التعويض المؤقت (Provisional restorations) للاسنان المحضرة لاستقبال الوجوه التجميلية الخزفية (Porcelain veneers):
بشكل عام لا تحتاج جميع الاسنان المحضرة لاستقبال الوجوه التجميلية الخزفية لتعويضات مؤقتة (Porcelain veneers) بين الجلسات ولكن في حالات معينة نحتاج لمثل هذه التعويضات فمثلاُ عند كون الاسنان المحضرة حية (vital) وتجنباً للحساسية (sensitivity) او عندما تكون الاسنان متلونة بشدة (discoloured) والتي قد يزيد التحضير احياناً من لونها الغامق او بسبب تحضير نقطة التماس (contact area) احياناُ من قبل بعض الممارسين حيث يضطر حينها لوضع التعويض المؤقت منعاً لانسلال (drifting) السن المجاورة واغلاق مسافة التحضير كما ذكرنا سابقاً
هناك طرق عديدة لعمل الوجوه التجميلية المؤقتة منها عمل قالب سيليكوني (silicone matrix) بعد عمل تشميع (wax-up) على الامثلة (models) بالشكل النهائي المقترح للوجه التجميلي ومن ثم استعمال هذا القالب لوضع الكومبوزت وعمل التعويض المؤقت على الاسنان بعد التحضير….كما توضح الصورة يفضل عمل مسارب في المنطقة الملاصقة لكل سن (interproximal slits/vents) على حواف القالب لتسهيل خروج الزوائد (excess) من الكومبوزت بعد ذلك والانقاص من زمن التشذيب (trimming) …هذه النقطة مهمة في الحقيقة حيث ان وجود اية زوائد من الكومبوزت حول التعويض المؤقت سوف يؤثر سلباً على النتيجة النهائية حيث ان وجودها يمكن ان يسبب تخريش في اللثة المحيطة (gingival irritation) مما قد يؤثر ايضاً على الحواف المحيطة بالفينير فيما بعد
ايضاً يمكن عمل قالب فاكيوم شفاف (transparent matrix from a thermoplastic material) واستعماله بنفس الطريقة السابقة
لتجنب الضرر بحواف التحضير المحتمل بسبب التعويض المؤقت, لا يفضل طبعاً الصاق (bonding) التعويض المؤقت حول حواف التحضير بل نكتفي فقط بتخريش (acid etch) المنطقة المركزية من الدعامة (centre) كما هو موضح بالصور المرافقة ..هذه الطريقة تعرف باسم (Spot acid etching ) وهي تسهل ازالة الوجه التجميلي المؤقت بسهولة فيما بعد دون لمس منطقة الحواف (periphery of the preparation) كما ذكرنا
Photos taken from Kenneth W. Aschheim 2014
اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك
تهيئة سطح المرممة الخزفية الكاملة قبل الصاقها Conditioning all ceramics
restorations for adhesive cementation
..
كما نعلم أن المرممات الخزفية الكاملة تقع ضمن مجموعتين اساسيتين هما:
المجموعة الأولى: الخزف ضعيف المقاومة ذو الأساس الزجاجي القابل للتخريش
Low strength , glass based etchable porcelain وهي المجموعة التي تضم فيما تضم أنظمة IPS Empress , IPS emax, Fortress وغيرها
والمجموعة الثانية : الخزف عالي المقاومة ذو الأساس الزيركوني أو الومينا
High strength, non-etchable, alumina (Al) or zirconia (Zi) based ceramics
وهي المجموعة التي تضم :
Procera,
Lava,
In-Ceram,
Zircon
Conditioning low strength , glass based etchable porcelain
كما نعلم ان المجموعة (الاولى) ذات قالب غني بالسيليكا Silica-rich matrix ومع هذه المجموعة تتم عملية الالصاق بالأسمنتات الراتنجية resin cements وليس بالأسمنتات العادية conventional luting cements وذلك حتى نحصل على مقاومة للكسر strength مقبولة معها حيث ان خزف هذه المجموعة يكون ضعيف قبل الألصاق ويستمد مقاومته من مادة الألصاق و الإتحاد bonding بالسن نفسه
من استطلاع اراء الزملاء حول تهيئة سطح هذه المرممات الخزفية جاءت الاراء مختلفة ومتباينة كما هو متوقع فالبعض اقترح ترميل sandblasting سطح المرممة ب aluminum oxide ولكن هذه الطريقة غير منصوح بها لهذا النوع من الخزف لأنها قد تسبب بكسور fractures دقيقة ضمن المرممة الخزفية الكاملة ذات الأساس الزجاجي والتي هي ضعيفة المقاومة للكسر نسبياُ قبل الإلصاق كما ذكرنا…اذا لندع هذه الطريقة جانباً هنا
ساعطي هنا فكرة عن مبدأ تهيئة هذا النوع من الخزف بشكل عام
كما نعلم أن الخزف السني يتكون عموماً من قالب زجاجي amorphous glassy phase و بنيةبلورية crystalline phase ولذلك فإن معاملة السطح الداخلي للمرممة بحمض hydrofluoric acid بتركيز معين ولمدة محددة ينجم عنه عملية تذويب وتحلل انتقائي selectively dissolve للقالب الزجاجي مما ينشأ عنه سطح مسامي مجهرياً microscopically porous ذو قدرة على التثبيت microretentive (انظر الشكل اA)…هذا السطح سيؤمن لنا في النهاية الصاق مثالي optimal bonding مع اللاصق ذو الاساس الراتنجي resin-based adhesive cement
تشبه هذه العملية في أليتها نوعاً ما ما يحدث في الميناء enamel حين تخريشها بالحمض phosphoric acid
انقسمت آراء الزملاء (كما هو الحال عالمياً في الحقيقة) في المنشور السابق حول نقاط عديدة:
1- هل نخرش في المخبر (laboratory) أم في العيادة (chair-side)؟
2- نسبة حمض hydrofluoric acid ؟
3- مدة التخريش etching time ?
4- أضيف عليها هنا كيف نعلم ان التخريش جيد ام لا؟
نعم يمكن أن تقوم بالتخريش في العيادة لكن هنا أريد ان اعطي بعض المعلومات حول حمض hydrofluoric acid والتي يمكن ان يكون البعض لا يعرفها
هذا الحمض هو حمض لاعضوي inorganic acid مستعمل منذ مئات السنين في عمل بعض أعمال الزجاج والزينة لقدرته على تخريش الزجاج etching glass surfaces والخزف كما قلنا…يصنف هذا الحمض من الاحماض الضعيفة weak acid من وجهة نظر كيميائية ولكنه حمض مخرش بشدة extremely caustic وله القدرة على احداث حروق في الجلد skin والمخاطية mucosa….وبالرغم من ان التراكيز concentrations المستخدمة في مجال طب الاسنان خفيفة الا ان هذا الحمض لايزال قادر ايضاً على ان يخترق الجلد دون ان يحدث حروقاً ايضاً مسبباً اذى داخل العضوية وذلك عبر تغييره لمستويات الكالسيوم في الدم وذلك لتشكل مركبات CaF2 والتي قد تسبب بدورها اضطراب في نظم القلب heart arrhythmia
كما قلت فان التراكيز المستخدمة من هذا الحمض لتخريش الخزف سواء قبل الصاقه او اثناء ترميم الخزف المكسور داخل الفم intraoral repair تتراوح بين %4-%10 وهي تراكيز آمنة نسبياً لكن يتوجب الحذر واستعمال barriers كالحاجز المطاطي rubber dam ما أمكن واستعمال القوام اللزج منه على شكل gel حتى لاينساب على النسج المجاورة ويفضل حصر استخدامه في المخبر تجنباً لاستعماله بالقرب من المريض وساعطي بعض الاسباب justifications لذلك لاحقاً في هذا المنشور
أما بالنسبة للسؤال حول تركيز الحمض المستعمل ومدة التخريش فهاتان النقطتان عرضة للاخذ والرد وجرت حولهما العديد من الابحاث التي خلصت الى ان مدة التخريش وتركيز الحمض تختلف بحسب نوع الخزف وذلك بسبب الاختلاف الكبير في مكونات الخزف …فعلى سبيل المثال على الرغم من ان feldspathic porcelains تحوي جميعها على aluminium oxide silica dioxide potassium oxide الا ان نسبها تختلف ايضاً بحسب التظام المستخدم كما ان محتوى الخزف من بلورات Alumina ,وحجمها وتركيزها يؤثر أيضاً على زمن التخريش وتركيزه
كمثال على ذلك ايضاً محتوى الخزف من بلورات ال leucite والتي تؤمن الخصائص البصرية optical والحرارية thermal والفيزيائية لمعظم انواع الخزف تؤثر بشكل مباشر على زمن التخريش وتركيزه فالخزف الحاوي على 50% من leucite تتطلب زمن تخريش طويل (حوالي 150 الى 180 ثانية ) , وبتركيز %10 من الحمض بينما يحتاج الخزف الحاوي على 27% من leucite لزمن تخريش 60 ثانية بتركيز 10% كما اثبت عدة دراسات
ولذلك تنصح المعامل المصنعة للخزف ببروتوكولات مختلفة من ناحية زمن وتركيز تخريش الحمض بالنسبة للخزف الخاص بها …وهنا يتوضح لنا سبب آخر لتفضيل التخريش في المخبر لمعرفة المخبري بنوع الخزف المستخدم وتعليمات المعمل المنتج له بهذا الصدد عوضاً عن استخدام بروتوكول موحد لكافة انواع الخزف!
قد يقترح احدنا ان يقوم بتخريش لخزف لمدة طويلة وبتركيز جيد مع كل الانظمة ولكن يجب العلم أن هذا الاجراء ليس بصحيح لان فرط التخريش over-etching قد يضعف بنية الخزف عبر تحلل مكوناته بشكل زائد مما سيضعف ارتباطه بالكومبوزت لاحقاً ايضاً وهذا ما اثبت بالبحث
يجب ان نعلم ان المنظر الطبشوري “frosting” الذي نتوق لرؤيته عند تخريشنا للميناء دلالة على صحة التخريش كما نعلم لا ينطبق من حيث المبدأ تماماً على تخريش الخزف حيث ان وجود منظر طبشوري ابيض white residue بعد تخريش الاخير يدل على فرط التخريش وترسب املاح على سطح الخزف نتيجة تفاعل حمض مع وسط اساسي base هو الخزف اضافة الى تجمع شظايا بعض البلورات المجهرية microscopic crystalline fragments بسبب تاثير الحمض (الصورة B )…هذه الاملاح والشظايا لا تنحل بالماء water insoluble مما يجعل ازاتها صعبة بالغسل العادي حتى لو وضعتها تحت تيار مائي غزير كما ان غمسها بالكحول alcohol او الاسيتون acetone ذو فعالية محدودة في التخلص منها !
من البروتوكولات المقترحة للتخلص من هذه المشكلة هو غمس الخزف المخرش بمحلول الايثانول ethanol solution ومن ثم وضعه في حمام مائي او كحولي بجهاز ultrasonication لمدة خمس دقائق يكون وسيلة فعالة في التخلص من المشكلة السابقة وهنا ايضاً يغدو من المنطقي ان تتم هذه العملية في المخبر وليس في العيادة!
لذلك فالعملية ليست وضع حمض التخريش وغسله فقط …فحن نريد في النهاية نريد ان نحصل على ترميم خزفي مهيئ السطح بشكل جيد استعدادأ لوضع coupling agent والذي سأتحدث عنه في المنشور اللاحق
photo is taken from Gary Alex
اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك
تهيئة سطح المرممة الخزفية الكاملة قبل الصاقها Conditioning all ceramics
restorations for adhesive cementation
المرحلة الثانية من تهيئة المرممة الخزفية الكاملة للالصاق (بما فيها الفينير) هي مرحلة وضع coupling agent او silane وكما وعدت سأعطي ما امكن لكل مرحلة حقها ضمن هذا الموضوع
قبل الحديث عن هذه النقطة قد يتسائل البعض لماذا هذا التفصيل وربما بعض التعقيد في كل مرحلة من هذه المراحل في الالصاق ؟! …الجواب على ذلك أنه عندما يأتي مريضنا بترميم خزفي مثلاً مكسور أو ان اللاصق قد فشل فنكون دوماً أمام سؤال وهو : لماذا حدث ذلك؟ …الجواب يكمن في حتمية مواجهتنا لحقيقة لا يمكن الهروب منها الا وهي أن جميع الترميمات التي نضعها في فم المريض (خصوصاً ترميمات الخزف الكامل) هي في النهاية “ضعيفة” ضمن هذا الوسط الفموي الديناميكي ولكي نعطي هذه الترميمات المتانة الكافية للديمومة durability في هذا الوسط يجب ان نعطي لكل خطوة حقها مستندين على اسس علمية وتوصيات guidelines…فهذه المرممات ستحصل في النهاية على مقاومة للكسر strength مقبولة معها وتستمد مقاومتها من مادة الألصاق و الإتحاد bonding بالسن نفسه شريطة ان يكون هذا الالصاق قد تم بالشروط المثالية
لذلك سأعطي بعض المعلومات عن هذه المرحلة الهامة ايضاً في نجاح هذه المرممات
كما اشرنا سابقاً فان الاتحاد الكيميائي chemical bonds بين لاصق الكومبوزت الراتنجي resin composite والخزف الزجاجي glass-ceramics يتم عبر coupling molecules والتي تعتبر وسيط يربط بين مادة لاعضوية inorgaicوهي ال silicates الموجودة في القالب الزجاجي glass matrix من جهة ومادة عضوية organic هي الراتنج في الكومبوزت composite resin من جهة أخرى ..حيث تؤمن سطحا من الخزف ذو “ترطيب” wetting جيد يهيئ اتحادا ممتازا مع مجموعة hydroxyl الموجودة في الخزف واتحاداً مع مجموعة methacrylaye في الراتنج resin
عملية Silanization هي عملية حساسة ودقيقة ويجب ان تنجز بدقة :
– حتى تصبح جزيئات ال silane نشيطة كيميائياً chemically active يتوجب ان تكون hydrolyzed وان تتحول الى silanol لذلك فإن ال silane الوحيد العبوة single-component والمستعمل غالباً في ممارستنا السريرية تكون hydrolyzed اساساً وجاهزة للاستعمال .. هذه العبوات تصبح غير فعالة مع الوقت والاستعمال تدريجياً والسبب ان هذه العبوات يكون فيها ال silane المتفاعل اساسا آخذا في التحول الى بنية ذات وزن جزيئي كبير high-molecular weight تعرف باسم polysiloxanes والذي يصبح في النهاية كمادة مزلقة lubricant تضعف من قوة الارتباط bond strength مع الخزف!
لذلك مع هذا الشكل من ال silane ينصح بمراقبة تاريخ صلاحيتهاexpiry dates بدقة ودون التهاون في ذلك كما ينصح بان توضع في الثلاجة وان يتم تدفئتها الى درجة حرارة الغرفة فورا قبل استعمالها كما وينصح برميها فور تحول لون السائل داخلها من شفاف clear الى عاتم او ضبابيcloudy او حليبي milky الشكل…والحقيقة ان البعض لا ينصح باستعمال هذا الشكل منها ويوصي باستعمال العبوة المزدوجة Two-bottle silane systems والذي تحوي علبة فيه على الحمض (acid) والاخرى على non-hydrolyzed silane حيث تتم عملية hydrolization لل silane فورا قبل تطبيقه
والجدير بالذكر انه مهما اختلفت انظمة ال coupling-agents المطروحة من الشركات فإنه يتوجب الحرص دوما على اغلاق العبوة بشكل محكم تجنبا لتبخر المواد داخلها
– ينصح بتطبيق ال saline على شكل طبقة او اثنين على الاكثر one to two coats فوق سطح الخزف وليس اكثر من ذلك لان الافراط في وضع هذه المادة يمكن ان يشكل طبقة سميكة نتيجة تفاعل هذه الطبقات مع بعضها البعض مما سيضعف الالصاق فيما بعد وقد يقود الى فشله في النهاية cohesive failure
– سريريا يجب الا يكون سطح الخزف لماعاً shiny بعد تطبيق ال silane عليه وتجفيفه drying حيث ان المنظر اللماع يدل في اغلب الاحيان على الافراط في وضع طبقات ال silane مما قد يتطلب اعادة التخريش بحمض hydrofluoric acid من البداية واعادة وضع ال silane مرة أخرى! لذلك بعد تطبيق هذه المادة وتجفيفها يجب ان يعود منظر سطح الخزف لما عليه في السابق وهذا دليل على نجاحها
– البعض ينصح بتسخين سطح المرممة بعد تطبيق ال silane عليها لزيادة تكثيف الاخير على سطح المرممة وبالتالي زيادة فعاليته كان توضع المرممة مثلا في حرارة جافة بدرجة 100 درجة لمدة دقيقيتين او استعمال مجفف الشعر حيث ان بعض الابحاث اشارت الى ان هذه العملية من شانها أن تعزز ارتباط الخزف المعالج بال silane بالكومبوزت كما ان هذه العملية تؤمن جفافا تاما لسطح الخزف قبل الالصاق
اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك
الوجوه التجميلية الخزفية (porcelain veneers) مرحلة التجربة قبل الالصاق Trial Placement:
وصلنا الى المرحلة قبل الاخيرة (مرحلة الالصاق ) بعد ان تحدثنا بالتفصيل في المنشورات السابقة عن التحضير (prep ) تهيءة المرممة (conditioning ) وعن ال (bonding system)
هذه المرحلة هي ايضاً هامة حيث يتوجب تجربة الوجوه التجميلية من ناحية الشكل (shape) واللون (shade) حتى نتأكد من تحقيق هذه الوجوه للنتائج التجميلية المرغوبة …سأركز هنا على بعض الفوائد السريرية clinical tips في هذه المرحلة:
– اولاً قبل تجربة الوجوه على الاسنان يتوجب تنظيف الاخيرة جيداً بواسطة مسحوق الخفان الخالي من اية زيوت oil-free pumice وازالة اية بقايا للاسمنت المؤقت provisional cement او الفضلات (راجع منشور الالصاق المؤقتprovisional restorations للفينير بطريقة spot-etch technique … هذه الطريقة تؤمن ازالة سهلة للوجه التجميلي المؤقت دون بقايا اسمنت كثيرة )
يجدر الذكر ان مسحوق التنظيف المستعمل في تنظيف الاسنان بعد التقليح scalling and polishing والمعروف باسم prophylaxis paste لا ينصح باستخدامه هنا وذلك لاحتواءه على الزيوت في تركيبه مما قد يؤثر على نجاح الصاق الفينير bonding اذا ما اتى بالتماس معه
– كما نعلم فإن الوجوه التجميلية الخزفية عادة رقيقة الثخانة thin وسهلة الكسر delicate / fragile خصوصاً قبل الصاقها لذلك يتوجب التعامل معها بحذر أثناء تجربتها ويفضل مسكها بحامل خاص (carrier) لها متوفر تجارياً على شكل قضبان رفيعة بلاستيكية plastic sticks مزودة بنهاية صمغية لاصقة sticky..
على سبيل المثال النوع الموضح في الصورة A والمسمى Grabits او النوع الموضح في الصورة B وهو معمول من حامل شفاف مزود بنهاية على شكل clear suction cup يسهل عبور ضوء التصليب الضوئي light curingاثناء الالصاق فيما بعد …اذا لم ترغب في اقتناء اي من هذه الاشكال من الحوامل يمكن أن تعمل حامل خاص لك بواسطة مدك املغم amalgam plugger مع قطعة صغيرة من شمع الالصاق sticky wax في نهايته (الصورة C )
– اول شيئ نقوم بتفحصه هو انطباق الفينير الجيد على السن quality of fit وحواف التحضير margins والتي يجب الا تكون قد تغيرت طبعا
بعد هذه المرحلة نقوم بفحص اللون shade والتوافق اللوني colour match وكما نعلم جميعنا فأن اللون النهائي لا يتحدد فقط بلون الخزف القادم من المخبر بل ان هناك عوامل عديدة تلعب دوراُ في انتاج هذا اللون مثل بنية السن ولونه تحت الوجه اضافة الى اسمنت الالصاق lutig cement ….ابسط طريقة طبعاً هي ان نقوم بترطيب الفينير بالماء ووضعه على السن المحضرة prepared tooth وتقييم اللون النهائي واذا ماكانت النتيجة مقنعة نقوم باستخدام اسمنت الصاق ذو درجة لونية معتدلة neutral
– اما اذا كانت هناك حاجة لتعديل اللون تحت الفينير فانه يتوجب عندها ان نجرب اسمنت الالصاق الذي سيعطينا النتيجة المقبولة ..يمكن ان نعمل ذلك باستعمال اسمنت الالصاق نفسه actual resin luting cement بعد وضعه في السطح الدخلي للفينير وهنا يجب الحذر في والعمل بسرعة خشية ان يبدأ هذا الاسمنت بالتصلب polymerize اثناء التجربة خصوصا اذا ماتعرض لضوء الكرسي operating light …والطريقة الافضل طبعاً هي ان نعتمد نظام الصاق luting system يحوي في مجموعته اسمنتات تجربة trial pastes والتي تحمل نفس الدرجة اللونية والخصائص البصرية optical properties للاسمنتات النهائية ولكنها لا تتصلب
تزودنا الشركات بمجموعة متنوعة من اسمنتات التجربة هذه والتي هي اساسا مكونة من polyethylene glycol القابلة للانحلال بالماء water-solubleمما يسهل عملية ازالتها بعد التجربة
مثال على ذلك اسمنت الالصاق 3M ESPE RelyX Veneer Cement والذي تزود فيه الشركة ستة درجات من الالوان same 6 shades بعدد الوان الاسمنتات النهائية للالصاق ) الصورة D&E )..(طبعا هناك انوا تجارية مختلفة من اسمنتات الالصاق وكل طبيب يفضل نوعا معيناً)
– في حالة الوجوه التجميلية المتعددة لنفس المريض يفضل طبعاً تجربة عدة الوان في نفس الوقت باستخدام اسمنتات التجربة التي توفر لنا زمن عمل ممتاز
– البعض ينصح بان نقوم بمقارنة لون اسمنت الالصاق تحت الوجه التجميلي على السن بعينات صغيرة من اسمنت الالصاق المصلبة خارج الفم bench-cured shade samples بسبب قابلية بعض الاسمنتات لتغيير لونها قليلا بعد التصلب polymerization وأخذ ذلك بعين الاغتبار للحصول عللى نتائج جمالية ممتازة..(طبعاً اذا ما فشلنا في الحصول على اللون المرغوب عندها يتوجب اعادة الوجه الى المخبر لتصحيح اللون custom stained واضافة اصبغة اذا مالزم الامر)
– يجب التنويه الى انه يجب عدم عمل اية تعديلات adjustments ابداً على اطباق الفينير او استخدام السنابل burs في هذه المرحلة بسبب طبيعته القابلة للكسر fragile وتاجيل ذلك الى مابعد الالصاق bonding حيث يكتسب الترميم مقاومته للكسر النهائية
سأتحدث في المنشور القادم عن الالصاق النهائي وبعض الفوائد السريرية clinical tips عن هذه المرحلة
اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك
الصاق الوجوه التجميلية veneers في مكانها بشكل صحيح
Check for correct position of the restoration during cementation
كنت قد ذكرت في منشور قبل عدة اشهرضمن سلسلة الوجوه الخزفية porcelain veneers انه من اهم العوامل التي تؤدي لفشل الوجوه التجميلية الخزفية هو عدم انطباق الفينير بشكل جيد في مكانه fail to seat اثناء الالصاق
وكما قلنا أن عدم الانطباق الحفافي هذا marginal discrepancies يمكن ان يؤدي الى التسرب الحفافي microleakage والتلون discoloration حول الترميم وحدوث فارق في اللون shade discrepancies اضافة الى تجمع الجهود الاطباقية occlusal load في مكان معين من الفينير وانكساره نتيجة occlusal discrepancies
ووضعت لكم كحل يؤمن لنا التوضع الصحيح للفينيرز في مكانها قبل الالصاق ان تقوم بالطلب من المخبري ان يعمل لك شيئ بسيط اسمه Positioning Key او”دليل التوضع الصحيح” وهو عبارة عن قطعة من الشمع او الاكريل الشفاف الذي يصنع بداية على مثال العمل working model بعد عمل الوجوه في المخبر ويرسله لك المخبري لتضعه على الاسنان المحضرة مع مجاوراتها فيعمل عمل دليل key تنزل فيه الوجوه بشكل صحيح اثناء الالصاق وبالتالي تتاكد من توضعها بشكل منطبق تماما دون حدوث اخطاء (كما في الصورة)
كما هو واضح راقت االفكرة للعديد من الزملاء ولكن البعض رأى فيها عملاً اضافياً لن يتمكن ا لمخبري من عمله بحجة انه في بعض المناطق كما قال أحد الزملاء “يا دوب المخبري بيعرف شو يعني فينير لحتى يعرف شو يعني positioning key!”
حسناً …من الطرق “البسيطة جداً” التي يمكن ان تتبعها ايضاً في هذا المجال عند الصاق عدة وجوه خزفية multiple veneers في وقت واحد هي ان تقوم بتجربة هذه الوجوه والتحقق من انطباقها ومعرفة خط ادخال كل منها path of insertion قبل الالصاق لان المشكلة الاساسية هنا هي احتمال وجود خطوط ادخال مختلفة لها different paths of insertion مما يؤدي الى صعوبة تعديلها عند الالصاق cementation لذلك قم بترقيمها حسب التتابع الذي يحقق خط ادخال سهل لكل منها (ضعها على سطح طاولة العمل واكتب فوقها ارقام تتابع تجربتها) والذي يؤمن توضعها بشكل جيد اثناء التجربة وقم بعمل نفس الشيء اثناء الالصاق اي الصقها بنفس التتابع السابق
(ان شاء الله ما تكون هالطريقة صعبة كمان!)
(الصور لتوضيح الفكرة فقط …لذلك هناك تباين بحجوم الفينيرز)
اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك
فوائد في الصاق الوجوه التجميلية veneer cementation
Tack Curing
اهميته …كيف ينجز؟ ….هل يؤثر على جودة الالصاق النهائي Final cure؟
من المعروف للجميع ان ازالة زوائد excess اسمنت الالصاق الراتنجي resin-based cements ليست بالاجراء السهل دوماً وذلك لقوة التصاق هذه السمنتات بالمرممات الخزفية اجمالا ceramic restorations وصعوبة تنظيف cleanup هذه الزوائد حول حواف margins هذه المرممات بعد تصلب اسمنت الالصاق
يعمد الكثير من الممارسين الى اجراء خاطئ الا وهو استعمال السنابل الدوارة rotary burs لازالة زوائد السمنت هذه بعد تصلبها (بعض الاحصائيات اوضحت ان 75% من الممارسين يقومون بذلك)…هذا الاجراء من شأنه ان يؤدي الى تبعات غير مرغوب بها مثل ازالة الغليز عن الترميم removing the glaze layer وزيادة خشونته وبالتالي التشجيع على تراكم اللويحة فيما بعد plaque retention
طبعاً الاجراء المنصوح به للتغلب على هذه المشكلة هو مايعرف باسم ” Tack Curing” الاجراء المعروف للجميع وبقصد به عمل تصلب ضوئي “مبدئي” لفترة قصيرة للسمنت عند الالصاق short initial light cure وذلك بهدف تحويل اسمنت الالصاق السيال هذا الى حالة “شبه هلامية” semi-gel status الامر الذي سوف يسهل كثيراً ازالة الزائد من السمنت اثناء وضع الترميم في مكانه للالصاق النهائي
يمكن انجاز هذه المرحلة بعدة طرق منها ان يتم وضع رأس جهاز التصليب الضوئي light tip في منتصف الوجه التجميلي veneer يطلق عليه مصطلح polymerizing the “dead center”وذلك لمدة ثانية واحدة (هناك الان رؤوس خاصة توضع على رأس جهاز التصليب الضوئي تسمى “Tacking Tips” تعطي مجال تصليب ضيق (بقطر 1.5-2 mm) – انظر الصورة المرافقة ) …يعقب هذه العملية ابعاد راس الجهاز عن الفينير لمسافة حوالي 2cm والتصليب عن بعد بحركة متموجة لمدة 3-5 ثواني
او عبر “كنس” sweeping راس جهاز التصليب فوق زوائد السمنت حول الحواف (مع الانتباه لتغليف راس الجهاز حتى لا يلصق بالسمنت مما سيضعف فعاليته مع الزمن)
كما قلنا تختلف البروتوكولات المقترحة ولكنها كلها تؤدي نفس الغرض في النهاية
يمكن ازالة زوائد السمنت المتصلب عبر استعمال عدة ادوات كالمسبر probe وغيره (طبعا لا ينصح بالادوات الدوارة كما ذكرنا في بداية هذا المقال)
الاداة المنصوح بها هنا هي المشرط ذو الرأس المنحني مثل Surgical Blade 12B (انظر اصورة المرافقة ) عبر استعماله بحذر حيث يؤمن ازالة الزوائد بسهولة ودون “سحب” الاسمنت من تحت الترميم او تحريكه اثناء هذه المرحلة
يجدر الذكر ان بعض الدراسات بحثتت في تأثير عملية Tack Curing هذه على خصائص الاسمنت بعد الالصاق وبالرغم من تضارب نتائج بعض هذه الدراسات حول امكانية التأثير السلبي على قساوة surface hardness السمنت النهائية او عمق التصليب dept of curing تحت الوجوه التجميلية veneers الا ان معظم الدراسات ومنها دراسة Stegall et al الحديثة المنشورة قبل شهرين في مجلة Adhesive Dentistry اشارت ان هذه التأثيرات ضعيفة وليس لها تأثير سريري جوهري وان اجراء tack curing بشكل عام هو اجراء سريري مفيد
(الصور من الويب)
اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك
بعض الفوائد السريرية Clinical Tips حول الصاق الوجوه التجميلية الخزفية Cementation Procedures for Porcelain Veneers
وردتني بعض الاسئلة عن الفوائد السريرية لالصاق الوجوه التجميلية cementaion of porcelain veneers وساضع هنا منشورين لمرحلتي التجربة try in والالصاق cementation يلخصان بعض هذه الفوائد السريرية
المنشور الاول هنا اعيد نشره (كنت قد تكلمت عنه في سلسلة الوجوه التجميلية من قبل) وسارفق منشور تابع له حول المرحلة الثانية
المرحلة الاولى (التجربة Try in )
يتوجب تجربة الوجوه التجميلية من ناحية الشكل (shape) واللون (shade) حتى نتأكد من تحقيق هذه الوجوه للنتائج التجميلية المرغوبة …
– اولاً قبل تجربة الوجوه على الاسنان يتوجب تنظيف الاخيرة جيداً بواسطة مسحوق الخفان الخالي من اية زيوت oil-free pumice وازالة اية بقايا للاسمنت المؤقت provisional cement او الفضلات (راجع منشور الالصاق المؤقت provisional restorations للفينير بطريقة spot-etch technique … هذه الطريقة تؤمن ازالة سهلة للوجه التجميلي المؤقت دون بقايا اسمنت كثيرة)
يجدر الذكر ان مسحوق التنظيف المستعمل في تنظيف الاسنان بعد التقليح scalling and polishing والمعروف باسم prophylaxis paste لا ينصح باستخدامه هنا وذلك لاحتواءه على الزيوت في تركيبه مما قد يؤثر على نجاح الصاق الفينير bonding اذا ما اتى بالتماس معه
– كما نعلم فإن الوجوه التجميلية الخزفية عادة رقيقة الثخانة thin وسهلة الكسر delicate / fragile خصوصاً قبل الصاقها لذلك يتوجب التعامل معها بحذر أثناء تجربتها ويفضل مسكها بحامل خاص (carrier) لها متوفر تجارياً على شكل قضبان رفيعة بلاستيكية plastic sticks مزودة بنهاية صمغية لاصقة شفافة على شكل clear suction cup تسهل عبور ضوء التصليب الضوئي light curing اثناء الالصاق فيما بعد …اذا لم ترغب في اقتناء اي من هذه الاشكال من الحوامل يمكن أن تعمل حامل خاص لك بواسطة مدك املغم amalgam plugger مع قطعة صغيرة من شمع الالصاق sticky wax في نهايته
– اول شيئ نقوم بتفحصه هو انطباق الفينير الجيد على السن quality of fit وحواف التحضير margins والتي يجب الا تكون قد تغيرت طبعا
– بعد هذه المرحلة نقوم بفحص اللون shade والتوافق اللوني colour match وكما نعلم جميعنا فأن اللون النهائي لا يتحدد فقط بلون الخزف القادم من المخبر بل ان هناك عوامل عديدة تلعب دوراُ في انتاج هذا اللون مثل بنية السن ولونه تحت الوجه اضافة الى اسمنت الالصاق lutig cement ….ابسط طريقة طبعاً هي ان نقوم بترطيب الفينير بالماء ووضعه على السن المحضرة prepared tooth وتقييم اللون النهائي واذا ماكانت النتيجة مقنعة نقوم باستخدام اسمنت الصاق ذو درجة لونية معتدلة neutral
– اما اذا كانت هناك حاجة لتعديل اللون تحت الفينير فانه يتوجب عندها ان نجرب اسمنت الالصاق الذي سيعطينا النتيجة المقبولة ..يمكن ان نعمل ذلك باستعمال اسمنت الالصاق نفسه actual resin luting cement بعد وضعه في السطح الدخلي للفينير وهنا يجب الحذر في والعمل بسرعة خشية ان يبدأ هذا الاسمنت بالتصلب polymerize اثناء التجربة خصوصا اذا ماتعرض لضوء الكرسي operating light …والطريقة الافضل طبعاً هي ان نعتمد نظام الصاق luting system يحوي في مجموعته اسمنتات تجربة trial pastes والتي تحمل نفس الدرجة اللونية والخصائص البصرية optical properties للاسمنتات النهائية ولكنها لا تتصلب
تزودنا الشركات بمجموعة متنوعة من اسمنتات التجربة هذه والتي هي اساسا مكونة من polyethylene glycol القابلة للانحلال بالماء water-solubleمما يسهل عملية ازالتها بعد التجربة
مثال على ذلك اسمنت الالصاق 3M ESPE RelyX Veneer Cement والذي تزود فيه الشركة ستة درجات من الالوان same 6 shades بعدد الوان الاسمنتات النهائية للالصاق ) طبعا هناك انواع تجارية مختلفة من اسمنتات الالصاق وكل طبيب يفضل نوعا معيناً)
– في حالة الوجوه التجميلية المتعددة لنفس المريض يفضل طبعاً تجربة عدة الوان في نفس الوقت باستخدام اسمنتات التجربة التي توفر لنا زمن عمل ممتاز
– البعض ينصح بان نقوم بمقارنة لون اسمنت الالصاق تحت الوجه التجميلي على السن بعينات صغيرة من اسمنت الالصاق المصلبة خارج الفم bench-cured shade samples بسبب قابلية بعض الاسمنتات لتغيير لونها قليلا بعد التصلب polymerization وأخذ ذلك بعين الاغتبار للحصول عللى نتائج جمالية ممتازة..(طبعاً اذا ما فشلنا في الحصول على اللون المرغوب عندها يتوجب اعادة الوجه الى المخبر لتصحيح اللون custom stained واضافة اصبغة اذا مالزم الامر)
– يجب التنويه الى انه يجب عدم عمل اية تعديلات adjustments ابداً على اطباق الفينير او استخدام السنابل burs في هذه المرحلة بسبب طبيعته القابلة للكسر fragile وتاجيل ذلك الى مابعد الالصاق bonding حيث يكتسب الترميم مقاومته للكسر النهائية
اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك
بعض الفوائد السريرية Clinical Tips حول الصاق الوجوه التجميلية الخزفية Cementation Procedures for Porcelain Veneers
الجزء الثاني : فوائد في الالصاق :
ساضع هنا كما وعدت بعض الفوائد السريرية العامة لمراحل الصاق الفينير بشكل مبسط …يجب ان نتذكر ان هذه المراحل تختلف بشكل عام حسب نوع سمنت الالصاق resin cement المستعمل (والتي تحدثنا عنها بالتفصيل من قبل) وتعليمات المعمل المنتج manufacturer’s instructions لكل سمنت
– كما قلنا في المنشور السابق يمكن استعمال اسمنتات تجربة trial pastes والتي تحمل نفس الدرجة اللونية والخصائص البصرية optical properties للاسمنتات النهائية ولكنها لا تتصلب وهي اساسا مكونة من polyethylene glycol القابلة للانحلال بالماء water-soluble مما يسهل عملية ازالتها بعد التجربة بواسطة الاستون acetone
– اثناء قيام الممارس بتنظيف السن وتهيئته (كما شرحنا في المنشور السابق) بواسطة مسحوق الخفان pumice وتطبيق المساند البلاستيكية plastic matrices في السطوح الملاصقة interproximal contacts تقوم المساعدة بنفس الوقت بوضع ال silane في السطح الانطباقي intaglio surface للفينير
– يقوم الممارس بتخريش السن etching بحمض الفوسفور phosphoric acid gel لمدة 20 ثانية والغسل ل 20 ثانية وتجفيف الميناء ومن ثم وضع ال primer و ال bonding resins على السن والتصليب الضوئي light cured لمدة 90 ثانية (اعود واذكر …تعتمد هذه العملية على نوع السمنت اللاصق المستعمل)
– يتم الان تطبيق اللاصق الراتنجي resin composite ومن ثم ضغط الفينير بلطف في مكانه وتطبيق ضوء التصليب على المنطقة الوسطى من الفينير بشكل خفيف light ploymerization لمدة 10 ثواني فقط (تسمى هذه العملية “Tack down” ) هذه العملية تسمح بمسك الفينير في مكانه في الوقت الذي نقوم به بازالة بقايا السمنت غير المتصلبة excess unset cement من على الحواف margin بوساطة فرشاة صفيرة مرطبة بالبوند bonding resin ….هذه العملية تجنب الوقوع بخطأ شائع الا وهو “سحب” dragging السمنت من تحت الفينير وحصول خلل في الحواف marginal deficiency لاحقا
– يتم بعد ذلك انهاء التصليب الضوئي لمدة 30 ثانية اضافية من السطحين الحنكي palatal والشفهي facial
– تتم ازالة الزوائد النهائية بوساطة سنابل الكاربايد الناعمة fine carbide bur واقماع التنعيم المطاطية composite polishing points ومنهم من يستعمل شفرة المشرط #12 scalpel
– سألني احد الزملاء في المنشور السابق عن السنابل المقترحة لتعديل الفينير خصوصاً عند الحواف margins (تعديلات بسيطة جداً) ….اضع هنا صورة (من الويب) لافضل تلك السنابل لهذا الغرض (للترميمات الخزفية عموماُ مثل ال veneers , inlays ….) متدرجة بالثخانة
اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك
بعض الفوائد السريرية Clinical Tips حول الصاق الوجوه التجميلية الخزفية Cementation Procedures for Porcelain Veneers
من اهم العوامل التي تؤدي لفشل الوجوه التجميلية الخزفية porcelain veneers هو عدم انطباق الفينير بشكل جيد في مكانه fail to seat اثناء الالصاق (كما في الصورة)
عدم الانطباق الحفافي هذا marginal discrepancies يمكن ان يؤدي الى التسرب الحفافي microleakage والتلون discoloration حول الترميم وحدوث فارق في اللون shade discrepancies اضافة الى تجمع الجهود الاطباقية occlusal load في مكان معين من الفينير وانكساره نتيجة occlusal discrepancies
لذلك وعلى الرغم من انه لاتوجد دراسات تثبت تفوق شكل معين من اشكال تحضير الفينير الاربعة الشائعة الا انه وتفادياً للمشكلة السابقة “يوصى” باستعمال التحضيرات التي تغطي الحد القاطع incisal edge coverage حيث تؤمن هذه التحضيرات نتائج تجميلية افضل اضافة الى تسهيل انطباق الفينير بشكل صحيح easier to seat على الحد القاطع الذي يشكل لنا محددة stop تمكننا من التحقق من انطباق الترميم
اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك
تغيير لون الوجوه الخزفية بعد الصاقها
#change of pre-polymerisation colour of veneers
هذه الظاهرة واردة في الممارسة السريرية حيث يحدث في بعض الحالات اختلافا في لون الوجوه التجميلية بعد الالصاق post-polymerisation مقارنة بلونها قبل الالصاق pre-polymerisation …الامر الذي قد يحدث مباشرة او حتى بعد مدة over time من الصاقها
تشير احدى التقارير السريرية الا ان %16 من الممارسين لاحظو تغير اللون خلال ستة اشهر او اكثر من وضع الوجوه الخزفية مع كون %44 من هذه الحالات لاحظ فيها المرضى انفسهم هذا التغير (لكن الاغلبية من حالات تغير اللون لحسن الحظ غير ملاحظة سريريا دون تحريها باجهزة خاصة )
تغيرات اللون هذه يمكن أن تحدث “بشكل فوري” اي بعد تصليب سمنت الالصاق initial polymerization او خلال بعد مدة بسيطة “اسبوع مثلاً” من الصاقها أو اكثر قليلاً
لكن السؤال المهم هنا لماذا يحدث هذا التلون؟
الحقيقة هناك عوامل عديدة قد تلعب دوراً هاماً في هذا التغيير منها نوعية الاسمنت المستعمل في الالصاق ونوعية الخزف نفسه وسماكته وبعض العوامل المؤثرة على الالصاق نفسه من تلوث باللعاب او الدم او المواد المرقئة haemostatic compounds ..الخ اثناء عملية الالصاق او سوء الختم الحفافي marginal integration حول الوجه الخزفي نفسه
بالنسبة لاسمنت الالصاق نفسه فان تغيير اللون في المواد الترميمية اثناء تصلبها اجمالا يعود الى تغيير البنية الكيميائية لانظمة تحفيز التفاعل وتنشيطه initiator and activator system الداخلة في تركيب اسمنت الالصاق و تفكك المكونات الامينية المتبقية بعد التفاعل residual amines ,اضافة الى تأكسد oxidation زمر الكاربون الثنائية الغير متفاعلة
بناءاً على ذلك فان المواد اللاصقة ضوئية التصلب light-cured resin cements مفضلة على تلك ثنائية التصلبdual-cured او كيميائية التصلب chemically cured وذلك حين الصاق الوجوه الخزفية الامامية لان الاخيرة عرضة للعمليات السابقة من تأكسد وتفكك وبالتالي تغير الللون
لابد ان نعلم ايضا ان بنية المونمر monomer الفيزيوكيميائية تختلف بين انظمة اسمنتات الالصاق ففي بعض الانظمة يكون هذا المونمر على شكل Triethylene glycol dimethacrylate TEGDMA) و (bisphenol A-glycidyl methacrylate (BISGMA (مثل انطمة الالصاق Rely X Veneer ,
وفي بعض الانظمة الاخرى يكون على شكل bis-GMA و (urethane dimethacrylate (UDMA l مثل نظام الالصاق Variolink II
اما نظام Maxcem Elite فيحوي على مونمر من نمط Hydroxyethyl Methacrylate (HEMA و Mono Methyl Ether of Hydroquinone (MEHQ
المشكلة ان هذه المونمرات اجمالا “تشيخ” اي تتعرض ل aging process مما يغير من بنيتها وقابليتها لامتصاص الماء وبالتالي تغير الاستقراراللونيcolour stability في مركباتها كنتيجة بالنهاية
الجدير بالذكر ان عدم الاستقرار اللوني هذا قد يختلف باختلاف نوع المونمر حيث تشير بعض الدراسات ان تلك المواد الراتنجية اللاصقة الحاوية على مونمر من نمط UDMA كما ذكرنا تكون اقل قابلية للتلون من نظيراتها …اضف الى ذلك انه حتى حجم ذرات الكومبوزت المالئة filler particles تلعب دورا في التلون حيث وجد ان تلك ذات الاحجام الكبيرة اكثر قابلية للتلون
من العوامل التي تلعب دورا هاما ايضا في منع هذا التلون هو التصليب الكافي لاسمنت الالصاق وذلك لتأثيرها على المونمر المتبقي حيث يقل الاخير مع عملية التصليب الجيدة ولذلك فان سماكات الفينير القلية (0.5-mm) تمكن من عبور الضوء والتصليب الجيد خصوصا مع انظمة الخزف ذات الشفافية العالية امثال IPS e.max
كما نعلم انه من المنصوح به دوما ان نجرب لون اسمنت الالصاق قبل الالصاق النهائي للفينير وذلك باستعمال “اسمنت التجربة” try-in paste المتوفر مع معظم انظمة الالصاق الحديثة لكن مع الاسف انه احياناً يكون هناك بعض الاختلاف في اللون بين اسمنت التجربة واسمنت الالصاق كما تمت ملاحظته في عدة تقارير سريرية لذلك ينصح دوما بتصليب قليل من اسمنت الالصاق ومقارنته باسمنت التجربة مع الاسمنت غير المصلب في نظام الالصاق لديك حتى تتأكد من المطابقة قبل الاعتماد عليه
كما قلنا ينصح دوما بتطبيق العزل الجيد اثناء الالصاق وتجنب تلوث المرممة باللعاب او الدم او اية مواد اخرى وذلك تجنبا لحدوث اللتلون تحتها فيما بعد
من العوامل التي قد تؤهب للتلون الملاحظ بعد فترة هو حدوث تسرب للبكتريا تحت الفينيرز وحدوث مايعرف باسم chromogenic bacterial staining لذلك ينصح باستخدام المواد المضادة للحساسية والحاوية على غلوتار الدهايد Glutaraldehyde desensitizers بعد التخريش after etching وذلك لتأثيرها المضاد للحساسية وللبكتريا
سأضع قائمة بانظمة الالصاق التجارية التي وجد بالبحث انها الافضل من ناحية الدقة في الصاق الوجوه الخزفية porcelain veneers وعدم تغير اللون (وضعتها لكم في البوستر المرفق على سبيل العد وليس الحصر):
– نظام Accolade PV من شركة Danville Materials
– نظام Calibra Esthetic Resin Cement من شركة Dentsply Caulk
– نظام Choice 2 Veneer Cement من شركة Bisco
– نظام Clerfil Esthetic Resin Cement من شركة Kuraray
– نظام Insure Lite من شركة Cosmedent
– نظام Variolink Veneer من شركة Ivoclar Vivadent
– نظام RelyX Veneer Cement من شركة
3M ESPE
اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك
