعمل المنتج حيث يختلف زمن التخريش وتركيز الحمض المستخدم حسب محتوى هذا الخزف من leucite
Don’ts :
– يجب عدم زيادة مدة التخريش وتركيز الحمض عن المطلوب والا سيحدث مايسمى “فرط التخريش” “Over-etching” ومن مظاهره حدوث المظهر “الطبشوري” على المرممة whitish appearance
– لاتقوم بمتابعة اجراءات الصاق المرممة في مثل هذه الحالة
Do’s:
– عند حدوث هذا المظهر قم بغمس المرممة بحمام ultrasonic path من الماء المقطر distilled water أو غمسها بالكحول بتركيز 95% لمدة 4-5 دقائق قبل متابعة اجراءات مراحل الالصاق
 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك


 
سلسلة
#dos_and_donts
المنشور الثاني حول الصاق المرممات مرممات الزركون cementation of zirconia
في حال استعمال السمنتات التقليدية : traditional cements
Dont’s:
– لا تستعمل اسمنت فوسفات الزنك الشائع traditional zinc phosphate cement مع تيجان الزركون لان الابحاث اثبتت ضعف الاداء السريري لهذا السمنت مع هذه المرممات اجمالا
Do’s
-استعمل resin-modified glass ionomer cement معها (اختصارا RMGIC )
– من الانواع المنصوح بها موجودة في الصورة المرافقة
– في حالات فقدان الشكل المقاوم للسن lacks adequate resistance form , بسبب قصر الدعامة مثلا (tapered or short preparations , استعمل معها الاسمنتات الراتنجية resin cement
في حال كون الحواف تحت لثوية:Finish lines placed beyond the cemento-enamel junction
– لا تستعمل الاسمنتات الراتنجية resin cements وذلك بسبب حساسيتها للرطوبة مما يضعف قوة الصاقها بشكل ملحوظ significant loss of adhesion
Do’s:
-استعمل السمنتات التقليدية مثل RMGIC
ملاحظة: مع الخزف الرجاجي glass ceramics
Don’ts:
– غير المنصوح به استعمال السمنتات التقليدية مثل RMGIC مع الخزف الرجاجي glass ceramics بسبب قابلية هذه السمنتات للتمدد expansion وامكانية احداث تصدع في هذه النوع من المرممات
Do’s:
-استعمل معها السمنتات الراتنجية resin cements

 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك


 
فوائد في الصاق التيجان الخزفية الكاملة الامامية bonding all ceramic anterior crowns
عند الصاق تاجين اماميين معاّ ينصح بعدم عمل ذلك في نفس الوقت اي يفضل الصاق كل واحد على حدة bond each crown individually مما يؤمن:
– ازالة اسهل للسمنت الزائد في المنطقة الملاصقة facilitate removal of excess cement in proximal areas (الامر الصعب انجازه خصوصا حين استعمال الاسمنتات الراتنجية resin cement في الالصاق)
– سهولة تحري مناطق الاعاقة interference حين الصاق هذه التيجان
الامر السهل الذي يمكن انجازه هو وضع بعض المطاط الرخو low viscosity impression material في احد هذه التيجان ووضعه في مكانه ومن ثم الصاق التاج الاخر بالسمنت اللاصق وازالة الزوائد ومن ثم العودة لالصاق التاج الاول (يبقى التحضير prep هنا نظيفا دون تلوثه بزوائد اسمنت التاج الاول)

 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك


 
هل قابلت هذه النوعية من المرضى؟ …تحلى بالصبر ولا تتورط بالمزيد من المعالجات السنية
“Phantom Bite Syndrome”
“متلازمة العضة الوهمية”
هل قابلت في حياتك المهنية ذلك المريض/ة الذي “يدوام” ويتنقل من عيادة الى عيادة ومن طبيب اسنان الى اخر والذي يمضي عدة اشهر في كل عيادة بشكوى محددة :”عضة اسناني خطأ” “my bite is wrong” ؟
بالتاكيد هذه الشكوى لدى الكثير من المرضى قد تكون “حقيقية” نتيجة معالجات ترميمية restorative وتعويضية prosthetic مختلفة كما نعلم لم يراعي فيها الطبيب اصول الاطباق Occlusion ولا بد من معرفة سبب تغير العضة والتعامل معها وحل هذه المشكلة لذلك المريض….
لكن المشكلة أن هناك نسبة معينة من المرضى تكون هذه الشكوى “وهمية” ليس لها علاقة بالفكين اطلاقاً بل تتعلق بمنطقة تقع الى الشمال North قليلاً من فكي المريض ..دماغه!
قد يبدو هذا المصطلح “متلازمة العضة الوهمية” “Phantom Bite Syndrome” جديداً بالنسبة لبعض اطباء الاسنان لكنه في الحقيقة مصطلح قديم كتب عنه العديد من المؤلفين و اول ماكتب عنه Marbach قبل اكثر من 40 سنة وصفها بحالة نفسية وحيدة العرض mono-symptomatic hypochondriacal Psychosis يركز فيها المريض على شكوى وحيدة قد يصفها بعدة اشكال “عضتي غلط” “اطباقي غلط” ..الخ (سواء مع اسنان طبيعية او تعويضات) …وأن هذه المشكلة تسبب لهم “عناء” وتؤثر على حياتهم
المشكلة الاكبر هي عدم “الاكتشاف المبكر” لهؤلاء المرضى ليتورط الطبيب بمعالجات متعددة مختلفة في محاولة لتصحيح هذه العضة دون جدوى فينتقل المريض من طبيب الى طبيب ليدخل الجميع في نفق طريقه مسدود في النهاية وليشكل بعض هؤلاء المرضى كابوساً حقيقياً للطبيب يجعلنا نندب حظنا عند رؤيته في غرفة الانتظار و قد أتى دون موعد!
ماهي صفات هؤلاء المرضى؟
-معظم هؤلاء المرضى يتمتعون بثقافة طبية وسنية ًمرموقة” مستمد معظمها من “بروفسور غوغل” ومواقع الانترنت
– يأتون الى الطبيب وهم يتحدثون كثيراً عن مشكلتهم ولا يتقنون الاستماع للطبيب مع استعمال “مصطلحات طبية” مأخوذة من الانترنت او الكتب مثل “اعاقة اطباقية” “تداخل اطباقي” …الخ
– معظمهم يمضي وقتاً في المنزل يكتب عن مشكلته ليس هذا فقط بل “يرسم” الحالة بشكل متقن (رسومات جميلة وملونة في معظم الاحيان” و يحضر معه قائمة بالمشاكل التي يشعر بها حين يعض على اسنانه ويحرك فكه والتي في النهاية تعرب عن حالة واحدة “عضة خطأ”
– يصبح “زبوناً مداوماً” في غرفة الانتطار لديك وياتي بدون مواعيد خصوصاً عند ادعائه “باكتشاف السبب”
-عندما يمل منك وتمل منه يتنقل هذا المريض بين الاطباء ويطلب تحويله الى مختص بالتعويضات او الاطباق بعد ان يكون الطبيب قد عمل عدة معالجات من تركيبات وسحل اسنان وووو…دون جدوى!
– يذهب هذا المريض الى الاختصاصي ليقدم له الاخير (احياناً ايضاً دون داية بطبيعة المريض) معالجات مختلفة فيتظاهر المريض بأن هذا الطبيب قد عمل شيئ مختلف ويبدأ بمدحه وابداء السرور بعمله لكن “يافرحة ماتمت” يعود بعد عدة أيام بنفس الشكوى وان “العضة الخطأ” قد عادت مرة أخرى!
ماذا نفعل اذأً مع مثل هؤلاء المرضى؟
طبعاً الاساس قبل اجراء اية معالجة تعويضية او ترميمية لأي مريض أن يقوم الطبيب بفحص اطباق المريض occlusal examination وتسجيله (الاطباق الساكن static والحركي dynamic ) وتوثيق طبيعته (قيادة ,نابية canine guidance…وظيفة مجموعة group function ..الخ) …هذا الامر يجعل جميع المرضى على قناعة ان الطبيب يعرف ماذا يفعل ويمكن ان يستعمل هذا الطبيب بعد ذلك هذا التوثيق ليثبت للمريض ان اطباقه قبل الترميم هو نفسه بعده
عند الشك بوجود مرضى من هذا النوع يتوجب الاقلال مايمكن من المعالجات غير الضرورية وعدم الاجتهاد بسحل الاسنان …الخ لان هذا حتماً سوف يزيد الطين بلة!
عند التأكد من ان المريض من هذا النوع يجب ان نتذكر ان هذه المشكلة “نفسية” psychiatric illness وان “علاجها” بالكامل خارج عن امكانياتنا كأطباء اسنان
الخلاصة : احذر التورط مه هذا المريض وحاول تشخيصه مبكراً ولا تخلط بينه وبين المريض الذي يعاني من مشكلة “حقيقية”

 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك


 
بعض المستجدات .في التعويضات الثابتة
Fixed Pros…What’s new?
كما تحول العالم الى Cordless و Wireless …هل ستتحول طبعاتنا التقليدية الى Cordless ؟
طبعة السليكون المبعدة للثة دون الحاجة الى تقنيات التبعيد NoCord VPS
هذا النوع من طبعات المطاط addition-reaction silicone-based elastomeric materials ذاتية التبعيد self-retracting impressioning system تم طرحه في الاسواق السنة الماضية من قبل شركة Centrix كتقنية تسمح بأخذ طبعات نهائية definitive imps دقيقة للاسنان المحضرة prepared teeth في التعويضات الثابتة fixed prosthodontics وتقوم بتبعيد اللثة gingival retraction والسيطرة على نزف اللثة controls bleeding والنتحة capillary oozing بنفس الوقت وذلك لاحتواء المادة الطابعة على مادة 15% alum (المعروفة بخصائصها المرقئة hemostatic agent والمقلصة للثة shrinking the gingival tissues ) مما يسمح باتاحة مسافة للمادة الطابعة wash للانسياب الى الميزاب اللثوي sulcus وتسجيل الحواف capture all margins
يحنوي نظام الطبعات هذا على جزئين NoCord Wash (المادة الرخوة) اضافة الى NoCord MegaBody Tray Materials (المادة القاسية) و يستخدم معه طابع جزئي مضاعف من نفس الشركة dual arch trays
تدعي الشركة المنتجة تمتع هذا النظام باستقرار ابعاد ممتاز excellent physical and dimensional properties اضافة الى تبعيد جيد للثة وهناك بعض البوادر التي تشير لنجاح هذا النظام سريرياً طبقاً لتقارير الاطباء المستخدمين له حديثاً
على كل حال قد يتم تبني هذا النظام في المستقبل الذي يختزل مرحلة استعمال وسائل التبعيد المعروفة كالخيوط retraction cords او معجون التبعيد retraction paste بعد اثبات فعاليته بالبحث ..من يدري!

 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك


 
من المواد التي تلقى رواجا حالياً كمادة لعمل تعويضات المؤقتة ذات ديمومة لفترة معتبرة long term temporaries هي مادة LuxaCrown من شركة DMG
تتمتع هذه المادة (والتي هي بالاساس self-curing composite ) بمقاومة انثناء flexural strength عالية اضافة الى مقاومة كسر معتبرة fracture toughness والتي تسمح بوضع العوض المؤقت “بشكل وظيفي” تحت القوى الماضغة mastication لفترة قد تمتد ل 5 سنوات حسب بعض الابحاث الداعمة لها
تجد هذه المادة استطبابات indications خاصة وهامة في الممارسة السنية حيث يمكن استعمالها بشكل مباشر chairside fabrication في الحالات التي يتعذر تزويد المريض بتاج دائم لاعتبارات مختلفة مثل عدم استقرار الحواف اللثوية gingival margins نتيجة عمر المريض او وجود مرض لثوي لا يسمح بوضع تعويض نهائي …او ان المريض يرغب في السفر المفاجئ دون اتاحة الفرصة لوضع تاج نهائي …الخ
الاستطباب المهم لمثل هذه المادة هو عندما يراد اعادة النموذج الاطباقي occlusal scheme في حالات ضياع المادة السنية مثلاً tooth surface loss …تلك الحالات التي يراد فيها اختبار هذا النموذج الاطباقي الجديد على الاسنان الامامية من اطباق ساكن static و حركي dynamic بما فيها ال anterior guidance (كما في صور الحالة المرافقة) لاننا نحتاج هنا الى مادة مؤقتة قوية تشبه الدائمة long-lasting semi-permanent solution وهذا متوفر في مادة LuxacCrown هذه اضافة الى النتائج الجمالية الممتازة نظراً لتوفر المادة بالوان مختلفة shade variations

 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك


حلول سريرية
Tilted abutments
What are the treatment options?
كثيراً ما تصادفنا حالات تكون فيها دعامات الجسور مائلة tilted abutments فيتعذر معها انزال الجسر bridge الناتج في مكانه ونلجأ في بعض الحالات لتعديل محور احدى الدعامات بالتحضير الزائد excessive prep ونضطر لاستئصال اللب elective endodontics لاجراء ذلك
السؤال ماهي خيارت المعالجة المتاحة في هذه الحالات وكيف تحل هذه المشكلة عندما تصادفك؟ ..(لنتفترض ان الحالة هنا جسر خزفي معدني PFM )
كما ذكر العديد من الزملاء فان الحلول عديدة منها المعالجة التقويمية وحينها نكون ضمن مايسمى خطة المعالجة الشاملة المتعددة multidisciplinary treatment planning او بالتيجان المضاعفة Telescopic Crowns لتعديل محور الدعامات abutment axis اولا ومن ثم عمل التعويض الثابت النهائي definitive restoration او بتعديل محور احد الدعامات بالتحضير الزائد excessive prep لجعلها موازية للدعامة الثانية وبالتالي تعديل خط ادخال الجسر path of insertion (وهذا بحد ذاته اجراء “مدمر” destructive نوعا ما للنسج السنية وقد يتطلب معالجة لبية لهذه الدعامة elective endodontics)
الحل الاخر هو عمل ما يعرف باسم الجسر الثابت-المتحرك Fixed-emovable Bridges والذي يوفر لنا عدة ميزات اهمها تكمن في عدم الحاجة لكون الدعامات متوازية حيث يمكن ادخالها بخطي ادخال مختلفين لجزئي الجسر والميزة الثانية ان الوصلة المتحركة (الغير صلبة non-rigid/movable connector ) تزودنا بحركة عامودية نسبية vertical movement على الدعامة الانسية mesial abutment مما يسمح بحركة مستقلة للدعامات independent movement of the abutments مما ينقص من خطر فك اسمنت التثبيت retainer de-cementation. عليها
الصورة تكملة للحالة في المنشور السابق والتي تم حلها باستخدام المبدأ انف الذكر Fixed-movable design

 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك


الفائدة السريرية اليوم هي حول اشكال التحضيرات العنقية finish lines بالنسبة للتيجان الامامية الخزفية الكاملة anterior metal free restorations
كما نعلم يتوجب تبني التحضيرات العنقية ذات الحواف الواضحة definitive finishing line وتجنب الحواف الشئزة sharp edges وخصوصا مع الترميمات المعتمدة على CAD/CAM
الحواف المنصوح بها كما في الشكل المرافق هي اما شبه الكتف الواضح deep chamfer او الكتف ذو الزوايا المدورة rounded shoulder
وضعت لكم الصورة المرافقة لهذين الشكلين من التحضيرات اضافة للسنابل burs التي تمكننا من تحضيرها بشكل جيد (ايضاً اشكال التحضيرات الاخرى المختلفة وسنابلها الخاصة)

 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك


 
الفائدة السريرية اليوم هي حول اشكال ال copings او framework design لتيجان الزركون
يجب توخي الدقة في تصميمها وعدم جعلها بشكل مستدق tapered بل اعطائها شكل وارتفاع heights مناسبين بحيث يكون شكلها مماثل تقريباً لشكل الدعامة abutment قبل التحضير prep (الصورة اليمنى) وليس بشكل مخروطي conical (الصورة اليسرى) ..وهنا تكمن اهمية مراعاة عدم التحضير الجائر excessive prep لهذه الاسنان
السبب ان الشكل المستدق لل copings (حتى مع استعمال اسمنت الصاق قوي) سوف لن يزود الخزف المغطي له لاحقاً بالدعم المطلوب وسيكون الاخير عرضة لقوى الشد الزائدة greater tensile stress التي من شأنها ان تسبب كسره او تصدعه

 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك


 
منشور يلخص بعض الفوائد السريرية حول انتقاء اسمنت الالصاق luting cement لالصاق المرممات الخزفية الكاملة .. cementaion of all-ceramic crowns
سبق وتطرقنا الى موضوع الصاق المرممات الخزفية الكاملة وخطواتها العملية بالتفصيل في هذه الصفحة لكن سأضع لكم هنا ملخصا لبعض الفوائد Tips السريعة في هذا السياق:
– اولا وكما نعلم جميعنا ان الخزف الكامل ليس نوعاً واحداً وبالتالي سيختلف نوع سمنت الالصاق والطريقة المستخدمة في معظم الحالات حسب المادة الخزفبة المصنوعة منها المرممة
-اذا اول خطوة لابد ان اعرف التاج crown او الجسر bridge الذي بين يدي هل هو خزف كامل من مجموعة الخزف الزجاجي Low strength , glass based etchable porcelain (مثال على ذلك انظمة IPS Empress , IPS emax, Fortress .الخ)
ام من مجموعة الخزف عالي القساوة High strength, non-etchable, alumina (Al) or zirconia (Zi) (مثال على ذلك Procera , Lava, In-Ceram, Zircon )
-لنتذكر ان خزف المجموعة الاولى glass based etchable porcelain يتم معه استعمال الاسمنتات الراتنجية resin cement وذلك حتى نحقق معه مستويات مقبولة سريرياً من حيث مقاومة الانكسار والمتانة strength levels
اما خزف المحموعة الثانيةHigh strength, non-etchable, alumina (Al) or zirconia (Zi) فيمكن معه استعمال الاسمنتات التقليدية conventional cements او الراتنجية resin cements حسب الحالة السريرية
– جميعنا يعلم ان اسمنت فوسفات الزنك هو من افضل الاسمنتات التقليدية traditional zinc phosphate cement, والتي سجلت نجاحا ممتازا تحت المرممات الخزفية المعدنية PFM الا انه في الواقع غير منصوح بها سريريا تحت تيجان الزركون وذلك لضعف ادائها السريري بسبب التسرب الحفافي الحاصل مع هذا النوع من السمنتات تحت هذه التيجان (تم اثبات ذلك بالتجربة السريرية ومنها دراسة Go XH, Kern M. Marginal discrepancies and leakage of all-ceramic crowns: influence of luting agents and aging conditions. Int J Prosthodont 2003; 16: 109-116. )
– اسمنتات الغلاس اينومير المقوى RMGIC هي المنصوح بها مع تيجان الزركون كاسمنتات تقليدية لكن لا ينصح بها مع تيجان الخزف الزجاجي glass ceramics (المجموعة الاولى ) لان هذه الاسمنتات يحصل معها تمدد بعد التصلب postset expansion مما قد يسبب تصدع هذه المرممات الخزفية ذات البنية الزجاجية الغير مقاومة نسبيا

– عندما يفتقد السن المحضر abutment للشكل المقاوم adequate resistance (دعامات قصيرة او مستدقة tapered نسبيا ) قم باستعمال الاسمنتات الراتنجية resin cement
– عندما تكون الحواف تحت اللثة اي بعد الملتقى المينائي الملاطي beyond the cemento-enamel junction لا يستطب استعمال الاسمنتات الراتنجية وذلك لتأثرها الشديد بالرطوبة highly technique sensitive
 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك


 
الفوائد السريرية اليوم هي حول اصول تعديل تيجان الزركون وسحلها وانهائها وتلميعها Zirconia adjustments, finish and polish
كما نعلم ان تعديل adjustment سطوح تيجان الزركون ليس بالامر السهل نظراً لما تتمتع به هذه التيجان من قساوة ونظراً لما يخلفه ذلك الاجراء من سطوح خشنة rough وغير منتظمة irregular الامر الذي اذا لم يتم التعامل معه بحرص قد يؤدي الى انزعاج المريض اضافة الى احتمال تحريض الحركات اللاوظيفية provoking parafunction
اذا السؤال ماهي السنابل burs المنصوح بها لتعديل نقاط التماس الاطباقية occlusal contacts او في المنطقة الملاصقة proximal contacts وكيف ننعم finish و نلمع polish هذه السطوح بعد سحلها grinding
هناك في الاسواق انظمة خاصة (من شركات عديدة) لهذا الغرض تتضمن سنابل burs او اقراص discs او اقماع مطاطية cups او رؤؤس مطاطية points , فراشي brushes ومعاجين pastes وغيرها …وحتى نحصل على سطح للزركون املس ومقبول جمالياً بعد التعديل يتوجب على الممارس اتقان مراحل عملية الانهاء والتلميع بعد سحل الزركون (والذي بمكن ان نضطر اليه احيانا بعد تثبيت التاج في فم المريض)
من هذه الانظمة نظام BruxZir Adjustment & Polishing Kit (الصورة G ) والتي تحوي سنابل ماسية ذات حبيبات ناعمة fine-grit diamond (وهي المنصوح بها حينما يراد سحل الزركون او ثقبه من اجل المعالجة اللبية وذلك كون هذه السنابل لا تحدث تصدعاً cracks ولا تشظياً في الزركون كما ذكرت في منشور سابق)
واليكم بعض الفوائد السريرية المنصوح بها في هذا المجال (مرفقة ببعض الصور المأخوذة من موقع الشركة المنتجة)
1- السنبلة ذات شكل الاجاصة او كرة القدم football-shaped bur ذات الحبيبات الماسية الناعمة (الصورة a ) هي المنصوح بها لتعديل السطوح الاطباقية للاسنان الخلفية occlusal surfaces of posterior teeth والسطوح اللسانية للاسنان الامامية lingual surfaces of anterior teeth
2- السنبلة المستدقة tapered bur ذات الحبيبات الماسية الناعمة (الصورة b ) هي المنصوح بها لتعديل مناطق التماس proximal contacts
3- السنبلة المدورة round bur ذات الحبيبات الماسية الناعمة (الصورة c ) ينصح بها لتعديل حدبة cusp او وهدة fossa او لعمل مدخل للمعالجة اللبية endo access من خلال التاج
الان لتنعيم التاج وانهائه finish وتلميعه polish ينصح بالتالي:
– التدرج في استعمال الرؤوس حسب تعليمات الشركة المنتجة دون القفز بين المراحل (دليل نهاية كل مرحلة هو الحصول على سطح متجانس من حيث الشكل uniform appearance )
وبالنسبة لمجموعة BruxZir Adjustment & Polishing Kit فتنصح بالتدرج على الشكل التالي:
1- ابدأ مرحلة pre-polishing بالرأس القمعي القاسي brown cup ذو اللون البني (الصورة d ) بضغط خفيف دون استعمال الماء وذلك لازالة الخدوش الدقيقة الحادثة بعد السحل بالسنابل السابقة
2- تابع مرحلة pre-polishing باستعمال القمع ذو اللون الاخضر green cup (الصورة e ) حتى تحصل على سطح اكثر لمعاناً في منطقة السحل السابق
3- الان استعمل القمع ذو اللون الابيض white cup (الصورة f ) بضغط خفيف الى متوسط حتى تحصل على منظر رطب واكثر بريقاً في منطقة السحل
4- ينصح دوماً كمرحلة اخيرة باستخدام معجون التلميع الخاص polishing paste حيث وجد ان هذه العملية تحسن من ديمومة longevity الانهاء وجمالية الزركون.
يتم تطبيق هذا المعجون بواسطة رؤوس فراشي خاصة او اقماع طرية soft rubber cups
هناك في الاسواق انواع عديدة لهذه المعاجين الخاصة منها OptraFine من شركة Ivoclar Vivadent (الصورة H)

ملاحظات:
– اذا اصبح سطح الزركون بعد التلميع بالمعجون الخاص “لؤلؤي المظهر” pearl-like (اي انه يعطي الوانا مختلفة حين النظر اليه من زاوية معينة تحت الضوء لتختفي حين النظر اليها من زاوية اخرى) (تسمى يالانجليزية iridescent ) فيتوجب حينها العودة مرة اخرى للتنعيم باقماع المطاط القاسية واعادة التلميع بالمعجون مرة اخرى حتى تختفي هذه العلامة
– لا ينصح بعمل glazing للزركون (كما هو معروف بالنسبة لانواع الخزف الاخرى) وذلك لانه وجد ان هذه العملية قد تؤدي لسحل الاسنان المقابلة opposing teeth

 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك


 
مراجعة لبعض المفاهيم
#Bite_Reg_Revisited
سأشارككم بسلسلة قصيرة حول اخذ “العضة” Bite Registration في التيجان والجسور Fixed prosthodontics وحول افضل الطرق المنصوح بها في هذا السياق تجنباً لحدوث اخطاء اطباقية occlusal errors تؤدي الى تمفصل غير صحيح للامثلة wrong articulation على المطبق articulator الامر الذي سيؤدي الى ترميم restoration خاطئ من الناحية الاطباقية في النهاية
ماهي الطريقة التي تتبعها لاخذ العضة في اعمال التيجان والجسور؟ A,B,C, D ؟
متابعة للسؤال في المنشور السابق حول اخذ “العضة” Bite Registration في التيجان والجسور Fixed prosthodontics وحول افضل الطرق المنصوح بها في هذا السياق تجنباً لحدوث اخطاء اطباقية occlusal errors تؤدي الى تمفصل غير صحيح للامثلة wrong articulation على المطبق articulator الامر الذي سيؤدي الى ترميم restoration خاطئ من الناحية الاطباقية في النهاية
منشور رقم (2): لا حظنا ان اغلب الزملاء يستعملون “شمع الصف” الاحمر Modelling wax بجعل المريض يعض عليه بطريقة ‘squash bites’ الا ان هذه الطريقة غير مفضلة لأن هذه العضة غالباً ماتتشوه نتيجة الاطباق الزائد عليها او عند نقلها في طريقها الى المخبر (الصورة A) أو بعد ذلك وخصوصاً في الجو الحار مما يعطينا علاقة خاطئة بين الفكين على الامثلة وبالتالي تاج crown أو جسر bridge باطباق خاطئ وهو مانشاهده كثيراً في ممارستنا اليومية! …او انه كثيراً ما تنتهي هذه العضة في سلة المهملات في المخبر!
اذاً ماهي افضل طريقة لأخذ العضة ضمن اعمال التيجان والجسور؟
الاجابة افضل “عضة” هي ” عدم أخذ عضة” “The best occlusal reg is no reg”
السبب أننا في عملية تسجيلنا للعضة في الفم وبالتالي نقلها الى الأمثلة articulated casts على المطبق articulator في المخبر لانحصل دوماً على نفس التسجيل بدقة وخصوصاً اذا سجلنا كامل التفاصيل لسطوح الأسنان بدقة على العضة السيليكونية أو الشمعية detailed silicone occlusal record !
بمعنى أننا نسجل تفاصيل دقيقة على العضة من ذرى الحدبات tips of cusps والميازيب fissures ..الخ لكن الأمثلة الجبسية لاتحوي كل هذه التفاصيل غالباً!مما يؤدي في النهاية الى حصولنا على اطباق occlusion على الامثلة مغاير لما هو عليه في الفم وندخل في دوامة الأطباق الخاطىء للتعويض!
ثانياُ: مايزيد الأمر سوءاً هو ان نأخذ هذه العضة بشكل كامل على القوس السنية full arch ممايزيد احتمال انسباب flow المادة على النسج الرخوة soft tissues في الفم حيث تنضغط الأخيرة مع العض على المادة ولكن الجبس لاينضغط على الأمثلة بالطبع فيؤدي ايضاً الى عضة خاطئة!
اذاً الافضل هنا في حالة “العضة الواضحة” (اي التي يكون هناك فيها نقاط اطباق كافية في الاطباق المركزي sufficient tooth contacts in the intercuspal position ) فانه وفي حال وجود الامثلة الجبسية models لدينا أن نقوم فقط بتثبيتها (حتى تكون واضحة للمخبري) بوساطة عيدان بلاستيكية مثلاُ وبضع نقاط من الشمع (الصورة B) وهذا اجراء كاف تماما
اما اذا اضطررنا لا خذ عضة “لعدم وجود نقاط اطباق كافية) فانه وكما ذكرت في منشور سابق يفضل استعمال مادة الطبع المطاطية Polyvinyl siloxane (PVS) بقوامها medium bodied (وليس الرخو light bodied المستخدم لتسجيل الدعامات abutments في الطبعة النهائية definitive imps للتيجان والجسور) لأننا نريد مادة تتمع بقوام يمكن التعامل معه بسهولة لتسجيل العضة ..طبعاً نستخدم مع هذه المواد الموزع cartridge dispenser والرأس nozzle الخاص بها ويفضل استعمال اقل كمية ممكنة من مادة العضة وحاول ان تكون العضة محدودة بمنطقة التحضير restricted to the area of the preps ومشذبة بعناية carefully trimmed (كما في الصورة C, D)
في حال الرغبة في استعمال الشمع wax فهناك اصول لاستعماله للحصول على عضة دقيقة وغير مشوهة وينصح بالتالي:
– لا تستعمل شمع الصف العادي Modelling wax بل استعمل بعض انواع الشمع المقوى مثل Moyco Beauty Wax مثلاً
– استعمل طبقتين من الشمع double thickness على بشكل صفيحة شمعية على القوس السنية cross the arch ولا تستعمله بشكل نعل الفرس horseshoe shape وذلك منعا لتشوهه
– قم بضغط الصفيحة الشمعية على الاسنان بعد تليينها بواسطة اليد ولا تطلب من المريض العض عليها في هذه المرحلة
– قم بنزع الصفيحة الشمعية الان والتي اصبحت انطباعات الاسنان الضحلة shallow imprint واضحة عليها (الصورة E)
– الان قص اطراف الصفيحة الشمعية من الجوانب وابقي على المنطقة الامامية منها لتصبح على شكل حامل handle لها …الغاية من هذه العملية ان قص الحواف سوف يمكننا من رؤية اطباق الاسنان على بعضها (visual confirmation ) والتحقق من ان العضة صحيحة اثنائ اخذها عبر النظر من الجانبين (الصورة F)
– الان يعاد تليين الصفيحة وادخالها في مكانها والطلب من المريض العض بلطف عليها ويتم التحقق من العضة كما ذكرنا في المرحلة السابقة
– اذا لم تكن انطباعات الاسنان واضحة في هذه المرحلة فلا تقوم باعادة تليين الشمع والطلب من المريض العض بقوة بل يمكن وضع القليل من مادة TempBond المعروفة (اللاصق المستخدم مع التيجان المؤقتة provisional crowns) والتي من شأنها ان تعطينا تفاصيل مقبولة وملائمة enhance details تماما لتمفصل الامثلة مع بعضها (الصورة G)

 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك


ما هي نسبة النجاح السريري Clinical outcomes للجسور الخلفية الخزفية الكاملة المثبتة بالحشوات المصبوبة الخزفية Inlay-retained fixed bridges ؟
 
….بداية اود ان اشكر الزملاء والزميلات على المشاركة بالاراء التي اتت متابينة تماما بين من يحبذ استعمالها وبين من يرفض مبدأها رفضاً تاماً (احد الزملاء طلقها بالثلاثة)!
لذلك سأشارككم برأي الابحاث والدراسات حولها وحول مستقبلها
بداية تم اقتراح هذا الشكل من الجسور bridges تحقيقاً للمبدأ المعروف حالياً والتي تنحو نحوه اغلب التوصيات في الممارسة السنية الحديثة الا وهو “طب الاسنان المحافظ الاقل تخريباً للنسج السنية” Minimally Invasive Dentistry وهنا فيما يتعلق بتعويض فقد الاسنان الخلفية
اجريت العديد من الدراسات المتابعة للحالات المعالجة بالجسور الخلفية الخزفية الكاملة المثبتة بالحشوات المصبوبة الخزفية Inlay-retained fixed وسجلت نسبة فشل بمعدل 12-18 % خلال الثلاثة سنوات الاولى من وضعها (حسب دراسة Wolfart et al 2005 و Edeholf et al 2001) …على الرغم من وجود حالات خدمت لاكثر من 8 سنوات (بحسب Francois and Kappert 2009)
اوضحت بعض الدراسات ان متابعة هذه الجسور قد اوضح نسبة فشل ازدادت الى 46% بعد 5-8 سنوات
بالطبع الجسور المصنوعة من الخزف الزجاجي مثل (e .max press) فشلت بسبب انكسارها عند الوصلات connectors اضافة الى زوال الثبات loss of retention وانفصالها في المنطقة الملاصقة ل inlay (فشل ثبات ايضاُ ) (الصورة اليسرى)
لذلك جرى التفكير في التغلب على هاتين المشكلتين (زيادة مقاومة الانكسار) وتحسين الثبات فتم تقديم خزف e.max ZirCAD (كنت قد خصصت له منشور خاص من قبل) وتم اقتراح اضافة “اجنحة” للمثبتة retainer wins على الجزء الدهليزي buccal واللساني lingual للدعامات abutments (انظر الصورة اليمنى)
هذا الاقتراح بدأ يظهر بعض النتائج “الواعدة” promising لكن البت في ديمومتها بشكل قاطع لازال قيد البحث حتى الان
الخلاصة : لا يمكن ان نحكم ب”تنسيق” هذا النوع من الجسور والغائه بشكل نهائي من الممارسة السنية فالبرغم ن ان البعض يرى فيها “تصميماً فاشلاً” بشكل كامل الا ان البعض الاخر يرى انها ذات “فشل محمود العواقب” دون حدوث نتائج “كارثية” catastrophic failure حيث انه يمكن ان تخدم المريض لفترة معينة وان فشلت فلن يكون هناك ضرر كبير على المريض (في معظم الحالات) لانه يمكن تحويلها الى جسور تقليدية conventional bridges عند فشلها ..
على كل حال قد تعيد التصميمات الجديدة المقترحة في الاعلى النظر في الحكم عليها ..من يدري
الصور من كتاب Francois and Kappert 2009

 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك