المرممات الخزفية الكاملة خطوة بخطوة Bonding of Ceramic Restorations

الكاتب : Dr.Zeyad.AlAani

On أكتوبر 30, 2018

الصاق الخزف الزجاجي Bonding of glass ceramic restorations (انظمة IPS empress او IPS emax)
كنت قد تحدثت في سلسلة كاملة بالتفصيل حول تهيئة سطح المرممة الخزفية conditioning قبل الشروع بالصاقها وحول البروتوكولات المستخدمة….وسأعيد هنا تلخيصها ضمن مراحل الالصاق كما وعدت:
1-تتم معالجة سطح المرممة الداخلي عبر تخريشه باستعمال 9.5 % من حمض hydrofluoric acid لمدة 60 ثانية ويختلف ذلك قليلا حسب تعليمات المعمل المنتج ( لا ينصح ياستخدام الترميل sandblasting مع هذه التيجان لان ذللك من شأنه أن يسبب ضعفاً وكسوراً دقيقة fractures في سطح المرممة هذا القابل للكسر fragile )
…اعيد التذكير هنا بضرورة استخدام القفازات gloves والنظارات الواقية protective glass اذا تم التخريش بالعيادة لان وكما ذكرنا سابقا هذا الحمض مخرش بشدة extremely caustic وله القدرة على احداث حروق في الجلد skin والمخاطية mucosa….وبالرغم من ان التراكيز concentrations المستخدمة في مجال طب الاسنان خفيفة الا ان هذا الحمض لايزال قادر ايضاً على ان يخترق الجلد دون ان يحدث حروقاً ايضاً مسبباً اذى داخل العضوية وذلك عبر تغييره لمستويات الكالسيوم في الدم وذلك لتشكل مركبات CaF2 والتي قد تسبب بدورها اضطراب في نظم القلب heart arrhythmias
كما قلت فان التراكيز المستخدمة من هذا الحمض لتخريش الخزف etching ceramics سواء قبل الصاقه او اثناء ترميم الخزف المكسور داخل الفم intraoral repair تتراوح بين %4-%10 وهي تراكيزآمنة نسبياً لكن يتوجب الحذر واستعمال القوام اللزج منه على شكل gel حتى لاينساب على النسج المجاورة ويفضل حصر استخدامه في المخبر ما امكن.
2- تتم عملية غسل هذا الحمض بالماء ويفضل كي نزيل ترسبات التخريش etching precipitates ان يتم تنظيف المرممة بواسطة ultrasonic cleaning بعد غمسها بالكحول لمدة 4 دقائق (في معظم الحالات يقوم المخبر باجراء المرحلتين السابقتين)…..البعض يستعمل حمض الفوسفور phosphoric acid لمدة 30 ثانية لضمان التخريش etching لكن يفضل عدم عمل ذلك (وحتماً ليس مع تيجان الزركون كما سنرى في المنشور اللاحق)
3- بعد التخريش يجب ان يظهر السطح الداخلي للمرممة (التاج مثلاً) بمنظر كتيم matte دون اية بقع طبشوريةبيضاء white deposits (انظر الصورة 1)
4- المرحلة التالية هي Silanization او وضع ال Silane ضمن سطح المرممة الداخلي (مع مراعاة موافقة نوع مع نظام السمنت المستعمل ) ..الان اصبحت المرممة خالية من اية ملوثات contaminants مثل اللعاب او غيره …لكن هنا نحن امام تحد عادة الا وهو رغبتنا بتجربة التاج على السن بالفم ما سيؤدي الى تلوث السطح الداخلي من جديد! الحل اما ان نعيده الى المخبر مرة اخرى لاعادة العمل السابق ومن ثم الصاقه فوراً (وهذا امر ليس عملي في معظم الاحيان) او ان نستعمل مادة Ivoclean وهي منتج من شركة Ivoclar ذات تركيب حامضي تقوم بازالة الملوثات من اللعاب التي يمكن ان تؤثر على الالصاق لاحقا ولكنها لا تؤثر على ال silane اجمالا (كنت قد تحدثت عن هذه المادة سابقاً في احد المنشورات ..انظر الصورة 2 )….ينصح بعد تطبيق هذه المادة اعادة تطبيق طبقة واحدة من ال Silane لاعطاء نتائج الصاق ممتازة ومن ثم التاكد من تبخر المادة (عادة بعد دقيقة) يتم تطبيق البوند bonding agent على سطح المرممة الداخلي النظيف ويتم حفظه في مكان غير معرض للضوء
5- يتم تطبيق dentin bonding agent على السن المحضرة حسب تعليمات المعمل المنتج ومن ثم يتم اختيار نظام الالصاق المناسب …من انظمة الالصاق المعروفة مثلا Variolink II من شركة Ivoclar (الصورة 3 ) والمتوفر بقوامين مختلفين two consistencies و اربعة الوان four shades وهو متوفر بشكل ثنائي التصلب dual-cured (عبوتين اساس base ومسرع catalyst الصورة 4 ) او ضوئي لتصلب light -cured ….حيث ينصح باستخدام الشكل الثنائي التصلب حين الصاق تاج خزفي ذو سماكة معتبرة لضمان تصلب كامل للمادة اللاصقة ….ويتم استخدام اللون الشفاف منه حينما يراد تحقيق ناحية جمالية ممتازة
6- بعد وضع التاج في مكانه يتم تصليب السمنت لمدة بضعة ثواني فقط ومن ثم ازالة الزوائد excess cement بواسطة قطعة اسفنجية صغيرة foam pellets
7- يتم تطبيق Glycerin gel على حواف المرممة crown margins لمنع انحباس الاكسجين oxygen inhibition في تلك المنطقة والذي من شأنه ان يؤثر على تصلب السمنت
8- يتم التصليب الضوئي الكامل polymerization بعدها لمدة دقيقة على السطوح الشفهية labial او الحنكية palatal والقاطعة incisal ..مع العلم ان التصلب الكامل في معظم انواع السمنتات يأخذ حتى 24 ساعة في الطبقات العميقة من الخزف
9- يتم ازالة السمنت المتصلب الزائد hardened residual cement بواسطة مسبر probe او scaler خاص والذي لا يسبب رض للثة
 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك


 


 

#الصاق المرممات الخزفية الكاملة خطوة بخطوة Bonding of Ceramic Restorations
الصاق تاج الزركون cementation of Zirconia crown
سأتحدث في هذا المنشور عن الصاق ترميمات الزركون Zirconia restorations والاختلاف بين تهيئته ونهيئة التاج الخزف زجاجي glass ceramics والذي تحدثت عنه في المنشور السابق وسأخصص جزئين لهذا المنشور …سأتحدث في هذا الجزء الأول عن تهيءة المرمة وعوامل اختيار السمنت cementation system
كما نعلم ان تهيئة سطح التاج الزركوني قبل الصاقه تتم عبر ترميله بحبيبات 50 microns aluminium oxide نظراً لانخفاض محتوى silica فيه حيث لا تنفع معه عملية تخريشه بحمض Hydrofluoric aicd كما في الخزف الزجاجي glass ceramics
يمكن الصاق تاج الزركون بالاسمنتات التقليدية conventional luting cement luting cements) أو ان يتم استخدام الاسمنت اللصاق ذو الاساس الراتنجي bonding with resin cement كما في الخزف الزجاجي الذي تحدثنا عنه في المنشور السابق لكن الحقيقة ان الابحاث تنصح بتجنب استخدام اسمنت zinc phosphate cement المعروف مع التيجان الخزفية الكاملة all ceramic crownsوذلك لضعف ادائها السريري تحت هذه التيجان مع المدة
سألخص هنا العوامل التي ستحدد اختيارنا لاسمنت الالصاق مع تيجان الزركون (اسمنت تقليدي traditional cement أم راتجي للالصاق resin cement ):
1- الشكل المقاوم للتحضير resistance form بمعنى كلما كان تحضير الدعامة قصيراً short او مستدقاً tapered بشكل مبالغ فيه فاننا نلجأ الى وسيلة الصاق قوية نسبياً ونستعمل resin cement
2- موقع خط الانهاء (الحواف) margin location : فكما نعلم ان اسمنت الالصاق الراتنجي resin cement هو حساس للتقنية المتبعة technique sensitive مثل النسج الملصق عليها والرطوبة …الخ فكلما كانت حواف تحضيرك بعيدة (ابعد من الملتقي المينائي الملاطي beyond the cementoenamel junction ) كلما قلت قابلية الالصاق بشكل كبير significant loss of adhesion مع احتمال تسرب حفافي microleackage مستقبلاً…نفس المبدأ ينطبق على عدم السيطرة على الرطوبة moisture control حيث تعتبر الاسمنتات الراتنجية اللصاقة حساسة للرطوبة وفي حالات كهذه حين يكون من الصعب بمكان السيطرة على الرطوبة ينصح باستخدام السمنتات التقليدية مثل RMGIC
3- العامل الاخر المهم هو “مستقبل الدعامة abutment نفسها” فحينما يكون هناك احتمال للتداخل غلى الدعامة مستقبلأ او اعادة التاج لسبب ما فإنه ينصح بعدم استخدام الاسمنتات اللصاقة الراتنجية وذلك لصعوبة ازالة التاج المتحد مع السن
 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك


 


الصاق المرممات الخزفية الكاملة Bonding of all ceramic restorations
الصاق تاج زركون Bonding of Zirconia crowns خطوة بخطوة
هذه الخطوات تلي تهيئة السطح الداخلي للمرممة conditioning of intaglio surface والذي تحدثنا عنه سابقاً … وسأعرض هنا الخطوات التي لخصها Hämmerle et al 2008 باستخدام نظام الالصاق Panavia 21 الذي تحدثت عنه في المنشور السابق بالتفصيل
– المرحلة الأولى : يمكن استخدام Clearfil SE Bond وهو نظام بوند ثنائي العبوة two-component bonding system (الصورة A ) يتألف من self-etching primer و adhesive
ويتميز نظام البوند هذا باحتوائه على adhesive phosphate monomers والذي يحقق اتحادأ كيميائياً chemical bondingجيداً مع الزركون وذلك عن طريق تفعيله ل Clearfil Porcelain Activator وهو silane خاص على الشكل التالي :
تتم اضافة نقطة من ال bond primer ومن ثم نقطة من ال porcelain activator (الصورة B) ويتم مزجهما حتى الحصول على مزيج ذو لون واحد consistent mixture (الصورة C )
– يتم تطبيق المزيج الناتج والذي هو الان عبارة عن activated silane في السطح الداخلي للمرممة ويترك ليتفاعل مع الزركون لمدة 5 ثواني ويتم تبخيره بتيار هوائي خفيف ليبدو بعدها السطح الداخلي للمرممة بشكل زيتي لماع oily
– يتم الان تهيئة سطح العاج dentine conditioning على السن الدعامة abutment بتطبيق primer بوساطة فرشاة صغيرة لمدة 90 ثانية
– نقوم الان بمزج اللاصق Panavia 21 بنسبة 1الى 1 وتطبيقه ضمن التاج بوساطة فرشاة (الصورة D) ومن ثم ازالة الزوائد excess بواسطة اسفنجة صغيرة
– يتم تطبيق Oxyguard (الذي سبق وذكرته في المنشور السابق) (الصورة E ) حول حواف التاج وتركه ليتفاعل لمدة 7 دقائق حتى نمنع انحباس الاكسجين حول حواف التاج وبالتالي السماح للاسمنت بالتصلب ومن ثم غسله بالماء وازلة بقايا الزوائد بالمشرط الخاص او scaler ..
– من مزايا هذا السمنت كما ذكرنا في المنشور السابق هو ظلاليته للاشعة radiopaque حيث يمكن التحقق من ازالة الزوائد بالكامل بعد تثبيت التاج واخذ صورة شعاعية
الخص لكم نتائج بعض الابحاث السريرية والمنشورة حديثاً في اخر عدد ل Clinician Report الشهر الماضي… هذه المجلة تعنى يمتابعة النواحي السريرية التي يواجه فيها الممارسون بعض المشاكل والتي تحتاج لاجابة ومنها (Research findings on Cementing Zirconia) كاجابة على سؤال لماذا يفشل الصاق تيجان الزركون (?Why are crowns coming off) حيث خلصت الى انه من ضمن الاخطاء الشائعة التي يقوم بهما الممارس اثناء الصاق تيجان الزركون والتي يمكن ان تقود الى ضعف ارتباط اللاصق مع الزركون prevents optimum bond of zirconia to resin cement هناك خطأين:
1- استخدام حمض الفوسفور phosphoric acid كاجراء يعمله البعض لتنظيف سطح المرممة الزركونية الداخلي نتيجة تلوثه باللعاب بعد تجربة التاج
2- تصليب البوندcuring the bond بعد تطبيقه ضمن المرممة ….حيث انه لاداعي لهذا الاجراء المضعف للارتباط مع التاج ويفضل ترك السمنت ثنائي التصلب dual-cured cement ليتكفل بتصليب البوند
 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك


“فرط المينائية” ‘hyperenamelosis’ , “داء عوز الخزف” ‘porcelain deficiency disease’ , و”شكلسة الاسنان “Chiclets teeth”
ثلاث مصطلحات قد تبدو غريبة نوعاً ما ولكن تعبر عن واقع اخترق مهنة طب الاسنان ليحولها من اختصاص يعالج انسجة الاسنان المريضة diseased tooth structure الى اختصاص يسعى لاستبدال تلك النسج وحتى السليمة منها بمادة بديلة تتسم بانها اكثر بريقاً وبياضاً تعرف ياسم الخزف ceramic! وذلك منذ ان طغى مفهوم cosmetic dental makeovers” وهدفه في تحقيق “a nicer smile على كل المفاهيم الاخرى في مهنتنا ومنها أهم هدف “المحافظة على النسج السنية السليمة” ‘preservation of sound tooth tissue’
استعمل المصطلحين الاولين “فرط المينائية” ‘hyperenamelosis’ , “داء عوز الخزف” ‘porcelain deficiency disease’ المؤلف Martin Kelleher وانا بدوري استعمل المصطلح الاخير حين احاضر عن التعويضات الثابتة “chiclets teeth”
وصف Kelleher في احدى مقالاته انه من المؤسف انه قد جرى تحول في توجه طبيب الاسنان الحالي من ناحية المحافظة على النسج السنية الثمينة ليصبح معتقداُ بفكرة أن معظم مرضانا تعاني من وجود فرط في الميناء لديهم ‘hyperenamelosis وعوز في مادة الخزف porcelain deficiency disease وانه يجب علينا كأطباء اسنان ان نزيل هذه الميناء “الزائدة” وان نعوض النقص في الخزف لديهم حتى تبدوا اسنانهم بشكل افضل وأجمل!
للأسف اضحى هذا مفهوماً سائداً لدى معظم اطباء الاسنان بقبول تام واحياناً باصرار من المرضى على تعويض نسيج ثمين جداً هو الميناء بمادة صناعية هي الخزف….من اهم اسباب شيوع هذه الظاهرة لدى المرضى وحتى مجتمع اطباء الاسنان هو “الدعاية” adverts سواء بابتسامة احدى المشاهير البيضاء الناصعة أم بحالات منشورة في مجلات تفتقر لاي تقييم علمي un-refereed dental journals
ليس هذا فقط , بل ان معظم الحالات تنتهي بما اسميه شخصياً “حالة الدومينو” “domino effect” اي السقوط المتتابع لهذه النسج السليمة للأسنان المجاورة في قبضة “القبضة التوربينية. High speed handpeice ..نعم فهذه الاسنان التي لاذنب لها الا انها جزء من مجموعة اسنان تحتاج “للتجميل” الان اضحت غير ملائمة “not the perfect match” للاغطية الخزفية الصناعية الجديدة التي غطينا بها الاسنان التي بحاجة لمعالجة ويتوجب تتويجها crowning ايضاً حتى تعطينا ملاءمة في اللون والشكل لمجاوراتها …ليس هذا فقط بل يتوجب على الاسنان الامامية المقابلة opposing teeth ايضاً ان تتبع هذا النهج في معظم الحالات …ليتم تتويج هذه الاسنان ذات الميناء السليمة والشكل الطبيعي فيتم وضع ترميمات خزفية porcelain resorations عليها (بارزة) over-contoured, او استئصال لبها RCT خصوصاً على الاسنان السفلية صغيرة الحجم ! فنصبح كمن يريد ان يعوض عن عين مفقودة بواحدة زجاجية فيلجاً لقلع نظيرتها حتى يعوضها بواحدة صناعية جديدة مناسبة!
السؤال هنا : هل نحن “دوماً” بحاجة لهذه المعالجة التجميلية “الاسئصالية الانتقائية” elective cosmetic treatment للاسنان الامامية حتى تبدو جميلة؟ لنتوقف قليلاً عند بعض البديهيات وسأدع الاجابة لكم بعد التذكير بها :
أولاً: وحسب دراسات (Edelhoff and Sorenson in 2002) مثلاً تم اثبات ان عند تحضير الاسنان للتتويج بتيجان امامية خزفية كاملة all porcelain crowns فإنه يتتم ازالة مايعادل 62–73% من انسجة السن …بينما يزيل تحضير الاسنان للفينير veneers حوالي 3–30% من بنية السن !
ثانياً: لنتذكر ان هجوم “القبضة التوربينية” على السن هي بالنهاية أخطر على اللب (pulp) من هجوم النخر (caries) والسبب في ذلك أن الاخير هو عملية بطيئة slow process غالباً ما تعطي اللب الفرصة للتراجع retract و الدفاع عبر توضع العاج الثانوي secondary dentine او الدفاعي / الترميمي reparative dentine بينما الحال ليس كذلك في الاولى التي سرعان ما ستجرد ذلك اللب من غطائه الثمين “الميناء” enamel ومن ثم لتفتح اقنيته العاجية tubules لجميع العوامل المؤذية سواء اثناء التحضير prep او مايليه من فترة انتظار حتى وضع الترميم النهائي definitive restoration وخصوصاً مع عدم التعويض المؤقت provisional بشكل جيد وحدوث التسرب الحفافي micro-leakage المؤذي!
ولقد اوضحت العديد من الدراسات ان حوالي 13.3% -20% من الاسنان المحضرة لاستقبال تيجان كاملة فقدت حيويتها وذلك في فترة مراقبة تراوحت بين 3-30 سنة (دراسة Felton et al )
ثالثاً: كل مرة نحضر فيها الاسنان الامامية “خصوصاً تلك التحضيرات الشبيهة لقلم الرصاص المبري” فان تلك الاسنان حكماً ستضعف! ..لنتذكر ان هذه الاسنان تستمد مقاومتها من شكلها وعملها بشكل الازميل chisel وعند زوال هذا الشكل يالتحضير وتحوله الى هرم فانها ستضعف وغالباً ما ينكسر التاج الخزفي مع تاج السن الضعيف هذا بداخله وخصوصاً في معظم الحالات التي يتم فيها اجراء معاجة لبية RCT من خلال تاج الخزف بعد تثبيته بسبب فرط حساسية السن hypersensitivity بعد التتويج وذلك بسبب اضعاف التاج بعمل مدخل access cavity من خلاله !
وهنا يبرز لدينا اسئلة أخرى :
– هل يعلم مريضنا هذه الحقائق انفة الذكر؟
– هل يعلم الثمن الذي دفعه (اضافة الى المال) من نسجه السنية السليمة مقابل هذه النتيجة من الابتسامة البيضاء الناصعة؟
– السؤال الاهم : لو أتت اليك ابنتك وطلبت منك ان تعالج اسنانها السليمة المصطبغة او المسحولة ..هل تلجأ الى المسارعة بتحضير تلك الاسنان بالقبضة handpiece وتتويجها بتيجان خزفية قصفة? (هذا المفهوم معروف الان باسم “the Daughter Test”)
لوكانت الاجابة نعم …فلا تتردد بعمل ذلك! Go for it! ولكن تذكر أن هناك خيارات معالجة اقل تدميراً للنسج السنية less destructiveمثل bleaching و bonding اي استخدام ترميمات فعالة في معظم الحالات كالكومبوزت مع او بدون تبييض مثلاً..التي يمكن ان تعطي نتائج ممتازة بأقل تخريب للنسج السنية ممكن!
خلاصة الامر …تناسي كل هذه الامور في سبيل الحصول على ترميمات “مشكلسة” chiclets” “teeth لعمري انها “لصفقة بيولوجية ووظيفية خاسرة”
لنلعب دور dentist أو prosthodontist , أو orthodontist….الخ لكن لنحاول الا نكون destructodontist” !
 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك