الوجوه التجميلية الخزفية (Ceramic Veneers)

الكاتب : Dr.Zeyad.AlAani

On أكتوبر 30, 2018

سأبدأ بهذه السلسة المؤلفة من عدة منشورات وسأركز فيها كما ذكرت على الفوائد العملية (Practical Tips) بشكل مختصر دون التطرق الى السرد النظري فيما يتعلق بالاستطبابات (Indications) والامور الأخرى التي يمكن الرجوع الى المصادر المختلفة من اجلها
المبادئ الاساسية في تحضيرات الوجوه التجميلية تتلخص فيما يلي:
– الحرص ما أمكن ان تكون التحضيرات (preparation) ضمن الميناء (enamel) قدر الامكان ولكن في نفس الوقت ان يكون التحضير كافياً دون ان ياتي الوجه التجميلي في النهاية بشكل بارز (over-contouring)
– العمل على ان يكون خط انهاء التحضير واضحاً بالنسبة لتقني الاسنان (technician) وان يكون التحضير بحواف ناعمة (smooth) دون ان يكون هناك اي زوايا داخلية حادة ( internal line-angles) وذلك تفادياً لنشوء مناطق تجمع للجهود العالية (high stress concentration) الامر الاكثر شيوعاً في فشل هذه الترميمات
– يجب ازالة اية ترميمات كومبوزت قديمة (old discoloured composite restorations) خصوصا المتلونة منها لان الابقاء عليها سيؤثر على الناحية التجميلية اولا حيث تشف (shine-through) هذ الترميمات من خلال الوجه الترميمي النهائي كم ان استبدالها بترميمات كومبوزت جديدة يحسن البوند مع الوجه التجميلي بعد الالصاق
سأبدأ هنا بالفوائد العملية لتحضير السطح الشفهي (labial aspect):
– كما قلنا بداية يجب ان نتوخى الحرص على جعل تحضيراتنا مقتصرة على الميناء ما امكن وتجنب كشف العاج (dentin) وكما نعلم فان سماكة الميناء تختلف من الحد القاطع (incisal edge) الى منطقة عنق السن(cervical margin) بحيث تكون تقريباً
0.4 مم قريباُ من حواف اللثة (gingival margin) وحوالي 0.7 مم لبقية السطح الشفهي ( labial surface)
البعض يستعمل ميازيب الدلالة (depth grooves/guide) كتلك المستعملة حين تحضير التيجان الكاملة (full crowns) لكن الحقيقة لا ينصح باستعمالها عند تحضير الوجوه التجميلية وذلك بسبب خطر ان تغوص في الميزاب خطأً مسببة زيادة عمق التحضير وكبديل عن ذلك ينصح باستعمال مايسمى وهاد التحضير (depth pits/dimples) ويستخدم لذلك سنبلة ماسية كروية (round diamond bur) بقطر (امم) بحيث تكون موجهة بزاوية 45 درجة باتجاه سطح السن (وليس بشكل عامودي) حيث ان توجيه السنبلة بهذه الزاوية يمنع ان تتعمق الوهدة المحضرة (prepared pit/dimple) اكثر من القطر المرغوب به (وهو نصف قطر السنبلة ) للتحضير لان جسم السنبلة (shank) يكون على تماس مع سطح السن اثناء التحضير برأسها (انظر الصورة A للتوضيح )….بعد ذلك يتم انهاء التحضير بسنبلة مستدقة (tapered bur) لازالة النسج السنية بين وهاد التحضير
طبعاً يمكن استعمال سنبلة تحضير الفينير المعروفة ذات السطح غير العامل (smooth shank) والمزودة باقراص ماسية (diamond wheels) للتحضير (الصورة B)
مهما اختلفت طريقة التحضير يجب ان نتذكر ان السطح الشفهي للاسنان الامامية محدب (curved) ولذبك يجب ان يتوافق التحضير مع هذا السطح بحيث يتوجب توجيه سنبلة التحضير المستدقة في ثلاثة مستويات مختلفة (انظر الشكل C )
طبعاً يمكن تقدير سماكة وكفاية التحضير باستعمال (Putty reduction guide/ silicone index) (الصورة D)
اما في منطقة الحدود العنقية فيتوجب ان يكون التحضير على شكل شبه كتف (Chamfer) ويفضل استخدام السنبلة المستدقة (tapered bur) ذات الحبيبات الماسية الناعمة (fine diamond grit tip) على رأسها حيث يعطي خط الانهاء المحضر بها انطباقاً افضل مع الوجه التجميلي فيما بعد (الصورة E )
يجب مد التحضير الى المنطقة الملاصقة ما امكن لمنع حدوث مايسمى الخطوط الداكنة (dark proximal lines) في المنطقة الملاصقة حول الوجه فيما بعد وهي احدى الامور المزعجة للمريض والطبيب معا بعد تثبيت الوجوه التجميلية بشكل نهائي (الصورة F)…هذه المنطقة الملاصقة المخفية لا ترى عبر النظر من الامام للوجه الشفهي للسن المحضرة وغالباً مايتم اهمالها اثناء التحضير ولكن يمكن مشاهدتها عبر النظر للسن من الجانب ويتوجب العناية بتحضيرها (الصورة G)
مع العلم انه يجب المحافظة على منطقة التماس مع السن المجاورة ما امكن خصوصا حين عدم استعمال تعويض مؤقت للوجه (provisional) خوفا من انسلال (tilting) السن المجاورة وفقدان مسافة التحضير وبالتالي صعوبة وضع وثبيت الوجه التجميلي النهائي فيما بعد
 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك



متابعة للمنشور السابق وقبل الحديث عن تحضير الحد القاطع (incisal prep) أود ان ادعم المنشور السابق الذي تحدثنا فيه عن تحضير السطح الشفهي ببعض الفوائد العملية حول هذا الموضوع والتي نشرها Kenneth W. Aschheim حديثاً في كتابه Esthetic Dentistry
3 فوائد في هذا المنشور
الفائدة الاولى :
ذكرنا في المنشور السابق انه يمكن استعمال سنبلة التحضير الخاصة لتحضير الوجوه التجميلية المبينة بالشكل (1, 2) (three-tiered depth cutting bur ) ولكن وكما ذكرنا ان السطح الشفهي ( labial surface) للاسنان الامامية العلوية محدب (convex) الامر الذي يجب مراعاته حين التحضير وذلك لاعطاء سماكة متجانسة (even thickness) للوجه في معظم السطح الشفهي تتبع ذلك التحدب ولذلك فمن البديهي ان وضع هذه السنبلة بشكل عامودي ملاصق لسطح السن (الشكل 3, 4) لن يعطي اثلام (grooves) متماثلة من حيث العمق (even depth) ولان القرص المتوسط منها فقط سوف يغوص في السطح الدهليزي للعمق المطلوب ليحضره بينما يبقى الثلث القاطع واللثوي (incisal and gingival thirds) من دون تحضير (الصورة 5, 6)! لذلك ينصح باعادة توجيه السنبلة (bur) بميلان اخر لتحضير الجزء اللثوي (gingival) (الصورة 7, 8) ومن ثم يعاد توجيه السنبلة للمرة الثالثة حتى يتم تحضير الثلث القاطع (inicsal) (الصورة 9,10)لنحصل على تحضيرات متساوية العمق ضمن الاثلام الثلاثة في النهاية
الفائدة الثانية:
ينصح البعض بعد عمل هذه الاثلام / الميازيب (grooves) ان يتم تعليمها بالقلم الرصاص ومن تم تحضيرها حتى اختفاء اثر القلم الرصاص مما يدل على انتهاء التحضير حيث يدل ذلك على التحضير بمستوى متجانس (الصور 11-14)
الفائدة الثالثة:
هناك اداة مفيدة لدى تحضير الوجه الشفهي للفينير وتسمى ( Zekrya Gingival Protector) من شركة (DMG America) (الصورة الثانية) وهي مؤلفة من حامل (handle) يتم تركيب رؤوس مقوسة (curved protector tips) عليه ذات قياسات مختلفة وذات مفصل كروي يسمح بتعديل زاويتها (adjustable) و تثبيتها (locked) في مكانها حين الحصول على التوضع الصحيح لها حول الحواف اللثوية . تفيد هذه الاداة اثناء تحضير الفينير بتبعيد اللثة لتحضير الحواف وايضاً المساعدة في وضع خيط التبعيد في الناحية الشفهية قبل اخذ الطبعة ….تفيد هذه الاداة ايضاً عند تحضير حفر الصنف الخامس للكومبوزت (Class V composite)
 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك



تحضير الحد القاطع (Incisal edge prep)
هناك سؤال دوماً نقف أمامه حين تحضير الوجوه التجميلية (veneers) هل يتوجب تحضير الحد القاطع (Incisal edge) وماهي حدود انهاء (extension of prep) هذا التحضير ؟
كما نعلم هناك اربعة اشكال اساسية لتحضير الحد القاطع ولكل منها مزاياه (advantages) ومساوئه (disadvantages) والقرار في النهاية يتبع المعطيات السريرية (clinical findings) وخصوصاً الاطباقية (occlusal) والمتطلبات التجميلية (aesthetic requirements)
الشكل الأول هو مايعرف بشكل (Feather edge) (الصورة b ): وهو سهل التحضير وفيه تصل حدود التحضير والوجه التجميلي لاحقا الى مستوى الحد القاطع (height of the incisal edge) دون تغطية الاخير … يحافظ هذا الشكل على كون دليل الحركات الامامية (anterior guidance) لا زال على السن الطبيعي وبالتالي اقل خطرأ على كسر الخزف اذا ماتجنبنا اي نقاط تماس اطباقية (occlusal contacts) على الملتقى خزف-سن (tooth-porcelain interface) خصوصا اثناء الحركات الامامية (protrusive guidance)
مساؤى هذا الشكل من التحضير انه لا يمكننا من عمل حافة قاطعة شفافة (translucent incisal tip ) على الخزف نفسه لذلك يستطب هذا الشكل عادة في الحالات التي لا تتطلب تطويل للحد القاطع ( extend the incisal edge )
الشكل الثاني من التحضير مايعرف باسم (Window prep) : (الصورة a) وفيه يقف تحضير الفينير قريباً من الحد القاطع ولكن لا يتم تمديده ليشمل هذه المنطقة …ويعتبر شكلاً صعب الحضير نسبياً وغير منصوح به كثيراً من الناحية التجميلية وذلك بسبب كون الحافة القاطعة ومادة الالصاق (lute) عادة مرئية (visible) …الميزة الوحيدة في هذا التحضير ان الحافة القاطعة للفينير (incisal edge prep) تكون محمية من الجهود الاطباقية (occlusal load) …نضطر اليه في الحالات التي يظر فيها فحص الاطباق (occlusal examination) وجود نقاط تماس اطباقية عالية في منطقة الحد القاطعوخصوصا من الناحية الحنكية في الحركة الامامية (protrusion)
الشكل الثالث هو المعروف باسم (Incisal Bevel) : (الصورة c): ويتم فيها عمل شطب للحد القاطع دهليزي-حنكي (bucco-palatal bevel) مما يقصر الحد القاطع قليلاً لذلك يستطب هذا الشكل حينما يراد زيادة طول الحد القاطع او عندما يراد تحسين المظهر الجمالي لهذه المنطقة حيث يعطي هذا الشكل من التحضير تحكماً أفضل للناحية التجميلية (control over the aesthetics) واقل عرضة للجهود الاطباقية خصوصا قوى القص (shear forces) ولكن يجب الحذر من وجود نقاط تماس اطباقية اثناء الحركة الامامية على حافة الخزف (porcelain margin) والتي تكون رقيقة (thin) وقابلة للكسر (fragile) وينصح به عموماً مع وجوه الكومبوزت المباشرة (direct composite veneers) الاقل عرضة للكسر في هذا السياق
الشكل الرابع من التحضير مايعرف باسم (Incisal overlap): (الصورة d ) وهو التحضير الذي يتم فيه تحضير الحد القاطع ومد هذا التحضير للسطح الحنكي (palatal aspect) للسن الامامية . على الرغم من ان هذا الشكل من التحضير يعطينا تحكماً اكثر بالناحية الجمالية (aesthetics) للحد القاطع إلا أنه يعتبر مستهلكاً اكثر للنسج السنية (destructive) اضافة الى تداخله مع الاطباق (occlusion) معرضاً الخزف في هذه المنطقة للجهود الاطباقية (occlusal stress) اضافة الى نشوء صعوبة جديدة مع هذا الشكل من التحضير ألا وهي تغير خط ادخال (path of insertion) الوجه التجميلي فيما بعد حيث يتطلب ادخال الوجه من الناحية الشفهية القاطعة (buccal/incisal) بحركة دورانية (rotation) من الحد القاطع (incisal edge) بالتجاه اللثوي (cervical margin) وهنا يتوجب الحرص في عدم وجود اي مناطق تثبيت (undercuts) لدى تحضير الوجه لان ذلك قد يمنع انزاله في مكانه فيما بعد
يستطب هذا النوع ايضا حين يراد زيادة طول الحد السن (improve the length of tooth) او عندما يراد تحسين المظهر الجمالي لهذه المنطقة (improve the incisal edge aesthetics )
والجدير بالذكر ان الابحاث لم تثبت افضلية شكل من هذه الاشكال الاربعة على الاخر ولذلك فكلها تدرس اكاديمياً ويبقى اختيار نوع التحضير يتبع الحالة السريرية كما ذكرنا وخصوصاً الاطباق الموجود (pre-existing occlusion) قبل التحضير بشكليه الساكن (static) والحركي (dynamic) وهنا اضع ثلاثة فوائد (Tips) في هذا السياق انصح باتباعهما حين احتواء الحد القاطع للفينير بالتحضير:
الفائدة الأولى: قم بفحص الاطباق الساكن (static occlusion) بورقة عض رقيقة (thin articulating paper) (ورقة زرقاء اللون مثلا) ومن ثم بورقة بلون مختلف في الحركة الامامية (protrusion) وتحرى اين تقع نقاط التماس الاطباقية (occlusal contacts) وهل هي منطقة معرضة لجهود اطباقية عالية (high occlusal contacts) وبناءا عليها تقوم باختيار الشكل المناسب من تحضير الحد القاطع وحاول ان تخفف ما امكن هذه الجهود على الفينير مستقبلاً
الفائدة الثانية: حين تحضير الحد القاطع ( incisal overlap او incosal bevel) لزيادة مقاومة انزياح الوجه التجميلي بالاتجاه الدهليزي ( facial displacement ) ولاعطاء ثخانة اكثر للخزف عند الحواف (adequate thickness of porcelain at margins) ويالتالي منع انكساره (fracture) اثناء الوظيفة (Function) , ينصح بعمل التحضير عليه بشكل مائل (75 درجة) (الصورة e)
الفائدة الثالثة : ان تكون الزوايا القاطعة للتحضير مدورة (Incisal line angles) لمنع تركز الجهود الداخلية في الترميم (internal restoration stresses )
Photo taken from Walls et al 2002
 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك



سأشارككم بهذا المنشور الذي اناقشه حالياً مع طلابنا الاعزاء على صفحة Dentacademy كمراجعة للفوائد العملية للتحضيرات الاكاديمية للوجوه التجميلية الخزفية porcelain veneers …عسى ان تكون فيه الفائدة
تحضير للوجه التجميليporcelain veneer: صور و تذكرة ببعض الفوائد:
(صور لتحضيرات اكاديمية لسن طبيعي ضمن نموذج اسنان صناعية …مصدر الصور ليس خاصتي لكن جمعتها لكم وارفقتها ببعض الشرح للفائدة)
1-تحضير السطح الشفهي : Labial reduction:
هناك طرق عديدة وسنابل مختلفة different burs لهذا الغرض كما نعلم لكن المهم ان نتذكر أنه عند استعمال ميازيب الدلالة (depth grooves/guide) ينصح بتوخي الحذر واستعمال السنبلة الصحيحة correct bur وذلك بسبب خطر زيادة عمق التحضير نتيجة اختيار الرأس الخطأ او التوجيه الخاطئ له
من احدى السنابل التي يمكن استعمالها هي السنبلة الدولابية wheel bur رقم 828-026 المعروفة باسم depth cutter للحصول على العمق المطلوب بسماكة 0.5-0.7 (الصور 1 , 2 , 3)…سماكة هذه السنبلة 0.5 لذلك فانها تعطي العمق المطلوب للوجه التجميلي اذا ماتم استعمالها بشكل صحيح
لنتذكران سماكة الميناء تختلف من الحد القاطع (incisal edge) الى منطقة عنق السن(cervical margin) بحيث تكون تقريباً 0.4 مم قريباُ من حواف اللثة (gingival margin) وحوالي 0.7 مم لبقية السطح الشفهي ( labial surface) لذلك نتجنب عمل هذه الميازيب في المنطقة العنقية بنفس الشكل (لاحظ مكان توضع هذ الميازيب في الصورة)
بعد ذلك يتم استعمال السنبلة المخروطية Tapered Long (الصورة 4) لازلة الميناء بين الميازيب السابقة …لنتذكر ايضا ان السطح الشفهي للاسنان الامامية labial surface محدب (curved) ولذلك يجب ان يتوافق التحضير مع هذا السطح بحيث يتوجب توجيه سنبلة التحضير المستدقة في ثلاثة مستويات مختلفة
طبعاً يمكن تقدير سماكة وكفاية التحضير باستعمال (Putty reduction guide/ silicone index) كما نعلم
2- خط التحضير العنقي: Finishing line :يكون على شكل شبه كتف Gingival chamfer بسماكة 0.5 على مستوى اللثة equigingival وضمن الميناء
3- منطقة التماس contact area : يجب مد التحضير الى المنطقة الملاصقة ما امكن لمنع حدوث مايسمى الخطوط الداكنة (dark proximal lines) في المنطقة الملاصقة حول الوجه فيما بعد وهي احدى الامور المزعجة للمريض والطبيب معا بعد تثبيت الوجوه التجميلية بشكل نهائي …هذه المنطقة الملاصقة المخفية لا ترى عبر النظر من الامام للوجه الشفهي للسن المحضرة وغالباً مايتم اهمالها اثناء التحضير ولكن يمكن مشاهدتها عبر النظر للسن من الجانب ويتوجب العناية بتحضيرها
مع العلم انه يجب المحافظة على منطقة التماس مع السن المجاورة ما امكن (انظر الصور (5و 6) خصوصا حين عدم استعمال تعويض مؤقت للوجه (provisional) خوفا من انسلال (tilting) السن المجاورة وفقدان مسافة التحضير وبالتالي صعوبة وضع وثبيت الوجه التجميلي النهائي فيما بعد
4- تحضير الحد القاطع incisal reduction (حين يتطلب الامر) وامتداد هذا التحضير تحدده المعطيات السريرية كما نعلم…المهم ان تكون الزوايا القاطعة للتحضير مدورة (Incisal line angles) لمنع تركز الجهود الداخلية في الترميم (internal restoration stresses ) (الصورة 7 و 8)
 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك



هذه صورة لوجوه تجميلية خزفية (porcelain veneers) جاهزة لتجربتها (Trial placement) ومن ثم الصاقها (luting) في فم المريض
ماهو برأيك الخطأ الاساسي هنا ؟ ولماذا؟

الحقيقة وكما أشار معظم الزملاء الى أن الترميمات كانت مليئة بالعيوب بدءاً من الناحية التشريحية (morphology) ومروراً بالحواف (margins) وتدرج اللون (shade) ومنطقة التماس (contact areas) …الخ ولكن هناك ايضاً ملاحظة هامة لم ينتبه لها الكثيرون اشار اليها فقط زميلنا دكتور Rami Rami Shurbaji في تعليقه وهي ما أحاول ان اسلط عليه الضوء في هذا المنشور حين نناقش عوامل نجاح “الصاق” (bonding) الفينير
الوجوه التجميلية في الصورة كما ذكرت في المنشور المفترض انها “جاهزة للالصاق” لذلكيتوجب ان يعيد لنا تقني الاسنان هذه الوجوه التجميلية والترميمات التي تعرضت لتخريش سطحها الداخلي (etched veneers) و التي تعتمد على انظمة الالصاق “” المختلفة داخل علبة مبطنة باسفنج (foam-linedbox) وليس على مثال جبسي (working model)! ويتوجب عدم وضعها في هذه المرحلة باحتكاك مع الجبس ابداً لان هذا الاجراء من شانه ان يحت الجبس (abrasion of the stone) لتنحبس ذرات الجبس الدقيقة (stone dust) داخل السطح الرقيق من الفينير الامر الذي من شأنه ان يضعف قوة البوند بين الفينير واسمنت الالصاق وهذا ما اثبت بالبحث …مثال على ذلك دراسة (Swift et al) عام 1995 والمنشورة في BDJ والتي اثبتت هذه النقطة كما اثبتت صعوبة تنظيف سطح الخزف المخرش (clean anetched porcelain surface) والذي تلوث بذرات الجبس
اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك