المخدر الموضعي في طب الاسنان Local anaesthetics

الكاتب : Dr.Zeyad.AlAani

On أكتوبر 31, 2018

بداية اشكر جميع الزملاء على المشاركات القيمة في المنشور السابق الذي تناول سؤالا حول الجرعة الامنة safe dose للمخدر الموضعي Local Anaesthetic المستخدم في ممارسة طب الاسنان حيث اتت بعض الاجابات بشكل مفصل ورائع
بداية اود ان اشير الى انني اتفق الى حد ما مع بعض التعليقات التي اتت بصدد عدم الحاجة الى اعطاء المريض اكثر من امبولتين cartridges او ثلاثة في معظم الاجراءات السنية العامة ولكن لا بد ان نتذكر أن هناك اجراءات معينة مثل الحالات الجراحية مثل القلع الجراحي surgical extractions لاكثر من سن او قطع الذروة Apeceoctomy او اسئصال اكياس cysts enucleation …وغيرها من العديد من الحالات التي تتطلب احياناً اعطاء المخدر الموضعي بشكل متكرر عدة مرات للمريض في نفس الجلسة لذلك لا بد من الالمام بالجرعات التي نعطيها للمريض والحدود القصوى لها دون وصول هذه المواد الى مستوى الجرعات السمية
اجمالاً من الخطأ الاجابة على هذا السؤال ب”رقم وحيد” يعني 5 او 7 او 10 امبولات لان الامر يجب ان يناقش بشكل اكثر دقة ومنهجية علمية حيث انه من المعروف ان الجرعة القصوى التي يمكن اعطاءها للمريض من المادة المخدرة تعتمد على عوامل عدة مثل : نوعية المحلول المخدر المستعمل , تركيزه , وزن المريض او عمره بشكل اساسي
حتى اجعل الموضوع اكثر فائدة للمتابعين سألخص في هذا المنشور اشهر اربعة انواع محاليل مخدرة موضعية مستعملة في طب الاسنان “في بريطانيا” والجرعات القصوى المسموح باعطاءها في الجلسة الواحدة مع العلم ان هذه المواد وجرعاتها تختلف من بلد الى اخر احياناً وقد يكون هناك اختلاف في بعض تركيباتها في بلدان اخرى كالولايات المتحدة او كندا ….الخ
– ليدوكائين Lidocaine او Lignocaine:
وهو الاشهر والاكثر استخداماً في الممارسة السنية اجمالا…. اسماءه التجارية في UK عديدة مثل Xylocaine , Lignosapn, Lignostab
يتواجد باشكال عديدة منها : محلول بتركيز 2% , ومحلول بتركيز 2% مع 1:80000 adrenaline كمقبض وعائي vasoconstrictor (وهو الشكل التقليدي الشائع الاستخدام)
يتواجد ايضاً باشكال للاستعمال الموضعي Topical use مثل بخاخ spray بتركيز %4 و %10و gel بتركيز %2 و ointment مرهم بتركيز %5
يتميز Lidocaine باعطاء تخدير سريع short onset of action بحيث يعطي تخدير للعصب pulpal anesthesia خلال دقيقتين او ثلاثة (بالارتشاح infiltration) وذلك لمدة 10 دقائق بدون ادرينالين ليزيد هذا الزمن لمدة 45-60 دقيقة مع المحلول الحاوي على 1:80000 ادرينالين
اما بالنسبة للجرعة القصوى المسموح اعطءها من هذا المحلول فتختلف حسب كميةالمادة الدوائية في الامبولة ووزن المريض بالدرجة الاولى كما قلنا
فبالنسبة لمريض بالغ وزنه 70 كغ فيسمح عادة بمقدار 4.4 mg لكل كيلوغرام فتصبح على الشكل التالي:
العبوات الحاوية على 1.8 ml من المخدر يسمح باعطاء ثمانية امبولات كحد اقصى
العبوات الحاوية على 2.2 ml من المخدر فيسمح باعطاء ستة امبولات ونصف كحد اقصى
اما لطفل عمره 5 سنوات ويزن 20 كغ مثلاً فتكون كالتالي:
العبوات الحاوية على 1.8 ml من المخدر يسمح باعطاء ثلاث امبولات كحد اقصى
العبوات الحاوية على 2.2 ml من المخدر فيسمح باعطاء امبولتنين كحد اقصى
– ميبيفكائين Mepivacaine:
يتواجد في الاسواق بشكل تجاري معروف ب Scandonest بتركيز%3 او %2 مع او بدون 1:80000 ادرينالين كمقبض وعائي vasoconstrictor
لا يختلف كثيراً عن الليدوكاءين من حيث الفعالية لكن يعتبر الشكل الخالي من الادرينالين منه اكثر فعالية من نظيره الليدوكاءين الخالي من الادرينالين بمعنى اذا اردنا ان نستعمل محلول مخدر من غير ادرينالين بشكل “فعال” فان ال Mepivacaine يفي بالغرض
اما الجرعة القصوى المسموح بها لمريض بالغ وزنه 70 كغ فيسمح عادة بمقدار 4.4 mg لكل كيلوغرام (مثل الليدوكائين تماما بالنسبة لتركيز %2) …اما بالنسبة لنركيز %3 فتكون على الشكل التالي:
العبوات الحاوية على 1.8 ml من المخدر يسمح باعطاء 5 امبولات ونصف كحد اقصى
العبوات الحاوية على 2.2 ml من المخدر فيسمح باعطاء 4 امبولات ونصف كحد اقصى
اما لطفل عمره 5 سنوات ويزن 20 كغ مثلاً فتكون كالتالي:
تركيز%2:
العبوات الحاوية على 1.8 ml من المخدر يسمح باعطاء ثلاث امبولات كحد اقصى
العبوات الحاوية على 2.2 ml من المخدر فيسمح باعطاء امبولتنين كحد اقصى
تركيز %3:
العبوات الحاوية على 1.8 ml من المخدر يسمح باعطاء امبولتين كحد اقصى
العبوات الحاوية على 2.2 ml من المخدر فيسمح باعطاء امبولة كحد اقصى
– بريلوكائين Prilocaine:
يتواجد في الاسواق بشكل تجاري معروف ب Citanest على شكل محلول مخدر مع او بدون مقبض وعائي vasoconstrictor
الشكل الخالي من المقبض الوعائي يكون على شكل محلول %4 من البريلوكائين اما الحاوي على المقبض الوعائي فيكون على شكل %3 من المحلول مع مقبض وعائي من ال 0.03IU/ml Felypressin (هنا في ال UK) و قد يضاف اليه الادرينالين في بلدان أخرى)
هناك شركة تمزج البريلوكائين مع الليدوكائين في مستحضر واحد معروف هنا باسم EMLA وهو cream مخدر موضعي للجلد بشكل خاص يستخدم في حالات وخز الجلد لفتح الوريد venepuncture عند الاطفال اثناء التركين sedation
استعماله عند الحاجة لمخدر موضعي مع مقبض وعائي غير الادرينالين
كما ان الشكل الخالي من الادرينالين منه اكثر فعالية من نظيره من الليدوكاءين الخالي من الادرينالين
بالنسبة للجرعة القصوى من Prilocaine فهي تختلف حسب كميةالمادة الدوائية في الامبولة ووزن المريض بالدرجة الاولى كما قلنا
فبالنسبة لمريض بالغ وزنه 70 كغ فيسمح عادة بمقدار 6 mg لكل كيلوغرام فتصبح على الشكل التالي:
تركيز %3:
العبوات الحاوية على 1.8 ml من المخدر يسمح باعطاء7 امبولات كحد اقصى
العبوات الحاوية على 2.2 ml من المخدر فيسمح باعطاء 6 امبولات كحد اقصى
تركيز %4:
العبوات الحاوية على 1.8 ml من المخدر يسمح باعطاء5 امبولات ونصف كحد اقصى
العبوات الحاوية على 2.2 ml من المخدر فيسمح باعطاء 4 امبولات ونصف كحد اقصى
اما لطفل عمره 5 سنوات ويزن 20 كغ مثلاً فتكون كالتالي:
تركيز%3:
العبوات الحاوية على 1.8 ml من المخدر يسمح باعطاء امبولتين كحد اقصى
العبوات الحاوية على 2.2 ml من المخدر فيسمح باعطاء امبولتنين كحد اقصى
تركيز %4:
العبوات الحاوية على 1.8 ml من المخدر يسمح باعطاء امبولة كحد اقصى
العبوات الحاوية على 2.2 ml من المخدر فيسمح باعطاء امبولة كحد اقصى
-ارتيكائين Articaine :
يتواجد على شكل مستحضر تجاري يعرف ياسم Septanest على شكل امبولات بتركيز %4 مع 1:100000 او 1:200000 ادرينالين
الفائدة منه هي قدرته على الارتشاح عبر العظم بشكل جيد حيث يمكن ان يعطي تخديراً لعصب اسنان الارحاء pulpal anesthesia of molars بالفك السفلي خلال دقيقتين من الحقن
يمتلك هذ المحلول المخدر ميزة اضافية عن غيره من المحاليل المخدرة الا وهي سرعة استقلابه metabolised quickly وذلك لامكانية استقلابه من قبل البلازما حيث تعتبر مدة half-life له حوالي 20 دقيقة (مقارنة ب 90 دقيقة لليدوكائين) مما يجعله المخدر المرغوب حين الحاجة لحقن متعدد للمحلول المخدر وذلك بسبب عدم وجود فرصة للتراكم السمي للدواء
الجرعة القصوى المسموح بها لمريض بالغ وزنه 70 كغ فيسمح عادة بمقدار7 mg لكل كيلوغرام على الشكل التالي:
العبوات الحاوية على 1.7 ml من المخدر يسمح باعطاء6 امبولات ونصف كحد اقصى
العبوات الحاوية على 2.2 ml من المخدر فيسمح باعطاء 5 امبولات ونصف كحد اقصى
كما قلت هذا الملخص لاشهر اربعة محاليل مخدرة مستعملة هنا مع العلم ان هناك اشكال اخرى متواجدة قيد الاستعمال حالياً مثل bupivavaine , Ropivacaine ..ألخ لن اتي على ذكرها هنا
 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك



 


 
المخدر الموضعي في طب الاسنان Local anaesthetics والمراة الحامل
سؤال يتكرر كلما تم طرح موضوع استعال المخدر الموضعي وحول سلامة استعماله مع المرأة الحامل في العيادة السنية
اعود والخص بعض المعلومات الموثقة في هذا الصدد والتي كنت قد ذكرتها في سلسلة الادوية والمراة الحامل على هذه الصفحة منذ حوالي السنتين
الخلاصة:
المخدر الموضعي اجمالاً هو “المادة” الاكثر “امانا” على الرغم من ان معظم انواع المخدر الموضعي تعبر المشيمة placenta بدرجة محددة مع كون prilocaine يصل الى اعلى مستوى تركيز في دوران الجنين highest concentrations in the fetal circulation ويحظى ال bupivacaine بميزة مستوى التركيز الاقل في دوران الجنين ويحتل lidocaine (المادة المخدرة الاكثر استعمالا) بدرجة متوسطة في هذا المجال …وبالرغم من ذلك فان استعمال lidocaine يعتبر بالنهاية “آمناً safe” مع المريضة الحامل لكن “يفضل تجنب” ال Prilocaine اجمالاً
ايضاً يعتبر ال Bupivacaine ذو قدرة على احداث نقص اكسجة لدى الجنين fetal hypoxia وبعض المشاكل القلبية (الامر الذي تم اثباته على حيوانات التجربة) لذلك يفضل عدم استخدامه مع المريضة الحامل
المقبض الوعائي: vasoconstrictors لا يسبب المقبض الوعائي كالادرينالين adrenaline (epinephrine) بتراكيزه المنخفضة الموجودة في المخدر الموضعي اي ضرر للجنين
ينصح بتجنب استعمال Felypressin كمقبض وعائي ل “احتمال” تسببه في حدوث تقبضات رحم uterine contractions او oxytoxic effect على الرغم من “ندرة” حدوث هذا التأثير الاخير ايضاً حيث نحتاج لجرعة تعادل 100 امبولة من محلول Felypressin 0.03IU/mL لاحداث التاُير المحرض للولادة !
 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك



امكانية تسريع ازالة مفعول المخدر الموضعي Local Anesthetic بسرعة بعد المعالجة
لو ان مريضتك سألتك عن امكانية ان يزول مفعول المخدر الموضعي Local Anesthetic بسرعة بعد المعالجة …اي انها تكره احساس التخدير المستمر لفترة طويلة نسبياً بعد المعالجة السنية وان لديها زيارة هامة بعد الانتهاء من المعالجة وترغب في ان يزول مفعول المحلول المخدر LA بسرعة لتعود وتتكلم بشكل طبيعي …الخ
السؤال: هل هذا ممكن؟ هل يمكن أن نحقق ذلك لمرضانا؟ …ما رأيكم (علماً اننا لا نرغب في تخفيف جرعة المخدر نفسه حتى ننجز الاجراء العلاجي دون الم…ونستخدم مخدر موضعي مع مقبض وعائي vasoconstrictor طبعاً)…وكما ذكر بعض الزملاء في حقل التعليقات …الاجابة نعم …هناك في الاسواق (و منذ اكثر من حوالي 6 سنوات) ومن شركة Septodont مادة “مضادة” لمفعول المخدر الموضعي LA Reversal Agent معروفة باسم “Oraverse” يساعد استخدامها على “عكس” مفعول المحلول المخدر مما يساعد المرضى على العودة للحالة الطبيعية بسرعة بعد الاجراء العلاجي والتخلص من احساس “الخدر” “numb” والتكلم بشكل طبيعي ..كما ان استخدامها يفيد ايضاً في “الحد” من الاختلاطات complications المتأخرة للتخدير الموضعي كعض الشفة (حتى لدى الكبار) …الخ
المادة Oraverse هي عبارة عن محلول شفاف من Phentolamine mesylate ذو مفعول سريع ومحدود short-acting اصبح الان متوفرا في الاسواق للاستعمال السني لهذا الغرض …هذه المادة مصنفة ك alpha blocker (alpha-adrenergic antagonist) (وهو عنصر دوائي مستخدم طبياً لمعالجة حالات طبية أخرى مثل ارتفاع الضغط الشرياني hypertension) …
الية عملها هي توسيع الاوعية الدموية vasodilation بالدرجة الأولى وبالتالي زيادة التروية الدموية blood flow موضعيا مما يساعد على التخلص من مفعول المخدر الموضعي LA
بحسب بعض الدراسات التي اجرتها الشركة المنتجة حول هذه المادة فان Oraverse تعطي انقاص زمن تخدير ملحوظ مقارنة بالعينات الشاهدة (وضعت لكم صورة لتأثيرها في على زمن التخدير لكل من الشفة العلوية والسفلية)
لا ينصح باستخدام هذه المادة للاطفال دون ال 6 سنوات ولكنها مفيدة لاي عمر فوق ذلك حينما تكون هناك حاجة لازالة مفعول المخدر الموضعي بسرعة لسبب ما
اما طريقة استعمالها فتتم عبر حقن نفس الكمية (عدد الامبولات cartridges) من هذه المادة بما يساوي الامبولات المستخدمة في التخدير الموضعي وفي نفس مكان الحقن (سواء بالارتشاح infiltration او تخدير ناحي block)
ليس هناك من تأثيرات جانبية side effects معروفة ولا اضرار ولا تداخلات دوائية drug interactions من استخدامها الا ان الشركة المنتجة تنصح بالحذر من استخدامها فقط مع مرضى اضطراب نظم القلب cardiac arrhythmia او تباطؤ او تسرع نبضات القلب bradycardia, tachycardia
 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك