سلسة المعالجات اللبية Endodontics Revisted

الكاتب : Dr.Zeyad.AlAani

On أكتوبر 30, 2018

المنشور الاول في هذه السلسة هو لمحة وفوائد للتذكرة بحفرة الدخول للاقنية access cavities
على الرغم من ان كل هذه المرحلة قد تعتبر من البديهيات ومن المراحل السهلة ضمن المعالجة اللبية root canal treatment الا انها مرحلة جوهرية ضمن خطوات هذه المعالجة وعدم اعطاءها اهمية قد يشكل عاملا مساهما في فشل المعالجة اللبية!
فكثيرا ما نرى معالجات على الصور الشعاعية مبهرة من حيث النتيجة النهائية لكن اذا ما تأملنا في السن قليلا سنجد ان access cavity قد تم تحضيرها بشكل جائر radical access cavity ليغدو السن بحشوة لب root filling جميلة ولكنه صعب الترميم في النهاية compromises long-term restorability!
العكس من ذلك صحيح ايضا حيث “يقتصد” البعض كثيرا بتحضير هذه الحفرة “improper unroof” وذلك بدافع الاستعجال بالدخول الى الاقنية canal system مما يصعب علينا الحصول على مدخل سهل وسلس للاقنية بالادوات straight and stress-free flight path الامر الذي سيؤدي في النهاية الى دفع الادوات بقوة زائدة وحشرها باتجاه جدار القناة مما قد يسبب حدوث “درجة” steps او ledges كما هو معروف….ليس هذا فحسب بل ايضاً ترك بقايا من قرون اللب التاجي pulp horns مما سيسبب انتان لاحقاً وسيزيد من تلون اللسن المعاج لبياً بسبب الابقاء على بقايا متفسخة من هذا اللب retained tissues breaks down في مكانها
اذا بالمجمل مانريده من حفرة المدخل للاقنية access cavities هو ان تؤمن لنا ازالة كاملة لسقف الحجرة اللبية fully unroof the chamber حتى نتمكن من ازالة البقايا اللبية infected tissues والنسج المتموتة و ان تؤمن لنا كشف كامل للاقنية اللبية canal system حتى تتم عملية تنظيفها وغسلها بشكل جيد , ان تسمح لنا بتأمين مدخل سلس وسهل للادوات simples, unstressed flight- paths مع المحافظة على النسج السنية ما أمكن بما يسمح بترميم السن بشكل جيد
سأجزء هذا المنشور الى عدة اجزاء تجنباً للاطالة ولنراجع معاً في هذا المنشور الأول ضمن هذه السلسة access cavities للاسنان الامامية العلوية anterior teeth التي حاولت ان اوضحها في هذه الصور التي اخذتها لامثلة نموذجية classic cavities outlines معمولة على الجبس والتي نستخدمها في التدريس الاكاديمي للطلاب:
1- الثنية العلوية upper central incisor : (الصورة A) المدخل يكون على شكل “مثلث مقلوب” inverted triangular shaped access cavity بحيث تكون ذروة المثلث عند الارتفاع المينائي cingulum وذلك لكون اللب التاجي على شكل ذنب السمكة fishtail حيث ان المدخل الدائريcircular او البيضوي oval قد يجد القناة لكنه سيفشل في كشف القرون اللبية pulp horns وما ينجم عنه من تبعات ذكرناها في الاعلى .
لتحقيق مدخل مستقيم للادواة straight access يفضل مد حفرة الدخول قليلا نحو الحد القاطع incisal edge مع مرعاة عدم التأثير على الناحية التجميلية
يجدر الذكر ان امتداد القرون اللبية بالاتجاه الانسي الوحشيmesiodistal يتأثر بتقدم العمر حيث تنكمش هذه القرون باتجاه المنتصف وباتجاه العنق فينصح عندها بتخفيض حفرة الفتح باتجاه العنقcervically والتقليل من الامتداد الانسي الوحشي mesiodistal
2- الرباعية العلوية : upper lateral incisor (الصورة B ) : نموذج مصغر عن السابق مع مراعاة المدخل الجيد لهذه القناة ذات الانحراف الشائع نحو الحنكي والوحشي marked disto-palatal curvature في المنطقة الذروية apical 2-3mmحتى يتم مسايرتها اثناء التحضير preparationدون حدوث ledge او انثقاب perforation كما ذكرنا سابقا
3- الناب العلوي upper canines (الصورة C) : وتكون access cavity بشكل بيضوي oval حيث يحوي هذا السن على قرن لبي pulp horn متوضع بشكل مركزي central لذلك لا داعي للتمديد بالاتجاه الانسي الوحشي mesiodistal ويتبع هذا السن نفس المبدأ الذي ذكرناه بالنسبة لتقدم العمر حيث ان انكماش اللب نحو المركز يجعلنا نعمل الحفرة بشكل مركزي اكثر central ودائري circular
 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك



لازلنا في مراجعة المدخل للاقنية access cavities وسنتحدث في هذا المنشور access cavities للاسنان الخلفية العلوية upper posterior teeth التي حاولت ان اوضحها في هذه الصور التي اخذتها لامثلة نموذجية classic cavities outlines معمولة على الجبس اضافة الى مقطع في سن مقلوعة قمت بتحضيره للتوضيح
1- الضواحك العلوية upper premolars: (الصورة (A,B ) المدخل يكون على شكل حفرة بيضوية بالاتجاه الدهليزي الحنكي oval buccolingually حيث ان المدخل الدائريcircular لن يؤمن كشفا كاملا للقرون اللبية pulp horns وما ينجم عنه من تبعات ذكرناها سابقا .
2-الرحى الاولى العلوية : upper first molars (الصورة C ) : عادة ماتكون access cavity على شكل مثلث ذروته الى الحنكي palatally متوضع انسي الارتفاع المستعرض transverse oblique ridge
من المشاكل الاساسية التي يواجهها بعض الممارسين مع هذه الارحاء هو التالي:
1-عدم تامين مدخل مستقيم وسهل للقناة الانسية الدهليزية mesiobuccal canal لذلك نلاحظ التمديد البسيط بالاتجاه الدهليزي buccal في مكان توضع هذه القناة للتغلب على هذه المشكلة (دون المبالغة في ذلك واضعاف هذا الجدار) (كما هو موضح في الصورة A )
2-صعوبة تعيين مكان القناة الانسية الدهليزية الثانية second mesiobuccal canal والتي عادة ماتكون موجودة في اكثر من 60% من الحالات ..
الصورة C توضحا مقطعا قمت بعمله وتلوين الاقنية داخله حيث يظهر بوضوح كيف انه على الرغم من ان الجذرين الدهليزيين buccal roots واقنيتهما canals يبدوان متشابهين على الصورة الشعاعية الا انهما في الحقيقة مختلفين في الشكل حيث يكون الجذر الدهليزي الوحشي distobuccal مستديراً circular بينما بكون الجذر الدهليزي الانسي mesiobuccal اكثر امتدادا بالاتجاه الدهليزي الحنكي buccopalatally وغالباً حاوي على قناتين كما هو واضح
القناة الثانية الدهليزية الانسية second mesiobuccal canal غالباً مايصعب تعيينها بسهولة ولكنها عادة تقع مباشرة الى الانسي mesial من الخط الواصل بين القناة الانسية الدهليزية الاساسية major mesiobuccal و مدخل القناة الحنكية palatal canal
بالنسبة للارحاء الثانية العلوية upper second molars فتأخذ access cavity نفس شكل نظيرتها في الرحى الاولى العلوية مع كون مدخل القناة الدهليزية الوحشية distobuccal اكثر توضعاً نحو مركز السن (حاولت تمثيلها بالشكل d )
 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك



لازلنا في مراجعة المدخل للاقنية access cavities وسنتحدث في هذا المنشور access cavities للاسنان السفلية الامامية lower anterior teeth
القواطع السفلية lower incisors: المدخل يكون على شكل مثلث ضيق ذروته عند الارتفاع المينائي cingulum ولنتذكر ان هذه الاسنان تعتبر من الاسنان ذات المدخل الصعب للاقنية حيث يتطلب الامر تمديد حفرة الدخول قليلا نحو cingulum حتى نكشف القناة الثانية اللسانية lingual canal والتي تتواجد في اكثر من 40% من الحالات (مع العلم انه رغم وجود القناة الثانية في بعض هذه الاسنان فان معظمها يحوي ثقبة ذروية واحدة one foramen) (الصورة A)…غالباً ما نشاهد صور شعاعية لحشوات لبية root fillings ممتازة على هذه الاسنان ولكن هناك آفة ذروية lesion وانتان infection قد تطور حولها ..غالباً بسبب اهمال وجود هذه القناة الثانية (الصورة B)
من الفوائد السريرية التي يمكن ان تدل الممارس على ان هناك قناة لسانية ثانية هو النظر بدقة الى الصورة الشعاعية التشخيصية pre-operative radiograph والتي يمكن ان تظهر تغير في الكثافة الشعاعية للقناة radiodensity (درجة الشفوفية) مما يوحي بتفرعها الى قناتين منفصلتين (الصورة C)
عند عمل access cavity ينصح احياناً بعمل ثلم notch خفيف على الحد القاطع incisal edge لتامين مدخل مستقيم للادوات straight line access
من الفوائد السريريه الخاصة بهذه الاسنان هو انه عندما تتضمن خطة المعالجة treatment plan تتويج السن crowningبعد المعالجة اللبية endo فانه يمكن عندها ان نعمل المدخل من الحد القاطع نفسه بحيث نحافظ على الارتفاع المينائي cingulum والجدار اللساني lingual wall المهمين من اجل ثبات التاج crown retention فيما بعد
الانياب السفلية lower canines : تعتبر نموذجا مصغرا عن الانياب العلوية حيث تكون access cavity على شكل حفرة بيضوية oval مع الاخذ بعين الاعتبار ان هناك نسبة (ولو كانت صغيرة) من الانياب السفلية تحوي قناة ثانية lingual root canal تحتاج في معظم الاحيان تمديدا نحو الارتفاع المينائي cingulum لكشفها …اضف الى ذلك ان وجود انياب سفلية بجذرين امراً وارداً يجب اخذه بعين الاعتبارللحصول على معالجة لبية endo جيدة (الصورة (D) (هذا الكلام خصوصاً لزملاءنا الذين لا يستعملون الاشعة التشخيصية ويشرعون بالعمل بدونها!)
 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك


 


لازلنا في مراجعة المدخل للاقنية access cavities وسنتحدث في هذا المنشور عن access cavities للاسنان الخلفية السفلية lower teeth (قمت بوضع صور لعينات جمعتها للتوضيح)
الضواحك السفلية lower premolars : عادة يكون مدخل access cavity بشكل بيضوي oval بين ذرى الحدبات cusp tips (الصورة 1 )
على الرغم من ان هذه الاسنان تبدو بسيطة من ناحية الدخول الى القناة الجذرية canal system الا ان بعضها قد يبدي نموذجا معقدا قليلا في بعض الحالات…فالقناة الوحيدة المشاهدة غالباً في الضواحك الاولى السفليةlower first premolars مثلا قد تتفرع divide الى قناتين وذروتين apical foramina وذلك في 25% من الحالات مما قد يسبب صعوبة في التعامل معها …وفي بعض الاحيان قد تتفرع القناة بشكل ملحوظ الى دلتا delta مما يجعلنا امام تحد واضح في حشيها obturation (سنتكلم عن ذلك لاحقا) (انظر الصورة 2)
اما في الضواحك الثانية السفلية lower second premolars فان هذا التفرع هو اقل وتشير الدراسات الى نسبة اقل من 12% ولكن احيانا يكون هناك تزوي واضح بالاتجاه الوحشي sharp distal curve في الذروة (انظر الصورة 3و 4 )
اما بالنسبة للأرحاء الأولى السفلية lower first molars فكما نعلم عادة ماتحوي هذه الاسنان على ثلاثة اقنية 3 canals اثنتان في الانسي mesial وواحدة بيضوية واسعة large oval في الوحشي distal (الصورة 7 ) لذلك يأخذ شكل المدخل access cavity شكل مثلث traingular قاعدته ممتدة قليلا بالاتجاه الدهليزي الانسي flared on the mesio-buccal aspect (حتى يتسنى لنا الدخول بزاوية في هذه المنطقة الخلفية من الفم ) و ذروته متوضعة الى الوحشي قليلا من الخط المنصف للسطح الطاحن للسن mid-line وذلك بسبب سهولة الدخول الى القناة الوحشية بشكل مستقيم straight line entry من الناحية الانسية mesialعادة و لذلك لا داعي للتمديد اكثر من منتصف السطح الطاحن centre of occlusal surface …اما اذا كانت القناة الوحشية بعيدة عن مركز السن فاحتمال وجود قناة ثانية يكون وارد (الصورة 8 ) وعندها يتطلب تمديد الحفرة بالاتجاه الدهليزي اللساني buccolingually وتعديلها لتصبح بشكل مستطيل rectangular (الصورة 5)…حيث اوضحت بعض الدراسات ان ثلث هذه الاسنان يمكن ان يحوي اربعة اقنية
تشبه الارحاء الثانية السفلية lower second molars بالمجمل الارحاء الاولى السفلية مع تقارب القناتين الانسيتين mesial canals وقلة وجود قناتين في الجذر الوحشي (الصورة 9 )
في الارحاء السفلية عموما غالبا ماتنحني القناة الانسية الدهليزية mesiobuccal canal بشكل واضح (في المستوى الانسي الوحشي mesiodistal) الامر الذي يجب اخذه بعين الاعتبار… ايضا الاهم من ذلك ان حوالي 40% من هذه الاسنان اجمالا تكون الاقنية فيها منحنية بالمستوى الدهليزي اللساني bucco-lingual (والذي لا يمكن تحديده على الصورة الشعاعية ) (الصورة 6 )
 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك



بعد ان تحدثنا عن access cavity في المنشورات السابقة سأعطي في هذا المنشور فائدة فيما يتعلق بالسنابل burs المنصوح بها لعمل حفرة الدخول pulp access وازالة سقف الحجرة اللبية unroofing
طبعا يختلف الاطباء باختيارهم للسنبلة المناسبة لهذا الغرض ومن السنابل المنصوح بها هي الموضحة بالصورة المرافقة او مايعرف ب safe-ended access burs ومنها السنبلة EndoZ وهي مصنوعة من ال tungsten carbide (الصورة العلوية اليمنى ) والسنبلة Diamendo الماسية (الصورة السفلية اليسرى)
هذه السنابل لها رأس ليس قاطع safe-ended … تدخل الى حجرة اللب pulp chamber وتزيل سقفها ومحتوياتها …السبب في اقتراح هذا النوع من السنابل انها اضافة الى الحد من حدوث انثقابات perofrations اثناء التحضير فهي ايضا تحافظ على الشكل التشريحي anatomy لحجرة اللب وتحد من التمديد الزائد للتحضير بالاتجاه الجانبي وهو الخطأ الشائع الذي يحول شكل مدخل القناة من شكل “قمع” “funnel-shaped” (الصورة العلوية اليسرى a ) الى شكل “سطح ونقطة” “dot and flat surface” (الصورة العلوية اليسرى b ) هذا الشكل الاخير غير مرغوب به حيث يجعل الدخول الى القناة امرا ليس سهلا ويضيع علينا فرصة الدخول السلس بالادوات لاحقاُ الذي يؤمنه لنا المدخل القمعي funnel الذي اضعناه بالتحضير الزائد واختيار السنبلة الخطأ!
(الصورة العلوية اليسرى مأخوذة من Whitworth 2002 )
 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك



 


 
هذا المنشور سأخصصه للحديث عن بعض الامور التي تخص موسعات Gates-Glidden المعروفة والمستعملة من قبل بعض المارسين في سياق المراحل الاولى من تحضير القناة الجذرية preparation of the root canal والمتمثلة بالتحضير التاجي coronal preparation
قبل مشاركتكم بالفوائد السريرية clinical tips لاستعمال هذه الموسعات كما وعدت سأعطي لمحة مبسطة للتذكير بها
هذه السنابل كما نعلم مصنوعة من stainless steel لها عنق طويل اسطواني مع نهاية اجاصية قاطعة من الجانب side cutting bulb ورأس مستدق pilot tip ( انظر الصورة A) وهي مصممة بحيث اذا كسرت فان الكسر يحدث عند بداية العنق hub وليس عند نهاية الرأس القاطع حتى تتم عملية ازالتها بسهولة
تتوافر هذه السنابل بستة قياسات ذات أقطار تتراوح من 0.5 -1.5 mm (انظر الصورة B ) …وايضا تتوافر بأطوال مختلفة تتراوح مثل 32, 24, 36 mm
على الرغم من سهولة الاستعمال النسبي لهذه السنابل واستعمالها مع قبضات السرعات البطيئة low-speed الا انها تحمل معها احياناً احتمال حدوث انثقاب في منطقة مفترق الجذور furcal perforation خصوصا في الارحاء السفلية lower molars مع عدم الاستعمال الصحيح لها
سالخص لكم هنا بعض الفوائد السريرية حول اصول استعمال موسعات Gates-Glidden لتوسيع الناحية التاجية من القناة coronal flaring بطريقة Stepdown Technique التقليدية :
– بعد تحضير حفرة الدخول access وغسل الحجرة اللبية pulp chamber بشكل جيد ب sodium hypochlorite يتم التحضير المبدئي للجزء التاجي Coronal preparation الى ثلثين القناة بهذه الموسعات بقياسات 2,3,4 بلطف (دون استعمال القوة) يتم ادخال القياس الاكبر اولا (عادة قياس 4) ومن ثم قياس 3 بحيث يخترق كل قياس جديد 2-3مم زيادة عن القياس السابق كما ينصح باستعمال EDTA مع كل سنبلة مع الغسل الجيد irrigation للقناة مع كل تغيير للقياس ….عادة مع الاقنية المستقيمة نسبياً يتم ادخال القياس رقم 2 لمسافة 10-12 مم في القناة من نقطة reference التاجية مع الاخذ بعين الاعتبار اللجوء الى الصورة الشعاعية قبل العمل preoperative radiograph للتاكد من الطول النهائي لدخول الموسعة خصوصا في الاقنية المنحنية curved canal
– يتوجب الحرص على تدوير موسعات Gates-Glidden مع استعمال سرعة متوسطة باتساقية constant medium drill speed وذلك منذ بداية الدخول الى القناة حتى سحبها مع الحذر من حشرها في قناة منحنية curved canal لان هذه الموسعات غير مرنة inflexible الامر الذي سيؤدي الى كسرها وكما قلنا فان تصميم هذه الموسعات يجعل كسرها (في معظم الحالات)بشكل يمكن سحبها من حاملها shank (انظر الصورة C ) ولكن للاسف اذا انفصل راسها داخل القناة فان ازالته ستجعلك تكره اليوم الذي قررت فيه دراسة طب الاسنان! (انظر الصورة D)
– يتوجب توجيه الموسعة بعناية باتجاه جدران القناة canal walls عند سحبها (الصورة E ) وذلك حتى نبقي على شكل القناة التشريحي الاصلي natural shape مع الحرص في الاسنان المتعددة الجذور multi-rooted teeth ان يتم توجيهها بعيدا عن جدران المفترق away from the furcation حتى لايحصل مبالغة في ترقيق الجدار over-thinning في هذه المنطقة الامر الذي من شأنه ان يؤدي الى انثقاب perforation … وذلك لاننا قد نسينا ان هذه الموسعات التي تبدوا “بريئة” لها قدرة قاطعة كبيرة aggressive cutting action خصوصا مع استعمال قياس 4 او اكثر منها …يعرف هذا الانثقاب ب “strip perforation” 🙁 ويحدث خصوصا في جدران الجذور الضيقة خصوصا الجذور الانسية mesial roots للارحاء السفلية lower molars (انظر الصورة F)…(هذه المشكلة تم التغلب عليها مع استعمال انظمة rotary nickel-titanium كما سنرى لاحقا)
– طبعا كما نعلم ان Gtes-Glidden يمكن استعمالها ايضا في حالات اعادة المعالجة retreatment لازالة gutta percha من الجزء التاجي من القناة
نتابع
references
Clinical Guide to Endodontics: P. Carrotte
Rational Root Canal Treatment in Practice: J. Whitworth
Harty’s Endodontics in Clinical Practice : Thomas R. Pitt Ford
The Principles of Endodontics :Shanon Patel, Justin J. Barnes
 
 
 
 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك