ترميم الأسنان المعالجة لبياً restoration of endodontically treated teeth وخصوصاً بالاوتاد posts ..

الكاتب : Dr.Zeyad.AlAani

On أكتوبر 27, 2018

سأتبع طريقة السؤال والجواب في هذه السلسلة وسأحاول الاجابة على كل سؤال بمنشور مستقل
الأسئلة المهمة والتي تتبادر إلى ذهن الممارس حين التعامل مع الأسنان المعالجة لبياً والتي يراد ترميمها :
السؤال الأول: قبل البدء ماهي كمية النسج المتبقية axial cavity wall remaining والتي تستوجب المعالجة بالوتد post والقلب core…بمعنى آخر (الاستطباب indication) !!
السؤال الثاني: تصميم ونوع وشكل الوتد design and types of posts (مصبوب metallic/ castمعدني – فايبر Fiber- محزز serrated – املس smooth- محلزن threaded – ….الخ)
السؤال الثالث: هل يمكن ان نستعمل الاسنان المعالجة بوتد وقلب بنجاح كدعامة abutment لجسر تثابت fixed bridge أو جهاز متحرك Removable Partial Denture؟
السؤال الرابع : Ferrule effect وتأثيره والتعامل مع الحالات التي يتعذر فيها تأمينه
السؤال الخامس: ماهي الطرق المثالية لالصاق وتد الفايبر
Fiber post cementation
 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك

متابعة في هذه السلسلة حول ترميم الاسنان المعالجة اللبية endodontically treated teeth واستعمال الاوتاد posts وكما لاحظت من حلال تعليق بعض الزملاء والزميلات على منشور المقدمة أنه ليس هناك من قواعد محددة أو guidelines تحدد لنا متى يجب ان نستعمل الاوتاد مع تلك الاسنان وماهي المعايير criteria لذلك
أود بداية أن أشير إلى أن هذا الموضوع كان عرضة للابحاث العلمية منذ فترة طويلة درست فيه هذه الابحاث معايير عديدة مثل post geometry وذللك نحو تعزيز عملية ترميم الأسنان المعالجة اللبية بالأوتاد ولكن التطور الذي حصل في المواد الراتنجية اللصاقة adhesive restorations قد احدث انعطافاً في هذا التوجه بحيث اصبح العديد من مثل هذه الحلات قابلة للترميم بدون استعمال الأوتاد!

أود ان أشارككم بنتائج بعض تلك الأبحاث والتي قد يجدها البعض مخالفاً لبعض الأمور التي درسناها في مدارس طب الأسنان من قبل
فمثلاً كلنا نؤمن بأن الأسنان المعالجة لبياً هي أكثر قصافة more brittle من الأسنان الحية ولكن الحقيقة على الرغم من أن البحث أثبت أن الأسنان الحية لديها عاج أقسى “نسبياً” من مثيله في الأسنان المعالجة اللبية إلا ان تلك الأبحاث فشلت في إثبات أن الأخيرة أكثر قصافة من الأسنان الحية (دراسة Sedegly & Messer 1992 ) وهذا ما أثبتته دراسة أخرى ل Papa et al 1994 والتي وضحت انه ليس هناك من اختلاف جوهري في محتوى السوائل moisture content بين الأسنان الحية وتلك المعالجة لبياً (عكس الإعتقاد السائد كذلك)!
لذلك اتجه الباحثون نحو أمر أكثر أهمية من المعالجة اللبية نفسها وتأثيرها على مقاومة الأنكسار للسن وأصبح التركيز الأهم على كمية النسج السنية الصلبة المتبقية remaining amount of tooth hard tissues وخصوصاً الخسارة في تلك النسج بالاتجاه العرضي أكثر من الخسارة بإتجاه العمق…بمعنى أن الأبحاث أوضحت أن فتح الحجرة اللبية pulpal access نفسه يؤثر على مقاومة النسج السنية وينقصها بمقدار 5% في حين ان خسارة النسج السنية في حفرة MOD يؤدي إلى انقاص مقاومتها بمقدار 63% مما يؤكد اهمية خسارة الإرتفاعات الحفافية marginal ridges على مقاومة السن للانكسار
يجب أن نعلم أيضاً أن الأبحاث أثبتت أن الوتد بحد ذاته لا يزيد من مقاومة النسج السنية للأنكسار بل هو في نهاية الأمر لدعم القلب core material المرمم واستطباب ذلك الوتد يعتمد على كمية النسج المتبقية كم أسلفنا
لم تستطع الأبحاث ان تحدد “تصنيفاً ” classification يمكن الإعتماد عليه كدليل حين الإقبال على اتخاذ القرار بوضع الوتد أو الإستغناء عنه وذلك بالاعتماد على نتائج الأبحاث المستندة في معظمها على الدليل evidence-bases studies ولكن كان هنالك “محاولات” من اهمها تصنيف Peroz 2005 والذي سأعرض كل صنف منه في منشور قصير مع رسم توضيحي حتى يتم فهمه بشكل جيد
 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك
متابعة في هذه السلسة وكما وعدت سأعرض لكم التصنيف الذي وضعه Peroz et al 2005 والذي نشره في في مجلة Quintessence Int والذي حاول به ان يصنف الحالات التي قد تعترضنا في سياق ترميم الاسنان المعالجة لبياً endodontically treated teeth وللاجابة على السؤال “هل نحتاج إلى وتد post للترميم ام لا؟”
قام هذا الباحث بتصنيف تلك الحالات إلى خمسة أصناف حسب كمية النسج المتبقية
الصنف الأول Class I وتكون فيه هناك أربعة جدران متبقية 4 Remaining cavity walls ولها سماكة أكبر من 1مم وهذه الحالة لا تتطلب وتد post وأي ترميم نهائي definitive restoration يكون كافياً هنا

الصنف الثاني والثالث Class II and III : جدارين او ثلاثة جدران متبقية 2 or 3 remaining walls : وهنا ايضاً لاداعي للوتد حيث ان الجدران المتبقية تكون كافية للترميم بالمواد الراتنجية اللصاقة adhesive systems ..حيث ان بعض الدراسات أثبتت أن ترميمات الأملغم أو الكومبوزت يمكن ان تزيد من مقاومة السن للكسر في حفر MOD وخصوصاً مع الترميمات المستخدمة للمواد الرابطة للعاج dentin-bonding systems اضافة الى كون الأسنان الأمامية ذات الحفر الجانبية proximal cavities لاتستفيد أساسا من الأوتاد!
الجدير بالذكر ان الدراسات أوضحت ان حفر ال MOD التي لم يعاد ترميمها reconstructed بشكل جيد او توجت crowned دون ترميم مناسب معرضة للكسر والفشل و كذلك الأمر بالنسبة للأسنان الأمامية المتوجة دون اعادة تشكيلها بالترميم (كما هو الحال مثلاً عندما يحضر طبيب الأسنان جدران السن المملوءة بالأسمنت ويتوجها دون ترميم!)
الصورة المرفقة توضح الاصناف الثلاثة آنفة الذكر وتلخص الفكرة السابقة بأنه في الحالات التي يكون فيها جدارين محوريين متبقيين 2axial cavity walls وعندما تكون ثخانة جدار الحفرة thickness of the cavity wall حوالي 1مم وارتفاعه height حوالي 2مم فأنه ليس هناك من داع للوتد. أما اذا لم تكن هذه الشروط محققة فيتوجب اعتبار ذلك الجدار غير موجود missing وبالتالي يتغير الصنف ..
 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك
الصنف الرابع Class IV من حالة الجدران المتبقية remaining cavity walls هي الحالة التي يكون فيها جدار واحد فقط متبق من السن …في هذه الحالة فان تتويج السن دون عمل وتد post وقلب core يزيد من احتمال انكسار السن fracture
الصنف الخامس Class V هي تلك الحالة التي لايكون فيها اية جدران متبقية no remaining cavity wall للسن ويغدوا الوتد والقلب معالجة حتمية هنا مع التاكيد على المحافظة ما امكن على نسج سنية عاجية axial dentin فوق منطقة التحضير كسوار بارتفاع 2.5 – 1.5 مم حول السن وهي مايعرف باسم Ferrule effect (الذي سبق وناقشناه من قبل على هذه الصفحة) والذي اثبتت الأبحاث أن وجوده يعزز من مقاومة الانكسار fracture resistance للجذر وخصوصاً الكسر الطولي longitudinal سيء الأنذار …كما أثبت البحث أن تأثير شكل الوتد أو طوله وكونه متوازي parallel-sided و مستدق tapered لا يشكل امراً جوهرياً significant في مقاومة الانكسار هذه عند وجود ال ferrule (اي ان الأخير هو العامل الاكثر اهمية) …حين تعذر وجود ferrule فأن عملية تطويل التاج crown lengthening أو الجر التقويمي orthodontic extrusion تغدوا ضرورية شريطة المحافظة على النسبة ratio n بين التاج والجذر بشكل صحيح عند التتويج
 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك

متابعة في هذه السلسلة وحول اهمية وجود “Ferrule” لنجاح المعالجة بالوتد الجذري post كما ذكرت في المنشور السابق من هذه السلسة ..
أنشر هنا حالة منشورة في BDJ عام 2005 من قبل Ricketts etal كمثال على هذه النقطة عرض فيها الباحث بنزاهة معالجة بالوتد والقلب فشلت بعد سنتين من وضع الوتد!
…هذه الحالة تعكس أهمية التقييم السريري clinical evaluation والشعاعي radiological evaluation لمثل هذه الحالات للوصول إلى القرار السريري الصحيح clinical decision making والتنبؤ بننتائج المعالجة
باختصار : حالة كسر في السن 21 نتيجة رض trauma …مستوى كسر الجذر تحت خط اللثة subgingival fracture تم اتخاذ القرار بجر الجدر تقويمياً orthodontic extrusion (احدى طرق الحصول على Ferrule ) لمحاولة تأمين Ferrule بالارتفاع المطلوب (راجع المنشور السابق) …
استعمل الممارس هنا وتد معدني custom made post بشكل حرف T وذلك لجر السن تقويمياً وبنفس الوقت استعمال الوتد نفسه لترميم الجزء التاجي بقلب كومبوزت composite core. ومن ثم التتويج
ولكن كانت هناك مشكلتان:
أولاً: أن ال Ferrule لم يتم تحقيقه بالشكل الملائم (أقل من 1.5 mm على السطحين الدهليزي buccal والحنكي palatal )
ثانياً: الوتد قصير shorter than the ideal وكما نعلم أن الاوتاد القصيرة تنقل قوى جانبية كبيرة على جدار الجذر larger lateral forces….. (كقاعدة بسيطة طول الوتد يجب أن يكون على الأقل مساوٍ أو أطول من طول التاج السريري للسن as long as, if not longer, than the clinical crown height
هاذان العاملان أديا في النهاية لحدوث كسر طولي في الجذر vertical root
fracture (النتيجة المتوقعة عادة مع الارومة المفتقدة ل ferrule ) وبالتالي فشل المعالجة

الفائدة التي يمكن أن نحصل عليها من عرض مثل هذه الحالة زملائي وزميلاتي أو مايسمى ‘take-home-message’ هو تجنب “الحماس الزائد” overzealous والتسرع في اتخاذ القرار السريري قبل دراسة الحالة سريرياً وشعاعياً…لأن الحالة سيئة الانذار منذ البداية تبقى سيئة الانذار والمغامرة بها واعطاء امل للمريض بنجاحها دائماً ليس بالقرار الحكيم
من القواعد التي نعلمها لطلابنا أيضاً هي : telling your patient about the poor prognosis of treatment beforehand is a “consent” …but telling them that afterwards is an “excuse”
أي أن اخبار المريض عن ان نتائج المعالجة قد تكون غير جيدة ( قبل البدء بها) هي عملية “اتفاق” معه ..لكن اخباره بأن المعالجة فشلت (بعد فشلها) بسبب كذا وكذا فهي عملية “ايجاد اعذار لفشلنا” !
والنقطة المهمة الأخرى التي نريد التأكيد عليها ان المعالجة الناجحة ليست تلك التي تظهر بشكل “WOW” بعد انهاءها في الجلسة بل تلك التي تدوم!
 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك
 
Fiber Post Cementation
الصاق الفايبر بوست وبناء القلب Fiber Post Cementation and Core Buildup
الخطوة 1 Step 1
اتابع معكم في هذه السلسلة حيث توقفنا عند الصاق وتد الفايبر وسأعرض في المنشورات اللاحقة الخطوات العملية Clinical steps وبعض الفوائد السريرية Clinical Tips لهذه العملية وحتى يتم التركيز على كل خطوة واعطائها حقها سأوجز كل خطوة بمنشور قصير لنركز على الادوات والمواد المستخدمة مع صورة ملحقة
-بعد ازالة حشوة القناة root canal filling من القناة والبقاء على حوالي 4مم منها في الجزء الذروي apical كما نعلم تتم عملية تنظيف القناة بغسلها rinse ويفضل تطبيق الكحول داخلها بكمية قليلة وبعد ذلك يفضل استخدام فرشاةCanalBrush من شركة Coltene Whaledent والتي تعطي تنظيفاً جيداً داخل القناة دون توسيعها الزائد…هذه الفرشاة مصنوعة من polypropylene تركب على القبضة contra-angle handpiece وتتمتع بمرونة تمكنها من تنظيف المناطق الصعبة في القناة
الصورة المرفقة للفرشاة المذكورة
…يتبع
 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك

 
نتابع في الصاق وتد الفايبر Fiber post cementation
بعد تنظيف القناة جيداً كما ذكرنا في المنشور السابق نتأكد من انطباق الوتد بشكل جيد داخل القناة ويتم تقصيره حسب الحاجة بالادوات الدوارة (ليس بالمقص او المشرط التي من شانها تشويه الوتد والتأثير على خصائصه)
بعض الشركات المصنعة تفضل تنظيف وتد الفايبر بحمض phosphoric acid لمدة 60 ثانية ومن ثم غسله وتجفيفه لان ذلك يحسن من قوة الارتباط bonding لسمنت الالصاقadhesive cementation كما تنصح بتطبيق السالين sialine مثل Monobond-S من شركة Ivoclar لمدة 60 ثاية (حسب نظام الالصاق المستخدم وتعليمات الشركة المصنعة)
قم بتعقيم الوتد بالكحول وتجفيفه بالهواء ولاتلمسه باليد
للالصاق يمكن استعمال لاصق ثنائي التصلب dual-curing او ذاتي التصلب self-curing
افضل انظمة الالصاق المطروحة لالصاق الاوتاد هي انظمة ذاتية الالصاق selfadhesive resin مثل RelyX™ Fiber Post and RelyX والتي لاتحتاج لتخريش etching, او بوند priming, and bonding او معالجة الوتد قبل الالصاق , يأتي معها رؤووس Aplicap Elongation Tip تسهل ادخال اسمنت الالصاق داخل القناة ودون انحباس فقاعات الهواء entrapping air bubbles (احدى العوامل المسببة لفشل الالصاق والتي تحدث عند ادخال سمنت الالصاق بالوسائل الاخرى داخل القناة) ..احرص على ان يكون الرأس دائماً مغموساً ضمن سمنت الالصاق حتى لاتتشكل فقاعات الهواء تلك…مرفق مع فيديو الرابط

 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك