روتوكولات التعامل مع المرضى في العيادة السنية الذين يتناولون المميعات ومضادات التخثر
Management of Dental Patients Taking Anticoagulants or Antiplatelet Drugs
بروتوكولات التعامل مع المرضى الموضوعين على الادوية المميعة Antiplatelet Drugs:
موضوع ايقاف المميع : البروتوكولات الحديثة توصي ب”عدم ايقاف المميع لدى هؤلاء المرضى” خصوصا في حالات القلوع البسيطة simple extractions والتي يمكن السيطرة فيها على النزف في حالة حدوثه ( وذلك لان الخطر من ايقاف المميع يفوق خطر النزف المحتمل )
يمكن بسهولة استعمال بعض الدكات packs في السنخ socket بعد القلع مثل Surgicel او Curaspon (وهو اسفنج جيلاتيني) وكلاهما يساعدان في عملية ايقاف النزف وتشكل الخثرة clot
موضوع الاستشارة الطبية: اذا ماكانت الاجراءات السنية تحمل معها خطر زيادة النزف higher risk of post-operative bleeding (مثل القلوع الصعبة complex extractions التي يمكن ان تسبب جرحا كبيرا large wound…. او قلع اكثر من 3 اسنان دفعة واحدة ….او الاجراءات التي تتطلب رفع شريحة flap raising procedures مثل القلوع الجراحية elective surgical extractions….او الجراحة اللثوية periodontal surgery , الجراحة قبل التعويضية preprosthetic surgery , الجراحة حول الذروية وقطع الذروة periradicular surgery , تطويل التاج crown lengthening , واجراءات الزرع الجراحية dental implant surgery …. اعادة تشكيل اللثة الجراحي gingival recontouring … اجراءات الخزعة Biopsies) فانه من المنصوح به استشارة الطبيب العام المعالج للمريض حول ضرورة ايقاف المميع مع العلم ان فترة حياة الصفيحات الدموية هي 9 ايام واذا ما تم الاتفاق على ايقاف المميع يجب الا تكون قبل 9 ايام
تدبير المرضى الذين يتناولون الوارفرين Warfarin او بعض مضادات فيتامين Vitamin K Antagonist
بالنسبة للمرضى الموضوعين على بروتوكول المعالجة بالوارفرين warfarin الدواء الاشهر في ها المجال كما ذكرنا …
كا نعلم فان هذا يتم بفحص INR والذي يعنى بقياس الزمن الذي تستغرقه الخثرة clot لتتشكل في عينة الدم مقارنة بعينة قياسية شاهدة standard
القيمة المساوية ل 1 تشير الى مستوى التخثر coagulation بالنسبة لمريض سليم لايتناول الوارفرين و القيم اكبر من واحد تشير الى زمن تخثر طويل longer clotting time وبالتالي زمن نزف طويل longer bleeding time
تختلف قيمة ال INR بناءا على استطباب indication الدواء نفسه ويمكن ان تتراوح بين 2.5-3.5 ±0.5 وينبغي ان يتم تعديل جرعة هذا الدواء من قبل الطبيب العام او الاختصاصي المتابع لحالة المريض حسب الضرورة حتى يتم تحقيق قيمة INR المطلوبة حسب الحالة الصحية …مع العلم ان المرضى المعالجين بالوارفرين تكون بحوزتهم قراءات لمستوى INR والتي يجب ان يتم اعلام المريض بها حين قدومهم من اجل المعالجة السنية
في الحقيقة اختلفت الاراء والتوصيات حول قيمة INR التي يمكن معها اجراء بعض المعالجات السنية المصحوبة بالنزف وسأضع هنا خلاصة لاحدث التوصيات في UK حول هذا الموضوع والتي جاءت معتمدة على الدراسات المسندة بالدليل evidince المتاحة حاليا (والتي يمكن ان تتغير مستقبلاً) :
-المرضى الذين يتناولون الوارفرين او مضادات فيتامين K الاخرى والذين لديهم INR اقل من 4 , يمكن معالجتهم دون التداخل على المعالجة بمضادات التخثر anticoagulants
بالنسبة للاجراءات السنية والتي يمكن ان تسبب النزف (انظر في الاعلى):
– تأكد من فحص قيمة INR ليس اكثر من 24 ساعة قبل الاجراء العلاجي …الاستثناء الوحيد هو المرضى الذين لديهم قراءات سابقة مستقرة stable INR فانه يمكن تقييم ال INR قبل 72 ساعة من الاجراء ….الجدير بالذكر ان تعريف المريض ذو قراءة INR المستقرة stable هو المريض الذي لايتطلب مراقبة اسبوعية weekly monitoring او الذي لم تسجل له قراءة INR اكثر من 4 خلال الشهرين الماضيين
– اذا كانت قيمة INR للمريض 4 فما فوق يتوجب اخذ استشارة الطبيب المعالج للمريض وتأخير المعالجة حتى يتم انقاص قيمة INR لأقل من هذه القيمة قبل الشروع بالمعالجة…اما المعالجات الاسعافية فيجب ان تتم ضمن المشفى
– اذا كانت قيمة INR اقل من 4 فانه يجب اجراء المعالجة مع اخذ الاحتياطات للتعامل مع النزف managing bleeding المعروفة دون التداخل على جرعة مضادات التخثر
اضافة الى ذلك يجب دوماً مع هؤلاء المرضى ان نتبع الاجراءات التالية:
– تحديد ساحة العمل limiting the initial treatment area على سبيل المثال اجراء القلع المفرد single extraction ومن ثم تقييم النزف assess bleeding قبل الاستمرار بقلع اسنان اخرى .نفس الاجراء ينصح به حين اجراء التقليح تحت اللثوي subgingival periodontal scaling لثلاثة اسنان فقط ومن ثم التقييم قبل الاستمرار
– بالنسبة للاجراءات التي تحمل معها خطر نزف اكبر higher risk of post-operative bleeding complications ينبغي اجراء المعالجات على عدة جلسات واخذ الاستشارة الطبية والتي يمكن ان تنصح باجراء المعالجة ضمن المشفى
– الجدير بالذكر انه يجب الحذر بوصف بعض الادوية مثل amoxicilin كصاد حيوي antibiotic مع هؤلاء المرضى ضمن بعض المعالجات السنية حيث من شأن هذا الدواء ان يغير من قيمة INR والتي يجب هنا ان يتم فحصها 24 ساعة اذا ما كان من الضرورة وصف هذا الصاد
اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك
سلسلة تدبير المرضى في العيادة السنية الذين يتناولون المميعات ومضادات التخثر -التوصيات الاحدث
#Management of Dental Patients Taking Anticoagulants or Antiplatelet Drugs –New Guidelines
متابعة في هذه السلسلة ..بداية سأتطرق الى الاساسيات basics (التي قد تكون معروفة بالنسبة لمعظمنا) ومع ذلك لا ضير من مراجعتها حتى نعطي الموضوع حقه بالتفصيل
ماهي الادوية المميعة / مضادات الصفيحات antiplatelet drugs او مضادات التخثر anticoagulants ؟
هي ادوية تنقص من قابلية تشكل الخثرة clot….كما هو معروف حيث ان الصفيحات platelets مثلاً عند حدوث النزف تتفعل وتتزداد فيها قابلية الالتصاق adherence مع بعضها ومع بطانة الوعاء الدموي blood vessel endothelium المتأذي وهي الالية المعروفة باسم “الارقاء الأولي” primary haemostais …في نفس الوقت يبدأ شلال التفاعلات cascade لتحويل عناصر التخثر الخاملة inactive الى فعالة active ضمن سلسة معروفة للجميع لتؤدي في النهاية الى تشكل الفيبرين Fibrin والذي بدوره يثبت السدادة الاولية المتشكلة من الصفيحات primary platelet plug وذلك عبر تشبيك cross-linking الصفيحات ببعض بشكل اكثر فعالية اضافة الى تثبيت تلك السداة stabilises the plug على جدار الوعاء الدموي المصاب damaged blood vessel لمنع خسارة دم اضافية وهي ماتسمى يالارقاء الثانوي secondary haemostasis
الادوية مضادات الصفيحات antiplatelet drugs مثل الاسبرين Aspirin و Dipridamole و Clopidogrel تتداخل مع عملية تجمع الصفيحات platelet aggregation لتمنع الارقاء الاولي اما الادوية مضادات التخثر Anticoagulants فتمنع بدورها تشكل او تفعيل العوامل اللازمة لتحفيز شلال التخثر coagulation cascade آنف الذكر فعلى سبيل المثال مضاد التخثر الاشهر Warfarin وبعض الادوية الاخرى المسماة “مضادات تشكل فيتامين k ) ” vitamin K antagonists ” مثل Acenocoumarol و Phenindione فان الية عملها هو حرمان ال Prothrombin اثناء التخثر من فيتامين K الضروري ليقوم بوظيفته شأنه شأن عوامل التخثر الاخرى وبذلك فانها تمنع الارقاء الثانوي
هناك بعض الحالات المرضية مثل التصلب العصيدي الشرياني Atherosclerosis واضطراب نظم القلب cardiac arythmias من شانها ان تهيئ صاحبها لخطر حصول الصمة الوعائية Thrombosis والتي تسد فيها الخثرة الدموية blood clot وعاء دموي اما في مكان تشكلها او بعد انتقالها الى مكان حيوي اخر (Thromboembolism) والتي من شانها ان تحدث نتائج كارثية مثل النوبة القلبية cardiac attack او الصمة الرئوية pulmonary embolism او السكتة الدماغية stroke لذلك يوصف في مثل هذه الحالات مضادات الصفيحات antiplatelet drugs ومضادات التخثر anticoagulants للانقاص من خطر risk حدوث هذه الاصابات انفة الذكر… على سبيل المثال:
الحالات الوعائية vascular conditions
الصمات thromboembolic conditions
الحالات القلبية cardiac conditions
الحالات التي يكون فيها هناك قصة اصابة سابقة بالسكتة الدماغية history of stroke
الحالات التي تلي بعض الاجراءات الجراحية القلبية مثل استبدال صمام heart valve replacement
الشبكات القلبية cardiac stents
حالات استبدالات المفاصل joint replacements
لكن كما هو معروف فاننا سنواجه مع هؤلاء المرضى الذين يتناولون تلك الادوية المميعة ومضادات التخثر مشكلة من نوع آخر الا وهي النزف risk of bleeding العفوي spontaneously او التالي لبعض الاجراءات العلاجية المتقدمة invasive procedures لذلك فان المبدا الاساسي الذي يجب دوما التفكير به هو محاولة عمل توازن balance بين هذين الخطرين عند اجراء المعالجات السنية لهؤلاء المرضى وهو ماسنتحدث عنه لاحقا ضمن هذه السلسة
حتى لا اطيل عليكم في منشور واحد …سأتكلم في المنشور اللاحق عن اهم الادوية المميعة و مضادات التخثر بما فيها الادوية الجديدة المطروحة في هذا المجال مع الحالات المرضية الموصوفة لها
اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك
سلسلة تدبير المرضى في العيادة السنية الذين يتناولون المميعات ومضادات التخثر -التوصيات الاحدث
#Management of Dental Patients Taking Anticoagulants or Antiplatelet Drugs –New Guidelines
“يمكن اعتبار هذا المنشور مرجعاً ملخصاً لمضادات الصفيحات antiplatelet therapy ومضادات التخثر anticoagulant الاكثر استعمالا والحالات المستعملة لها”
مضادات الصفيحات الفموية Oral Antiplatelet Drugs
واشهرها طبعاً الاسبرين Aspirin : وله اسماء تجارية عديدة ويستعمل في الحالات التالية:
– السكتة الدماغية stroke او الحادثة الدماغية الوعائية العابرة Transient Ischaemic Attack (TIA) في المرضى الذين لا يعانون من رجفان اذيني Atrial Fibrilation
– عقب الحالات الجراحية القلبية heart surgery وخصوصا بعد عمليات استبدال صمام القلب replacement heart valve
– حالات الاصابات القلبية التاجية coronary heart disease مثل حالات خناق الصدر المستقر stable angina والغير مستقر unstable angina او حالات احتشاء العضلة القلبية myocardial infarction
– الشبكات القلبية التاجية Coronary Stent
– يوصف احيانا في حالات الحمل المرافقة لعومل خطورة الاصابة بالصمة الوريدية thromoboembolism (خصوصا مع حالات زيادة الوزن اثناء الحمل )
– حالات المرض الوعائي المحيطي Peripheral Vascular Disease (PVD) والمعروف ايضاً بالمرض الشرياني المحيطي Peripheral Arterial Disease (PAD) (هذه الحالة المرضية تتجلى بتكدس التوضعات الشحمية fatty deposits في جدران شرايين الساق تحديداً walls of the leg arteries مما ينتج عنها عادة الم في الساق خصوصا بعد التمرين او المشي )
مضادات التخثر الفموية oral anticoagulants واشهرها الوارفرين Warfarin وله اكثر من 10 اسماء تجارية (حسب البلد المنتج) مثل : Coumadin, Jantoven, Uniwarfin, Aldocumar, Marevan…. ويوصف في الحالات التالية:
– كمعالجة وقائية للوقاية من السكتة الدماغية stroke عند المرضى المصابين بالرجفان الاذيني Atrial Fibrilation
– حالات التهاب الوريد الخثري العميق Deep Vein Thrombosis
– حالات الصمة الرئوية Pulmonary Embolism
– عقب الحالات الجراحية القلبية heart surgery وخصوصا بعد عمليات استبدال صمام القلب replacement heart valve
– حالات الاصابات القلبية التاجية coronary heart disease مثل حالات خناق الصدر المستقر stable angina والغير مستقر unstable angina او حالات احتشاء العضلة القلبية myocardial infarction
– الخثرات البطينية ventricular thrombus او الجدارية mural thrombus
ويجدر بالذكر انه في بعض الحالات السابقة تتم احيانا مشاركة الوارفرين مع مضادات الصفيحات
كما ان هناك مضادات تخثر اخرى غير الوارفرين يمكن استعمالها في الحالات السابقة مثل “”Pheninodione واسمائه التجارية Dindevan, Phenyline, Pindione و” “acenocoumarol واسمائه
التجارية Sintrom, Sinkumar, Syncumar
مضادات التخثر القابلة للحقن Injectable Anticoagulants
مثل Hiparin, , Dalteparin , Enoxaparin , Tinzaparin وتستطب في الحالات التالية:
– حالات التهاب الوريد الخثري العميق Deep Vein Thrombosis
– حالات الصمة الرئوية Pulmonary Embolism
– عقب الحالات الجراحية الحديثة المهمة recent significant surgery
– حالات الاصابات القلبية التاجية coronary heart disease مثل حالات خناق الصدر المستقر stable angina والغير مستقر unstable angina او حالات احتشاء العضلة القلبية myocardial infarction
– حالات الغسيل الكلوي kidney dialysis
– حالات الحمل المرافقة لعومل خطورة الاصابة بالصمة الوريدية thromoboembolism
– معالجة حالات التهاب الوريد الخثري العميق DVT اثناء الحمل
ما هو الحديث في هذا المجال What’s new ؟
على الرغم من ان الوارفرين مستعمل منذ اكثر من خمسين سنة كمضاد تخثر فموي oral anticoagulant ولازال تقريباً الاكثر استخداماً في سياق الوقاية من حدوث الخثرات thromboembolism الا ان لهذا الدواء العديد من العيوب مثل حساسيته لبعض الاطعمة والتداخلات الدوائية drug interactions والحاجة الدائمة للمراقبة frequent monitoring وتعديل الجرعة dose adjustment كما هو معروف لنا جميعاً
لذلك في عام 2008 تم ادخال مجموعة جديدة من مضادات التخثر الفموية للتغلب على تلك العيوب المرافقة للورافرين انفة الذكر وسميت Novel Oral Anticoagulants والمعروفة اختصاراً ب NOACsاو DOACs, TSOACs…..من هذه الادوية مضاد التخثر المعروف باسم Dabigatran (Pardaxa) وهو مثبط مباشر لعامل التخثر thrombin و الدوائين Apixaban (Eliquis) و Rivaroxaban (Xarelto) اللذان يثبطان العامل Xa في شلال التخثر coagulation cascade حيث اعتبرت هذه الادوية ذات قدرة على منع التخثر anticoagulation متميزة واكثر ضبطاً more predictable من الوارفرين دون الحاجة للمراقبة monitoring كما اعتبرت اكثر اماناً في الاستعمال و تم ترخيصها هنا في المملكة المتحدة لاستعمالها في حالات عديدة وبذلك زاد عدد المرضى المستخدمين لها واصبح محتماً على طبيب الاسنان الالمام بهذه الادوية الجديدة نسبياً
من استطبابات استعمال هذه الادوية :
– كمعالجة وقائية للوقاية من السكتة الدماغية stroke عند المرضى المصابين بالرجفان الاذيني Atrial Fibrilation
– حالات التهاب الوريد الخثري العميق Deep Vein Thrombosis
– حالات الصمة الرئوية Pulmonary Embolism
– عقب الحالات الجراحية الحديثة المهمة recent significant surgery
والجدير بالذكر ان منظمة National Institute for Health and Care Excellence (المعروفة عالمياً باسم NICE والتي تعنى باستمرار باصدار التوصيات التي تعتمد عالمياً في المجالات الطبية المختلفة) توصي الان باستخدام ال Apixaban و Rivaroxaban و Dabigatran عوضا عن الاسبرين للوقاية من الاصابة بالسكتة الدماغية Stroke لدى المرضى المصابون بالرجفان الاذيني Atrial Fibrillation
اضافة الى ذلك تم حديثاً ادخال جيل جديد من مضادات الصفيحات antiplatelet drugs عرفت باسم Prasugrel (Efient) و Ticagrelor (Brilique) و اعتبرت ذات فعالية قوية في هذا المجال مع سرعة التاُير rapid onset of action واكثر قدرة على الامتصاص absorption الا انه لحد الان تستعمل هذه الادوية فقط لدى مرضى الاصابات التاجية coronary او الشبكات القلبية coronary stents او كمشاركة مع الاسبرين كمعالجة ثنائية dual therapy
يجدر بالذكر في نهاية هذا المنشور ان هناك مضادات تخثر حديثة جدا مثل edoxaban ومضاد صفيحات vorapaxar تم التصديق عليهما شهر حزيران June الماضي في المملكة المتحدة وسيتم طرحهما في الاسواق قريباً مع التوصيات حول استعمالهما
سأتكلم في المنشور اللاحق عن تقييم المرضى الذين يتناولون مضادات الصفيحات/ مضادات التخثر والمعرضون للنزف اثناء المعالجات السنية وكيفية التعامل معهم
اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك
سلسلة تدبير المرضى في العيادة السنية الذين يتناولون المميعات ومضادات التخثر -التوصيات الاحدث
#Management of Dental Patients Taking Anticoagulants or Antiplatelet Drugs –New Guidelines
تدبير المرضى الذين يتناولون الوارفرين Warfarin او بعض مضادات فيتامين Vitamin K Antagonist
متابعة في هذه السلسة وصلنا الان الى كيفية التعامل مع هؤلاء المرضى في العيادة السنية وساتحدث في هذا المنشور عن التعامل مع المرضى الموضوعين على بروتوكول المعالجة بالوارفرين warfarin الدواء الاشهر في ها المجال كما ذكرنا …
كا نعلم فان هذا يتم بفحص INR والذي يعنى بقياس الزمن الذي تستغرقه الخثرة clot لتتشكل في عينة الدم مقارنة بعينة قياسية شاهدة standard
القيمة المساوية ل 1 تشير الى مستوى التخثر coagulation بالنسبة لمريض سليم لايتناول الوارفرين و القيم اكبر من واحد تشير الى زمن تخثر طويل longer clotting time وبالتالي زمن نزف طويل longer bleeding time
تختلف قيمة ال INR بناءا على استطباب indication الدواء نفسه ويمكن ان تتراوح بين 2.5-3.5 ±0.5 وينبغي ان يتم تعديل جرعة هذا الدواء من قبل الطبيب العام او الاختصاصي المتابع لحالة المريض حسب الضرورة حتى يتم تحقيق قيمة INR المطلوبة حسب الحالة الصحية …مع العلم ان المرضى المعالجين بالوارفرين تكون بحوزتهم قراءات لمستوى INR والتي يجب ان يتم اعلام المريض بها حين قدومهم من اجل المعالجة السنية
في الحقيقة اختلفت الاراء والتوصيات حول قيمة INR التي يمكن معها اجراء بعض المعالجات السنية المصحوبة بالنزف وسأضع هنا خلاصة لاحدث التوصيات في UK حول هذا الموضوع والتي جاءت معتمدة على الدراسات المسندة بالدليل evidince المتاحة حاليا (والتي يمكن ان تتغير مستقبلاً) :
-المرضى الذين يتناولون الوارفرين او مضادات فيتامين K الاخرى والذين لديهم INR اقل من 4 , يمكن معالجتهم دون التداخل على امعالجة بمضادات التخثر anticoagulants
– بالنسبة للاجراءات السنية والتي يمكن ان تسبب النزف (كنت قد ذكرتها في منشور سابق):
– تأكد من فحص قيمة INR ليس اكثر من 24 ساعة قبل الاجراء العلاجي …الاستثناء الوحيد هو المرضى الذين لديهم قراءات سابقة مستقرة stable INR فانه يمكن تقييم ال INR 72 ساعة قبل الاجراء ….الجدير بالذكر ان تعريف المريض ذو قراءة INR المستقرة stable هو المريض الذي لايتطلب مراقبة اسبوعية weekly monitoring او الذي لم تسجل له قراءة INR اكثر من 4 خلال الشهرين الماضيين
– اذا كانت قيمة INR للمريض 4 فما فوق يتوجب اخذ استشارة الطبيب المعالج للمريض وتأخير المعالجة حتى يتم انقاص قيمة INR لأقل من هذه القيمة قبل الشروع بالمعالجة…اما المعالجات الاسعافية فيجب ان تتم ضمن المشفى
– اذا كانت قيمة INR اقل من 4 فانه يجب اجراء المعالجة مع اخذ الاحتياطات للتعامل مع النزف managing bleeding (سأتحدث عن اجراءات السيطرة على النزف في العيادة السنية في منشور لاحق) دون التداخل على جرعة مضادات التخثر
اضافة الى ذلك يجب دوماً مع هؤلاء المرضى ان نتبع الاجراءات التالية:
– تحديد ساحة العمل limiting the initial treatment area على سبيل المثال اجراء القلع المفرد single extraction ومن ثم تقييم النزف assess bleeding قبل الاستمرار بقلع اسنان اخرى .نفس الاجراء ينصح به حين اجراء التقليح تحت اللثوي subgingival periodontal scaling لثلاثة اسنان فقط ومن ثم التقييم قبل الاستمرار
– بالنسبة للاجراءات التي تحمل معها خطر نزف اكبر higher risk of post-operative bleeding complications ينبغي اجراء المعالجات على عدة جلسات واخذ الاستشارة الطبية والتي يمكن ان تنصح باجراء المعالجة ضمن المشفى
– الجدير بالذكر انه يجب الحذر بوصف بعض الادوية مثل amoxicilin كصاد حيوي antibiotic ضمن بعض المعالجات السنية حيث من شأن هذا الدواء ان يغير من قيمة INR والتي يجب هنا ان يتم فحصها 24 ساعة بعد وصف هذا الصاد
نتابع ….ساتحدث في المنشور اللاحق عن تدبير المرضى الذين يتناولون الادوية المميعة antiplatelet drugs
اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك
ماهي الحالات المرضية / الادوية العامة المؤهبة لحدوث النزف increased risk of post-operative bleeding والتي يتوجب على طبيب الاسنان الالمام بها؟
كما نعلم ان الأدوية مضادات الصفيحات Antiplatelet drugs ومضادات التخثر Anticoagulants تؤهب لحدوث النزوفات لدى المرضى بشكل عام ولابد لطبيب الاسنان من الالمام ببرتوكولات التعامل معها اثناء لقيام ببعض الاجراءات السنية ….
لكن يجب ان نتذكر ان هناك حالات مرضية اخرى مؤهبة لحدوث النزف لدى مرضانا في العيادة السنية بغض النظر عن وجود الادوية السابقة الذكر …ومايزيد الطين بلة في الحقيقة هو وجود الاثنين معاً (هذه الحالات المرضية مع مضادات التخثر او مضادات الصفيحات) مما يستوجب اتخاذ احتياطات اضافية لدى اجراء بعض المعالجات السنية “المؤهبة للنزف”
من هذه الامراض على سبيل المثال:
– القصور الكلوي المزمن Chronic renal failure : ويزداد خطر النزف هنا بسبب سوء وظيفة الصفيحات platelet dysfunction المرافق لهذا المرض
– بعض امراض الكبد مثل الكحولية alcohol dependence , التهاب الكبد الفيروسي المزمن chronic viral hepatitis , التهاب الكبد المناعي الذاتي autoimmune hepatitis , وتشمع المرارة الاولي primary biliary cirrhosis: : ويزداد خطر النزف هنا بسبب نقص انتاج عوامل التخثر coagulation factors اضافة الى نقص عدد الصفيحات platelet number وسوء وظيفتها dysfunction بسبب حالة تضخم الطحال splenomegaly المرافقة
– بعض الخباثات الدموية Haematological malignancy : حيث تسبب هذه الامراض سوء تخثر impaired coagulation وسوء وظيفة الصفيحات impaired platelet function
– معالجة كيميائية حديثة recent chemotherapy (اقل من 3 اشهر ) او معالجة شعاعية كاملة للجسم total body radiotherapy (اقل من 6 اشهر) :حيث تسبب الحالتين قلة في عدد الكريات شاملة Pancytopenia بما فيها قلة عدد الصفيحات
ولا ننسى ان هناك ادوية أخرى قد يكون المريض موضوع عليها (غير مضادات الصفيحات /مضادات التخثر ) قد تترافق ايضا بازيادة خطر النزف مثل:
– ادوية السموم الخلوية Cytotoxic drugs والتي غالباً ماتترافق بحالة من تثبيط نقي العظم bone marrow suppression (مثل leflunamide, hydrochloroquine , adalimumab , infliximab , etanercep, sulfasalazine, azathioprine ….) حيث يترافق تناول هذه لادوية مع نقص عدد الصفيحات او تثبيط وظيفة الكبد impair liver function مما يؤثر على انتاج عوامل التخثر كما ذكرنا
– مضادات الالتهاب اللاستيرؤيدية Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) مثل Aspirin , Ibuprofen , diclofenac , naproxen : حيث تؤثر هذه الادوية على وظيفة الصفيحات بدرجات مخنلفة
– بعض الادوية التي تؤثر على الجملة العصبية nervous system : مثل selective serotonin reuptake inhibitors SSRIs) ) و Carbamazepine, حيث تؤثر الاولى على عملية تجمع الصفيحات platelet aggregation ويتعاظم هذا الاثر طبعا في حالة تناول المريض لمضادات الصفيحات اساسا …اما بالنسبة ل carbamazepine فيمكن ان يؤثر على وظيفة الكبد liver function وايضا يؤثر على عملية انتاج الصفيحات من قبل نقي العظم bone marrow ويكون التأثير الاكبر لهذه الادوية عند هؤلاء المرضى الذين بدءوا باستعمال هذا الدواء
من الجدير بالذكر ان الاجراءات السنية التي يمكن ان تحمل معها خطر زيادة النزف higher risk of post-operative bleeding يمكن تلخيصها بالاجراءات التالية:
– القلوع الصعبة complex extractions التي يمكن ان تسبب جرحا كبيرا large wound او قلع اكثر من 3 اسنان دفعة واحدة
– الاجراءات التي تتطلب رفع شريحة flap raising procedures مثل القلوع الجراحية elective surgical extractions , الجراحة اللثوية periodontal surgery , الجراحة قبل التعويضية preprosthetic surgery , الجراحة حول الذروية وقطع الذروة periradicular surgery , تطويل التاج crown lengthening , واجراءات الزرع الجراحية dental implant surgery
– اعادة تشكيل اللثة الجراحي gingival recontouring
– اجراءات الخزعة Biopsies
هناك اجراءات قد تحمل بعض الخطر للنزف (لكن بشكل اقل) مثل:
– القلع البسيط (اقل من 3 اسنان) مع فتحة قلع محدودة restricted wound size
– شق جراحي بسيط لتصريف خراج داخل فموي incision and drainage of intraoral swelling
– فحص لثوي شامل بالمسبر detailed six point full perio examination
– تقليح تحت لثوي subgingival scalling
– التيجان والجسور مع حواف تحت لثويةsubgingival margins
بشكل عام اعطاء المخدر الموضعي LA سواء الموضعي infiltration او الناحيregional مثل حقنة الفك السفلي ID block او الثقبة الذقنية mental nerve block فلا تحمل معها خط النزف وينصح دوما طبعا باستحدام محاقن ماصة aspirating syringe مع مقبض موضعي vasoconstrictor مع المرضى الذين يتناولون مضادات التخثر anticoagulated patient لكن يفضل في الحالات التي يكون فيها INR غير مستقر unstable INR ان يتم طلب هذا التحليل قبل التخدير الناحي regional anaesthesia
اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك
