سلسلة اخلاقيات المهنة

الكاتب : Dr.Zeyad.AlAani

On أكتوبر 31, 2018

سلسلة اخلاقيات المهنة
#Dental_law_Ethics
السيناريو الاول:
كان السيناريو حول مريضة جديدة في العشرينات من العمر اتتك تريد تصحيح المنظر الجمالي لاسنانها الامامية المتراكبة بواسطة الوجوه التجميلية veneers لانها رات نتائج جيدة لهذه المعالجة عند صديقة لها كان لديها مشكلة في الاسنان مشابهة
كان جوابك ان المعالجة التقويمية هي الخيار الافضل لمثل هذه الحالات لكن كان هناك رفض تام لهذا الخيار من قبل المريضة ووالدتها لرفض مبدأ المعالجة التي ستستغرق وقتاً طويلاً واصرتا على المعالجة بالوجوه التجميلية
نحن هنا امام حالة شائعة في ممارستنا تعرف ب “التناقض بين رغبة المريض او حريته في اتخاذ القرار وماهو الافضل له او ما يعرف ب Patient autonomy vs acting in the best interests of the patient وكما اشار معظم الزملاء انه لا يجب على الطبيب أن يلجأ الى خيار غير ردود “irreversible” وهو يعلم أن هناك معالجة بديلة افضل لمصلحة المريض
الحالة المثالية مع كل مريض ان يأخذ الطبيب بزمام المبادرة وان يعطي للمريض “خيارات المعالجة المثالية” ideal treatment options مع مزايا advantages ومساؤى disadvantages كل خيار وب”التفصيل” والا ينحاز لخيار معالجة كونه مرغوب للطبيب!
من الامور المنصوح بها حين وقوع هذا الجدل مع المريض هو ان يطلب منه ان يستشير طبيب اخر حين اصراره على مايريد seek a second opinion و يمكن ان يعرض عليه الطبيب المساعدة في ذلك
هناك بعض الفهم الخاطئ حول موضوع ال “consent” اي الموافقة الخطية للمريض على خطة المعالجة فهذه الموافقة لا تعني ان نوقع المريض على خطة معالجة نعرف مسبقاً انها ستضر المريض لان من سيتحمل المسؤولية في النهاية هو الطبيب ومايبدو في لحظة كموافقة واصرار من المريض على معالجة ما سيتم نسيانه في المستقبل وسيتحول ل”شكوى” من قبل هذا المريض على الطبيب نفسه الذي وافقه على رغبته وببساطة سيقول لنا المريض حين وقوع المشكلة في المستقبل “انت الطبيب ..وانا لا اعلم” …اي سيتحول ذلك المريض “العالم” والذي استمد علمه من الانترنت ومن اصدقائه الى شخص لا حول له ولا قوة و يريد حلا لمشكلته من قبل الطبيب حين فشل المعالجة!
 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك



السيناريو الثاني
انكسار ادوات المعالجة اللبية داخل القناة broken instruments …كيف يجب ان نتصرف في حال حدوثها؟
كما يعلم الجميع فإن حالة انكسار الادوات اللبية separated instrument اثناء معالجة الجذور RCT هي حالة ليست بالنادرة بل على العكس يمكن اعتبارها من الحالات الشائعة الحدوث اثناء الممارسة السنية… وفي الواقع اي طبيب يدعي بأنه مارس طب الاسنان دون أن تحدث معه مثل هذه الحالة فهو اما “مبالغ” او حديث العهد بالمهنة او انه اختصاصي تقويم اسنان!
لنتذكر ان انكسار الاداة لا يعكس بحد ذاته اهمالا negligent من قبل طبيب الاسنان او عدم خبرة لان هذه الحالة قد تنتج عن حالات عديدة خارجة عن موضوع المهارة والخبرة حتى مع اتباع الطبيب للبروتوكولات الصحيحة اثناء المعالجة اللبية مثل استخدام ادوات جديدة لكل مريض ومراعاة تشريح القناة canal morphology والاعتماد على الصور الشعاعية …الخ
اذاً الموضوع ليس “عار” ولا يستوجب وقوع الطبيب بالاحراج ولا يستدعي الخوف او محاولة التهرب واخفاء ماحدث او نسيانه ..اي لا يجب ان نشعر بموقف الطفل الذي يحاول ان يخفي بقايا الانية الزجاجية التي كسرها تحت السجادة قبل ان يراها الاهل!…لانه ببساطة يوما ما ستنكشف سواء بحدوث اختلاطات او صدفة من قبل طبيب اخر وحينها سيصبح الطبيب محل ادانة!
اذا الاجراء الاول الذي يقوم به الطبيب من الناحية الاخلاقية حين حدوث ذلك ان “يخبر المريض” حكماً لان الاخير له الحق بمعرفة ما حدث وان يتم ذلك دون ارتباك او ايحاء للمريض بان “كارثة” قد حدثت بل على العكس بان يتم الشرح للمريض بان الاداة معقمة وجديدة ولن تقود الى حدوث اختلاطات complications جدية في معظم الحالات اضافة لاخباره بما سيتم لاحقا لمحاولة ازالتها من قبل الطبيب نفسه او الاستمرار بالمعالجة اللبية وتجاوز الاداة bypassing او تحويل المرض الى اختصاصي معالجة جذور endodontic specialist لحل المشكلة في حال تعذر ذلك وذلك حسب كل حالة كما نعلم…
الاجراء الثاني في مثل هذه الحالات ان يتم تدوين ذلك في ملف المريض noting in pt’s records وذلك تجنبا لاي مسائلة قانونية قد تحدث في المستقبل
وبالنهاية نصيحة لكل طبيب اسنان : حاول ان تقلل من حدوث مثل هذه الاختلاطات اساساً وان حدثت لا بد من التصرف حيالها بصدق ووضوح مع مرضانا ولا تنسى ان استعمال ادوات المعالجة اللبية الجديدة ذات الاستعمال الوحيد single use لكل مريض هو اجراء يتماشى مع المارسة السنية الحديثة من حيث مسايرة وسائل السيطرة على العدوى infection control (كما ناقشنا مرارا على هذه الصفحة حول هذا الموضوع) اضافة الى الاقلال من حدوث مثل هذه الاختلاطات مع استعمال الادوات المعاد تعقيمها مرار وتكرارا!
“غير ادواتك ..وانعم بحياتك”
اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك


 

 


 
على هامش سلسلة اخلاقيات المهنة
#Dental_law_Ethics
“مريضهم” و “مريضنا”
قبل المضي قدماً في هذه السلسلة التي تبين لي من خلال المنشورين السابقين انها اكثر اهمية مما توقعت بالنسبة لنا أود ان انوه الى بعض النقاط الهامة حتى نكون متفقين على بعض المبادئ والاسسس :
أولاً: الغرض من هذه السلسلة هو الوقوف على القوانين والمبادئ الاخلاقية Ethics المنصوص عليها عالمياً وخصوصا في بريطانيا في التعامل مع المرضى في العيادة السنية
ثانياً: أرجو عدم تبني مفهوم “مريضهم في الغرب” و “مريضنا هنا” والتسليم بأن المريض في الوطن العربي هو كائن مختلف عن بقية المرضى في دول العالم! …فالمريض العربي له نفس المشاعر والاحاسيس والحقوق والواجبات …الخ وهذه القوانين التي وضعت في الغرب ل “حماية المريض” ك”أنسان” وليس حسب جنسيته او اصوله…و”تثقيف” المريض educating your patient فيما يتعلق بالنواحي العلاجية هي من اهم واجبات طبيب الاسنان!
ثالتاً: ان تقوم ب “رشوة مريضك” او “اخفاء الخقيقة عنه” او ” الحربئة” عند حصول مشكلة او حادثة ما incident ….الخ …هذه “تقنيات” انت من “ابتكرها ” ولا تعني ابداً انها “صحيحة” حتى لو اقنعت نفسك بنجاحها!
اعود واقول ..”اخبار المريض” بأي حادثة وقعت هو “ابسط” حقوقه واول معايير اخلاق المهنة
رابعاً: ارجو عدم “سرد” قصص وحوادث “خاصة” في التعليقات لمريض فعل وعمل وووو…الغرض ليس ان نعمم تعاملنا مع المرضى بناءاً على حوادث فردية من قبل بعض المرضى وان نقول “مرضانا هنا جميعهم مابينفع معهم الا كذا وكذا !” …اعود واقول ما اناقشه هي قوانين موضوعة يمكن لاي شخص ان “يخرقها” اذا اراد ولكن هو من سيتحمل المسؤولية في النهاية عند تطور اي حالة
الا تستعمل حاجز مطاطي rubber dam اثناء المعالجة اللبية endo هو “خرق” لقانون اصبح من المسلمات ..وقناعتك بأن حالاتك ناجحة ومرضاك بغاية السعادة والرضا هي “قناعة خاطئة” ولا تعني انها صحيحة!
 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك



احترام خصوصية المريض protecting pt’s confidentiality
اخذ الصور الفوتوغرافية taking and using clinical images
من المسائل الحساسة في ممارستنا السنية والتي يلاحظ عدم اعتناء بعض الاطباء يها هي احترام خصوصية المريض وخصوصاً في عصرنا الحالي عصر حمى النشر على مواقع الشبكة العنكبوتية ومواقع التواصل الاجتماعي …الخ!
نحن كأطباء اسنان بحكم مهنتنا القريبة من حياة مرضانا نتحصل على معلومات كثيرة من هؤلاء المرضى نظراً لتعلق معظم اشكال المعالجة بجوانب عديدة من حياة المريض الخاصة..لذلك فمن المفروغ منه ان نكون “محل ثقة” trustworthy وان نحافظ على هذه الامانة بين يدينا وهذا ما يسلم ويثق به كل مريض
من الامور ذات العلاقة بخصوصية المريض والتي يهملها العديد من اطباء الاسنان ولا يتم اعطاءها الاهمية الكافية هي التعامل مع الصور الفو توغرافية السريرية clinical images التي يلتقطها الطبيب لمرضاه اما نتيجة جهل باهمية هذ الموضوع او نتيجة تأثير “سحر النشر السريع” ومشاركة الحالات دون التفكير بالمريض نفسه!
يعتبر موضوع اخذ والتعامل مع الصور السريرية من المواضيع الهامة جداً في ممارسة طب الاسنان في بريطانيا وهناك تحفظ دوماً على التصوير داخل العيادة السنية ونشر اي صور يمكن ان “تميز” المريض identified
ماذا تقول قوانين اخلاقيات المهنة ethics عن هذا الموضوع؟ وماهي اصول التعامل مع الصور الفوتوغرافية للمرضى؟
يجب ان يتم التعامل مع اي صورة للمريض يمكن معها تمييز شخصيته identifiable على انها صورة سريرية ذات خصوصية وحساسية sensitive شأنها شأن اي معلومة خاصة بالمريض وهذا لا يعني دوما تلك الصور فقط التي تظهر وجه المريض بل اي صورة لا زالت تميزه مع العلم ان نشر صورة وجه المريض بعد وضع “شريط اسود” على العينين هو اجراء “غير كاف” لانه لا يمنع من امكانية تمييز المريض ,identifying the patient بل ان اية علامات فارقة كوجود وشم مميز tattoos او بعض الحلي مثل Face piercings ..الخ تعامل بالمثل
الحالة الوحيدة التي يمكن ان يسمح بها القانون بالنشر هو ان نأخذ “موافقة خطية” formal consent وليس “المريض صاحبنا وحبيبنا وماعندو مانع !” وفي الحقيقة فان من “المفضل” حتى في الحالات التي لا يمكن التعرف فيها على المريض بالصورة ان يتم اخذ هذه الموافقة الخطية خوفاً من تغيير المريض لرأيه في عرض “صور اسنانه” على احدى المواقع بعد رؤيتها مثلاً!
من الامور التي يجب معرفتها انه حتى مع موافقة المريض الخطية على نشر الصور فان “ملكية” هذه الصور هي للمكان الذي تم اخذ الصور فيه اي العيادة او المشفى وليس للطبيب وليس من حق الاخير ان يلتقطها باستعمال الجوال mobile phone الخاص به لان الهاتف عرضة للضياع او القرصنة “التهكير” او نقل الصور بالخطأ الى شخص اخر…. وعلى الصور ان تحفظ ضمن العيادة ولا تغادرها الى التخزين في مكان اخر ك external drive “الفلاشة” او غيرها
من حق المريض ان يعرف ماذا سيتم عمله بالصور الملتقطة …هل سيتم استخدامها في مؤتمر علمي ام في المحاضرات ام على مواقع التواصل الاجتماعي …الخ؟ فلا يتفاجأ بظهورها حيث لا يحب ان تكون! وان تكون الموافقة الخطية مبنية على هذه المعلومات
قد تظهر هذه الامور مبالغ بها بعض الشيئ لكن الحق ان كل واحد منا لو كان مكان المريض لوجد ان هذا منتهى العدل!
كم يفاجئني صور واضحة لاوجه المرضى واسماءهم على الصور الشعاعية وتقارير التشريح المرضي pathology reports على بعض المنتديات العلمية في حالات عديدة دون اشارة واضحة لتصريح المريض بقبول النشر!
باختصار لا بأس ان ننشر حالات مرضانا وليس (كما يقال بالعامية) ان “ننشر عرضهم” …عذراً
 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك



السيناريو الرابع
هل يجوز للطبيب ان يعالج مريضه/ مريضته دون وجود مساعدة متدربة trained person؟
من القوانين الاخلاقية الناظمة لمهنة طب الاسنان في اوروبا وخصوصاً في بريطانيا حتمية وجود شخص ثالث في غرفة المعالجة اثناء المعالجة السنية ولا يجوز ان يستقبل طبيب الاسنان مريضه دون وجود شخص ثالث third-person presence وهناك شروط خاصة تحددها الجهات الناظمة لممارسة المهنة هنا والتي قد تسمح بالاستثناء في مثل هذه الحالات ومنها حالات استدعاء طبيب الاسنان خارج اوقات العمل من اجل معالجة اسعافية out -of -ours emergency وعلى طبيب الاسنان ان يقدر العواقب التي يمكن ان تترتب على ذلك وينبغي على الاقل ان يسأل المريض ان يحضر شخصاً ثالثاً معه
السبب في ذلك يتعلق بعدة عوامل اهمها احتمال حدوث حالة اسعافية medical emergency والتي قد يصعب تدبيرها على طبيب الاسنان مفرده والسبب الاخر خصوصاً في حالات معالجة الطبيب لمريضة انثى هو تجنب التورط بالاتهام بالتعدي او التحرش sexual assault من قبل بعض المرضى الذين يعانون من مشاكل نفسية معينة او بغاية توريط الطبيب ظلماً او ابتزازه …الخ , لذلك فان وجود شخص ثالث كالمساعدة السنية والتي يجب ان تكون لديها خبرة تدريب trained person امر ضروري ويجنب العواقب المحتملة اعلاه
اضافة الى سبب اقل اهمية يعرفه معظم الممارسين هو اشراك المساعدة في قرار اختيار اللون shade taking مع المريض مثلاً بحيث يكون هناك نوع من التوثيق امام المريض في حالة انكار الاخير الموافقة على ذلك اللون فيما بعد كما ان هذا الاجراء يعطي تطمين للمريض حول صواب الاختيار
 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك


سلسلة اخلاقيات المهنة
#Dental_law_Ethics
“Serious Professional Misconduct”
هذه العبارة بمثابة “الغول” الذي يخيف الطبيب الممارس لطب الاسنان في بريطانيا وهي ببساطة اتهام حينما يوجه للطبيب قد تترتب عليه نتائج تتراوح بين عقوبة توجيه الانذار و التوبيخ admonishment الى الفصل النهائي من سجل الممارسين erase from the register وذلك حسب الحالة وتبعاتها
هذا الاتهام يمكن ان يقع فيه طبيب الاسنان حينما يتم اثبات عليه حالة “التقصير” “falling short” او الاهمال “negligence” تجاه مريضه والتي قد تترتب عليها نتائج جدية “serious” على ذلك المريض خصوصاً اذا نتج عن الحالة “تخريب لاردود” irreversible destruction لاسنان المريض
يحدد مدى جدية الحالة والعقوبة المترتبة عليها لجنة مختصة من الجهة الناظمة لممارسة المهنة في المملكة المتحدة GDC والتي تقوم بفحص القضية والتي غالباً ما تكون على شكل شكوىcomplaint من المريض او من الطاقم الطبي اللذي يعمل مع ذلك الطبيب كالمساعدة السنية مثلا خصوصا حينما يتعلق الامر بسلامة المريض
تستند اللجنة على اراء لجنة من المختصين expert witness الذي يكون في معظم الحالات طبيباً مختصاً بمجال معين له علاقة بالشكوى
سأورد لكم بعض الحالات التي تمت معاملتها ك serious professional misconduct مع عقوباتها المختلفة
– طبيب اسنان قام بمعالجة مريض دون ارتداء قفازات gloves , ودون وجود مساعدة سنية او وجود شخص ثالث , اضافة الى انه لم يقم بشرح خطة المعالجة بشكل كامل للمريض ولم يعطه فكرة كافية عن تكلفة تلك المعالجة …..وجدت اللجنة هذا الطبيب مخالفا لاصول مزوالة المهنة خصوصاً فيما يتعلق بمكافحة الانتان risk of cross infection وعدم تحقيق اجراءات السلامة اثناء العلاج حيث ان هناك احتمال تعرض المريض لحالة اسعافية تتطلب انعاش قلبي رئوي cardiopulmonary resuscitation لن يستطيع تدبيرها ذلك الطبيب الذي يعمل احياناً دون وجود مساعدة …وتمت توجيه عقوبة الانذار بالتوقيف عن العمل والتوبيخ
– طبيب قام بقلع السن الخطأ حيث تم تحويل مريض له من قبل اختصاصي التقويم لقلع احدى الضواحك premolars لكنه قتم بقلع الضاحك الغير مطلوب …مما زاد الامر سوءاً ان المريض قام بالشكوى بعد اكتشاف هذا الخطأ لكن الطبيب لم يستجب لهذه الشكوى في الوقت المناسب …تمت توجيه عقوبة الانذار بالتوقيف عن العمل والتوبيخ
– طبيب قام بعمل اجراءات علاجية غير ضرورية تطلبت ازالة نسج سنية كثيرة دون الحاجة لذلك “destructive” كما قام بتزوير ملف المريض من اجل الحصول على مبالغ مالية من شركة التأمين ..تم فصل هذا الطبيب وشطب اسمه نهائياً من سجلات الممارسين
طبيب قام بسحل اسنان المريضة “جميعها” اعتقاداً منه بأن هذه الحالة ستحسن من حالة الاصوات المفصلية (الطقة) clicking joint التي تعاني منها المريضة! ..ايضاً تم فصل هذا الطبيب وشطب اسمه نهائياً من سجلات الممارسين باعتبار ان هذه الاجراء “لاردود” ولم تستفد منه المريضة
يتم نشر بعض الحالات الجدية في الصحف الرسمية مع اسم الطبيب خصوصاً حينم يتعلق الامر بسلامة المرضى!
 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك


“سنيناتي” أم “طبيب أسنان”!
أود أن أشارككم هذا المفهوم المبسط الذي أشرحه لطلابي عادة للانماط الثلاثة لطبيب الأسنان بشكل عام ومثال لتوضيح هذه الأنماط :
النمط الأول : Tooth dentist طبيب الأسنان المعالج للسن فقط
النمط الثاني Mouth dentist طبيبالأسنان المعالج للسن والفم
النمط الثالث People dentist طبيب الاسنان المعالج للمريض ككل
الطبيب من النمط الأول ينظر إلى ترميم الأملغم هذا على الرحى السفلية في الصورة المرافقة ذو الفشل المتكرر على ان المشكلة في الترميم نفسه فيستبدله فوراً بترميم أخر من نفس النوع أو نوع آخر
الطبيب من النمط الثاني : ينظربشمولية أكثر قليلاً لما حول هذا السن والترميم ليلاحظ أن هناك Cheek Ridging أو Linea alba ؛حافة بيضاء متقرنة) على باطن الخد ليفكر بأن هذا المريض يمكن أن تكون لديه عادة عض خد مثلاً بسبب خطأ في الترميم ويأخذ ذلك بعين الاعتبار
الطبيب من النمط الثالث: ينظر إلى المريض ككل ليحاول أن يعرف سبب هذا المظهر السريري على باطن الخد وسبب تكرار فشل الترميم ويربط المشاهدتين السريريتين وليفحص باقي الأسنان والفم لملاحظة أية علامات signs أخرى يمكن ان تدل على ان هذا المريض يمكن أن يكون bruxist أي مريض صرير يكزعلى أسنانه ويقوم بأخذ القصة السريرية كاملة من المريض والسؤال عن أية عادات parafunctions والفحص خارج الفموي extra-oral examination وللجهاز الماضغ masticatory system ككل من مفصل TMJ وعضلات masticatory muscles وإطباق occusion وبالتالي معرفة السبب الاساسي underlying cause ومحاولة علاجه أو على الأقل التنبؤ prognosis بنتائج معالجاته اذا ما أراد اعادة الترميم!
باختصار ما أردت أن أشير إليه هو الفرق بين “السنيناتي” وطبيب الأسنان!
وكما أقول لطلابي دوماً
 
!”
Look at your patient as “whole” not as a “hole
 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك


 


“فرط المينائية” ‘hyperenamelosis’ , “داء عوز الخزف” ‘porcelain deficiency disease’ , و”شكلسة الاسنان “Chiclets teeth”
ثلاث مصطلحات قد تبدو غريبة نوعاً ما ولكن تعبر عن واقع اخترق مهنة طب الاسنان ليحولها من اختصاص يعالج انسجة الاسنان المريضة diseased tooth structure الى اختصاص يسعى لاستبدال تلك النسج وحتى السليمة منها بمادة بديلة تتسم بانها اكثر بريقاً وبياضاً تعرف ياسم الخزف ceramic! وذلك منذ ان طغى مفهوم cosmetic dental makeovers” وهدفه في تحقيق “a nicer smile على كل المفاهيم الاخرى في مهنتنا ومنها أهم هدف “المحافظة على النسج السنية السليمة” ‘preservation of sound tooth tissue’
استعمل المصطلحين الاولين “فرط المينائية” ‘hyperenamelosis’ , “داء عوز الخزف” ‘porcelain deficiency disease’ المؤلف Martin Kelleher وانا بدوري استعمل المصطلح الاخير حين احاضر عن التعويضات الثابتة “chiclets teeth”
وصف Kelleher في احدى مقالاته انه من المؤسف انه قد جرى تحول في توجه طبيب الاسنان الحالي من ناحية المحافظة على النسج السنية الثمينة ليصبح معتقداُ بفكرة أن معظم مرضانا تعاني من وجود فرط في الميناء لديهم ‘hyperenamelosis وعوز في مادة الخزف porcelain deficiency disease وانه يجب علينا كأطباء اسنان ان نزيل هذه الميناء “الزائدة” وان نعوض النقص في الخزف لديهم حتى تبدوا اسنانهم بشكل افضل وأجمل!
للأسف اضحى هذا مفهوماً سائداً لدى معظم اطباء الاسنان بقبول تام واحياناً باصرار من المرضى على تعويض نسيج ثمين جداً هو الميناء بمادة صناعية هي الخزف….من اهم اسباب شيوع هذه الظاهرة لدى المرضى وحتى مجتمع اطباء الاسنان هو “الدعاية” adverts سواء بابتسامة احدى المشاهير البيضاء الناصعة أم بحالات منشورة في مجلات تفتقر لاي تقييم علمي un-refereed dental journals
ليس هذا فقط , بل ان معظم الحالات تنتهي بما اسميه شخصياً “حالة الدومينو” “domino effect” اي السقوط المتتابع لهذه النسج السليمة للأسنان المجاورة في قبضة “القبضة التوربينية. High speed handpeice ..نعم فهذه الاسنان التي لاذنب لها الا انها جزء من مجموعة اسنان تحتاج “للتجميل” الان اضحت غير ملائمة “not the perfect match” للاغطية الخزفية الصناعية الجديدة التي غطينا بها الاسنان التي بحاجة لمعالجة ويتوجب تتويجها crowning ايضاً حتى تعطينا ملاءمة في اللون والشكل لمجاوراتها …ليس هذا فقط بل يتوجب على الاسنان الامامية المقابلة opposing teeth ايضاً ان تتبع هذا النهج في معظم الحالات …ليتم تتويج هذه الاسنان ذات الميناء السليمة والشكل الطبيعي فيتم وضع ترميمات خزفية porcelain resorations عليها (بارزة) over-contoured, او استئصال لبها RCT خصوصاً على الاسنان السفلية صغيرة الحجم ! فنصبح كمن يريد ان يعوض عن عين مفقودة بواحدة زجاجية فيلجاً لقلع نظيرتها حتى يعوضها بواحدة صناعية جديدة مناسبة!
السؤال هنا : هل نحن “دوماً” بحاجة لهذه المعالجة التجميلية “الاسئصالية الانتقائية” elective cosmetic treatment للاسنان الامامية حتى تبدو جميلة؟ لنتوقف قليلاً عند بعض البديهيات وسأدع الاجابة لكم بعد التذكير بها :
أولاً: وحسب دراسات (Edelhoff and Sorenson in 2002) مثلاً تم اثبات ان عند تحضير الاسنان للتتويج بتيجان امامية خزفية كاملة all porcelain crowns فإنه يتتم ازالة مايعادل 62–73% من انسجة السن …بينما يزيل تحضير الاسنان للفينير veneers حوالي 3–30% من بنية السن !
ثانياً: لنتذكر ان هجوم “القبضة التوربينية” على السن هي بالنهاية أخطر على اللب (pulp) من هجوم النخر (caries) والسبب في ذلك أن الاخير هو عملية بطيئة slow process غالباً ما تعطي اللب الفرصة للتراجع retract و الدفاع عبر توضع العاج الثانوي secondary dentine او الدفاعي / الترميمي reparative dentine بينما الحال ليس كذلك في الاولى التي سرعان ما ستجرد ذلك اللب من غطائه الثمين “الميناء” enamel ومن ثم لتفتح اقنيته العاجية tubules لجميع العوامل المؤذية سواء اثناء التحضير prep او مايليه من فترة انتظار حتى وضع الترميم النهائي definitive restoration وخصوصاً مع عدم التعويض المؤقت provisional بشكل جيد وحدوث التسرب الحفافي micro-leakage المؤذي!
ولقد اوضحت العديد من الدراسات ان حوالي 13.3% -20% من الاسنان المحضرة لاستقبال تيجان كاملة فقدت حيويتها وذلك في فترة مراقبة تراوحت بين 3-30 سنة (دراسة Felton et al )
ثالثاً: كل مرة نحضر فيها الاسنان الامامية “خصوصاً تلك التحضيرات الشبيهة لقلم الرصاص المبري” فان تلك الاسنان حكماً ستضعف! ..لنتذكر ان هذه الاسنان تستمد مقاومتها من شكلها وعملها بشكل الازميل chisel وعند زوال هذا الشكل يالتحضير وتحوله الى هرم فانها ستضعف وغالباً ما ينكسر التاج الخزفي مع تاج السن الضعيف هذا بداخله وخصوصاً في معظم الحالات التي يتم فيها اجراء معاجة لبية RCT من خلال تاج الخزف بعد تثبيته بسبب فرط حساسية السن hypersensitivity بعد التتويج وذلك بسبب اضعاف التاج بعمل مدخل access cavity من خلاله !
وهنا يبرز لدينا اسئلة أخرى :
– هل يعلم مريضنا هذه الحقائق انفة الذكر؟
– هل يعلم الثمن الذي دفعه (اضافة الى المال) من نسجه السنية السليمة مقابل هذه النتيجة من الابتسامة البيضاء الناصعة؟
– السؤال الاهم : لو أتت اليك ابنتك وطلبت منك ان تعالج اسنانها السليمة المصطبغة او المسحولة ..هل تلجأ الى المسارعة بتحضير تلك الاسنان بالقبضة handpiece وتتويجها بتيجان خزفية قصفة? (هذا المفهوم معروف الان باسم “the Daughter Test”)
لوكانت الاجابة نعم …فلا تتردد بعمل ذلك! Go for it! ولكن تذكر أن هناك خيارات معالجة اقل تدميراً للنسج السنية less destructiveمثل bleaching و bonding اي استخدام ترميمات فعالة في معظم الحالات كالكومبوزت مع او بدون تبييض مثلاً..التي يمكن ان تعطي نتائج ممتازة بأقل تخريب للنسج السنية ممكن!
خلاصة الامر …تناسي كل هذه الامور في سبيل الحصول على ترميمات “مشكلسة” chiclets” “teeth لعمري انها “لصفقة بيولوجية ووظيفية خاسرة”
لنلعب دور dentist أو prosthodontist , أو orthodontist….الخ لكن لنحاول الا نكون destructodontist” !
 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك



مقالة قصيرة : ارجو قراءتها حتى نحسم بعض الامور
طب الاسنان …بين الاكاديمية والواقعية …:
القوانين Regulations…الخيارات Options…. والادوات Gadgets
مع اني لا احب الكلام الفلسفي والمنمق كثيراً ولا احبذ الاطالة بالمقالات الادبية الا انني رايت من الضروري نشر مثل هذا المنشور نظراً ل”دوامة” الاخذ والرد حول امور عديدة ننشرها ونناقشها تخص ممارسة طب الاسنان وحتى لا يضيع المتابع “المبتدئ” في طب الاسنان والذي برأيي اكثر ما يقلق في هذا السياق
ما اريد قوله : نحن ضمن هذه الصفحة كسائر صفحات طب الاسنان ننقسم الى فريقين بشكل عام:
فريق اكاديمي : يحاول ان يشارك وينشر مايستند الى الاصول العلمية والاكاديمية التي توصي بها المدارس الاكاديمية والقوانين والتوجيهات المنشورة
وفريق “ذو الاصابع المبتلة” اذا صح التعبير “wet finger dentist” وتعني ذلك الطبيب الذي يقضي يومه في العيادة , يدفع ثمن المواد من جيبه, يتابع عن قرب ارتفاع الدولار وهبوطه ويقيس معه الطول العامل working length لقناة السن ليتناسب كمية حشوها بما يعادل ارتفاع الدولار هذا وما يدفعه المريض
لنكن واقعيين نعم لكن بحدود بالتأكيد
الفكرة ان كلاالفريقين محق في النهاية , فالفريق الاول لا يستطيع الاستهانة بما تعلم او يعلم فيما يخص القوانين التي وضعت للعناية بالمريض ….والفريق الثاني لا نتوقع منه ان يطبق الشروط الاكاديمية على وجه الكمال ليعيش “مديون” في النهاية!
المشكلة هنا هي الخلط بين تعابير ثلاث (وهذا مايبدو واضحاً في اغلب نقاشاتنا):
القوانين” Regulations
الخيارات: Options
الادوات Gadgets
علينا ان نتذكر ان “القانون” لا يجب خرقه مهما كانت الظروف لانه وضع لحماية الانسان
“الخيارات” تعني انه لديك بدائل لكن في النهاية محدودة
“الادوات” ونقصد به “الرفاهية” التي تحسن من عملنا .نعم …لكن عدم استعمالها لا يعني ابدأ ان عملنا سيكون فاشلاً (بعض الناس تستخدم خارطة ورقية حتى الان وتصل الى المكان الذي تريد بسهولة…والبعض الاخر يستخدم اي فون 7 ويعطيه نفس النتيجة)
اذا لا بد ان نميز بين هذه الاشياء في عملنا ونفكر فيما نستطيع الاستغناء عنه عند العمل بظروف مادية صعبة ولكن لا يمكن خرق القانون بحجة الظروف المادية ابداً وعليك ان تحل هذه المشكلة والا فان عملك سينحو شيئاً فشيئاً نحو “الاهمال الطبي” negligence الذي لا يمكن تبريره حين وقوع الخطأ لانه سيكون كارثي catastrophic على المريض الذي هو امانة بين يدينا (بغض النظر عن المحاسبة القانونية “ان وجدت”)
حتى لا يسيء البعض الفهم ويعتقد ان التهاون مقتصر على بلدان محددة وان طبيب الاسنان في الغرب مثالي في كل شيئ…ابدأ ..فالتجاوز والاستغناء و “الاسترخاص” موجود حتى في معظم البلدان المتطورة لكن خرق “القانون” نادر جداً لان المحاسبة لا ترحم
– استعمال الحاجز المطاطي rubber dam مثلا في endo هو “قانون” هنا وتتحمل مسؤولية عدم استعماله
-استعمال القفازات gloves وكل ما يتعلق ب infection control اثناء المعالجة “قانون”
– استعمال الاملغم لازال “خيار للمعالجة” حتى في عصر لمعان الكومبوزت ولك ولمريضك الحرية
– استعمال تاج ذهبي في عصر الزركون والاي ماكس هو “خيار للمعالجة”
– ان تستعمل المجهر microscope او Endo Activator او العدسات Lopues و Endo Vac والحشي الحراري Thermafil ,وجهاز التصوير المقطعي CBCT اثناء المعالجات اللبية endo…الخ هي “ادوات” gadgets ولا يعني ابدأ ان معالجاتك ستفشل اذا لم تستخدمها !
عندما انشأنا هذه الصفحة قبل اكثر من 4 سنوات كان الغرض منها ان نحاول ان ناتي بما “يشذب” ممارستنا ويحسنها وخصوصا انه فيها من المتابعين المبتدئين من طلاب وحديثي التخرج الكثير …لذلك فان مسؤوليتنا كبيرة في وضعهم على الطريق الصحيح وعدم رسم صورة طب الاسنان الذي تحكمه المادة اولاً واخيراً …بل تحكمه صحة ومصلحة ذلك الانسان الذي بين يدينا …المريض
لا بد ان نتخلص من هذا الخلط ونتوقف عن الجدل حوله وحبذا ان لا يصل طبيب الاسنان الى مرحلة القصة المشهورة التي قال فيها الجراح لاهل المريض “فتحنا بطنو وشلنا نص الورم على قد فلوسكن…بس يصير معكن وتدفعوا منكمل العملية”
لانه في هذه الحالة سينطبق علينا القول ” وإذا أصيب القوم في أخلاقهم … فأقم عليهم مأتما وعويلا”
عذراً للاطالة
 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك