سلسلة الترميمات الخزفية الكاملة All Ceramic Restorations

الكاتب : Dr.Zeyad.AlAani

On أكتوبر 30, 2018

في هذه السلسلة الموجزة عن الأنواع المختلفة للترميمات الخزفية الكاملة (All-ceramic restorations) سنتحدث عن خصائص هذه الترميمات واستطباباتها (indications) كما سأفرد بعض المنشورات عن كيفية تهيءتها (Conditioning) و الصاقها bonding/cementation وتحضير الدعامات (abutments prep).
كنت قد عرضت سلسلة مشابهة منذ مدة ولكن سأحاول في هذه السلسة أن أركز على المراحل السريرية بما يخص الممارس العام دون الخوض في التفاصيل النظرية المتعلقة بالبنية (structure) والخصائص الفيزيائية (physical properties) والنواحي الأخرى المتعلقة بالمواد السنية والتي يمكن الحصول عن المعلومات عنها من كتب المواد السنية (dental materials) العديدة
ما أريد الاشارة له بداية أن كلمة (خزف كامل) (All Ceramics) لاتعني نوع واحد فقط الا وهو الخزف الغير حاوي على معدن بل ان هذا المصطلح يحوي انواع عديدة لا تختلف فقط في استطبابتها (indications) بل ايضاً في طريقة تحضير الدعامات (abutments prep) لها وتهيئتها والصاقها كما ذكرنا حتى أن نظام (primer) المستخدم يختلف من نوع الى آخر كما سأشير ضمن هذه السلة بناءاً على ما توصي به الخبرة السريرية والبحث معاً
هناك تصانيف عديدة للخزف الكامل وتختلف من مرجع الى آخر لكن سأحاول أن اضعها لكم في تصنيف مبسط .
هناك مجموعتين أساسيتين تقع هذه الترميمات ضمنها:
المجموعة الأولى: الخزف Low strength ,ذو الأساس الزجاجي glass based والقابل للتخريش (التهيئة) etchable وتقع ضمن هذه المجموعة أنظمة الخزف التالية:
IPS Empress
IPS emax
Traditional feldspathic porcelain
المجموعة الثانية: High strength والذي أساسه alumina or zirconia , غير قابل للتخريش non-etchable, وتقع ضمن هذه المجموعة أنظمة الخزف التالية:
Procera
Lava
In-Ceram
Zircon
بشكل عام المجموعة الثانية تتميز بخواص ميكانيكية أعلى في حين أن المجموعة الأولى تمتاز بخصائص بصرية optical أفضل ولكن أختيار نظام الخزف حسب الحالة السريرية يبقى في نهاية الأمر هو العامل الأهم في نجاح هذه الترميمات.
 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك



سلسلة الترميمات الخزفية الكاملة
#All Ceramic Restorations: Revisited
الاستطباب الصحيح (indication) (منشور مهم)
دعونا نتطرق الى الموضوع بشكل عملي قليلاً وأود أن أتناول موضوع الاستطبابات بشكل problem-based approach ..
كما نعلم أن اختيار المرممة الخزفية النهائية (definitive ceramic restoration) يخضع لعدة عوامل أهمها الاستطباب الصحيح المبني على الموجودات السريرية (clinical findings) وليس بناءاً على ما “يحب” الطبيب أو المخبري (dental technician) …يعني ليس لكل مريض”زركون” مثلاُ لأنه ” احلى أو أقوى” أو المخبري “شاطر او معلم” فيه…الخ!
سأضع 4 حالات سريرية …لنفترض أنها راجعتك في العيادة ,ولنفترض ايضاً أن خطة المعالجة لن تتضمن خيارات الزرع (dental implants) ..لنرى كيف نحدد نوع الترميم الخزفي (ceramic restoration) الذي نريد اختياره لكل مريض؟
سأترك هذا السؤال في المجموعة حتى المساء لنعود ونناقشه معاً هذه الليلة ان شاء الله
الحالة الأولى : مريضة بعمر 35 سنة تعاني من تصبغ (discolouration ) في السن 11
الحالة الثانية: مريض بعمر 45 سنة يشكو من فقدان 16 بالفحص السريري تبين انه يعاني من صرير ليلي (bruxism)
الحالة الثالثة: مريض يراد تتويج crowning) 16, 26) وخطة المعالجة النهائية (definitive treatment plan) ستكون جهاز جزئي متحرك علوي (Upper removable partial denture )
الحالة الرابعة : مريضة بعمر 29 سنة تعاني من فقدان اسنان خلفية سفلية (lower posterior teeth) ولا توجد قصة صرير (no history of bruxism)
ترى ماذا ستختار وكيف تؤثر المعطيات السريرية (clinical findings) على نوع الترميم الخزفي (ceramic restoration) المراد اختياره؟
 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك
 


سلسلة الترميمات الخزفية الكاملة
#All Ceramic Restorations :Revisited
(متابعة للمنشور السابق)
الاستطباب الصحيح (Indications; Rational Treatment Planning Guidelines)
تعقيباً على النقطة التي بدأت بشرحها في هذه السلسة والمتعلقة باختيار نوعية او نظام الخزف الكامل (All ceramic ) حسب كل حالة سريرية
كل طبيب اسنان يستطيع أن يحضر دعامة (abutment) لاستقبال مرممة خزفية (all ceramic restoration) وكلنا لديه فني اسنان (technician) ماهر يستطيع أن يزوده بأجمل الترميمات ذات اللون الابيض الناصع والبريق الآخاذ! كلنا نستطيع ان نحصل على نتيجة رائعة تخطف الابصار وتبهر المريض ونتباهى بها بصور “قبل” و “بعد” ننشرها على صفحات التواصل الاجتماعي لنحصد الاعجاب والاطراء! …
لكن السؤال كم من طبيب أسنان قد “فرم” أسنان المريض بشكل جائر دون الحاجة لذلك سعياً وراء ذلك البريق الآخاذ…كم من طبيب اسنان قد حول اسنان سليمة الى اسنان متموتة اللب (non-vital) دون اي مبرر من اجل هذا الهدف لتغدو تلك الاسنان مثل عارضة الازياء المصابة بمرض عضال والتي لن يدوم تألقها طويلاً!
وفي نفس الوقت فأن هناك الكثير من الترميمات التي لم تدم ضمن البيئة الفموية أكثر من بضعة اشهر ,(ليس دوماً بسبب سوء التصميم من قبل فني الاسنان) بل بسبب الاستطباب الخاطىء الغير مبني على ما يسمى تقييم الدعامات او البنية التحتية الحاملة للترميم (substrate) و عوامل الخطورة (risk assessment)
هناك اجماع على قلة المام اطباء الاسنان بشكل عام باستطبابات الترميمات الخزفية وما يسمى (rationale) اي سبب اختيار نظام خزفي دون الآخر وذلك لقلة المعلومات المتعلقة بالاختلافات في خصائص هذه الانظمة وبالتالي الاختلافات في مقدار تحضير الدعامات (abutments) لاستقبالها واشكال تلك التحضيرات
ساحاول في هذا المنشور والذي يليه أن أشارككم ببعض الارشادات (guidelines) التي يمكن ان تساعد طبيب الاسنان في هذا السياق
أولاً كلنا نتفق على قاعدة عامة في طب الاسنان التعويضي ألا وهي انه اضافة لتلبية حاجات المريض الجمالية (aesthetic requirements) فاننا يجب ان توخى ان تهدف طريقة علاجنا للأسنان إلى ديمومة التعويض (longevity) فيما يتعلق بالبنية والناحية البيولوجية بأقل تخريب ممكن …(لو كنا مكان المريض لكنا قد حرصنا أن يحقق لنا التعويض ذلك حتماً ولكانت تلك النقطة هي اهم اولوياتنا وكل شي آخر يأتي بعد ذلك!)
يجب أن نتذكر اننا نمارس طب الاسنان “الحديث” حيث اصبح بأمكاننا أن نحقق نتائج ممتازة بشكل محافظ (conservative) دون الحاجة للتضحية بالنسج لسنية السليمة دوماً لتحقيق هذا الغرض
الحالات السريرية التي عرضتها في المنشور السابق هي نماذج عن حالات تصادف طبيب الاسنان في الممارسة السريرية اليومية والتي تستوجب أن يتوقف عندها طبيب الاسنان ويفكر انه ليس هناك دوماً “وصفة مسبقة الصنع” او كما يقال (proforma) يمكن أن يتبعها لكل مريض بل ان كل حالة لها خصوصيتها وبالتالي استطبابها
أعطيت تصنيفاً مبسطاً للخزف الكامل في المنشور السابق والذي اعتمدت فيه على وضعه ضمن صنفين اساسيين وهما :
المجموعة الأولى: الخزف Low strength ,ذو الأساس الزجاجي glass based والقابل للتخريش (التهيئة) etchable وتقع ضمن هذه المجموعة أنظمة الخزف التالية:
IPS Empress
IPS emax
Traditional feldspathic porcelain
انظمة IPS Empress , و IPS emax يطلق عليها خزف pressed او machined
وخزف Traditional feldspathic porcelain يطلق عليه powder/liquid porcelain
نظام IPS Empress : هو خزف يحوي على leucite بنسبة معينة تعطيه درجة مقبولة من مقاومة الإنضغاط كما تزود الخزف بالقدرة على منع التصدع خصوصا حين استخدامها في المناطق الأمامية
لذلك يستطب نظام الخزف هذا لعمل الوجوه التجميلية Veneers وتيجان الأسنان الأمامية أو كقلب خزفي في سياق عمل الأنظمة الخزفية الأخرى مثل IPS emax أو التيجان الزركونية zirconia cores
لاينصح باستخدامها كتيجان خزفية كاملة على الأسنان الخلفية خصوصاً في مناطق القوى الإطباقية العالية بسبب ضعف مقاومة هذه التيجان اجمالآ ولكن تستطب كحشوات مصبوبة مغطية onlays او inlays
نظام IPS emax : هذا النظام الخزفي يحوي على lithium disilicate crystals بنسبة عالية مما يعطيه مقومة كسر عالية fracture toughness لذلك يتمتع هذا النظام الخزفي بجمالية ومقاومة ويستطب في حالات الوجوه التجميلية Veneers وفي التيجان الكاملة والحشوات المصبوبة inlays, onlays and crowns على الضواحك والأرحاء وعلى الجسور من ثلاثة قطع three-unit bridgest على الضواحك والأسنان الأمامية
Traditional feldspathic porcelain: يحوي هذا النظام leucite و زجاج ومقاومته flexural strength متوسطة يستطب في الوجوه التجميلية والأسنان الأمامية
تجدر الإشارة إلى أن هذه المجموعة ( Glass based all-ceramic) إجمالاً تتمتع بجمالية وشفوفية عالية , ففي حين انها تعطي نتائج جمالية ممتازة على الأسنان الأمامية إلا انها في الحالات التي يكون فيه الوجه الدهليزي متغير اللون (داكن) dark underlying colour فانها تحتاج اكثر من 2 mm من الخزف لتغطية هذا اللون لذلك يعزف الكثيرون عن استخدامها في مثل هذه الحالات ويلجأ لإستخدام الأنظمة في المجموعة الثانية
المجموعة الثانية: هي مجموعة
High strength, non-etchable, alumina (Al) or zirconia (Zi) based ceramics
وتضم ضمنها الأنظمة التالية:
Procera
Lava
In-Ceram
Zircon
وبعض الانظمة الأخرى.
أصبحت هذه المجموعة شائعة جداً ضمن الترميمات الخزفية الكاملة والتي تستخدم نظام CAD/CAM.
فقط لمحة بسيطة عن تركيب هذه المجموعة : اضيفت مادة (Yttrium oxide (Y2O3 ل (zirconium oxide (ZrO2 لتنتج مادة (yttria-stabilizedzirconia (Y-TZP والتي اصبحت المادة ذات الاساس زركوني الاكثر شيوعا في طب الأسنان. تتمتع هذه المادة بخواص فيزيائية عالية
(كما قلت لن أدخل في تفاصيل المراحل التقنية الموجودة بالتفصيل ضمن الكتب التدريسية وسأركز على الإستطبابات وأشكال التحضير السريري للدعامات)
استطبابات هذه المجموعة:
_ لصنع التيجان المفردة الأمامية والخلفية Anterior and posterior crowns وأيضاً للجسور الأمامية والخلفية Anterior and posterior bridges وهنا تتميز هذه الجسور بأن الوصلات بين وحدات الجسر connectors لاتحناج لأن تكون عريضة لزيادة مقاومتها كما هو الحال في انظمة الخزف الأخرى
_ لترميم الأسنان المعالجة لبياً المتلونة discolored والتي تحتاج الى طبقة opaque substructure لحجب mask اللون الغامق للسن تحت الترميم (كما قلنا يشكل هذا الأمر تحدياً في خزف المجموعة الأولى)
_ مع ان البعض يوصي باستخدامها عند مرضى الصرير bruxers حيث ان خواصها الفيزيائية العالية ومقاومتها للأنثناء flexure strength والكسر fracture toughness المميزتين يحولان دون كسر الخزف إلا أن البعض الآخر يفضل تجنب استعمال الترميمات الخزفية بشكل عام عند هؤلاء المرضى لأن المسألة ليست فقط في تجنب انكسار الخزف بل في مشكلة سحل wear الأسنان المقابلة لذلك الخزف مقاوم الإنكسار.
_يمكن استعماله في جسور الحشوات المصبوبة Inlay bridges أو الجسور اللصاقة resin bonded bridges
_ تستعمل في دعامات الزرعات Implant abutments حيث انها تتحد بشكل جيد مع تيجان الزركون لاحقاً
الحقيقة التصنيف السابق والاستطبابات المرافقة هو تصنيف “عام” ولنجاح التعويض لا يكفي فقط ذلك بل هناك معايير يجب تحريها بشكل منفصل تتعلق بتقييم الدعامة الحاملة للترميم مستقبلاً وتقييم عوامل خطورة كسر الترميم او فشل الالصاق (bond) كما ذكرنا وستلعب هذه العوامل ايضاً دوراً هاماً في اختيار النمط الاكثر محافظة على النسج السنية مع ديمومة الترميم كما سنرى في المنشور اللاحق
عذراً للاطالة
 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك



سلسلة الترميمات الخزفية الكاملة
#All Ceramic Restorations:Revisited
متابعة في المبادئ السريرية التي يجب اخذها بعين الاعتبار حين انتقاء نظام خزف كامل معين وكيف تؤثر المعطيات السريرية على اختيارنا هذا ..سأحاول ان أفرد كل نقطة على حدة بمنشور مفرد حتى لا أرهق القارئ وحتى تتركز الفكرة
أحد أهم هذه المبادئ هو درجة تلون السن (colour change) او الدعامة (substrate/abutment) في المنطقة الامامية (anterior region) حيث تلعب هذه النقطة كما نعلم دوراً مهماً جداً عند انتقاء نظم خزف معين
فمثلاً عندما يكون الخزف المستخدم (feldspathic porcelains) وهو الخزف التقليدي الذي يمكن معه عمل مايسمى (dentin-bonded crowns) والتي سأفرد لها منشور لاحقا فإن القاعدة العامة أننا نحتاج الى ان نزيد الثخانة بمقدار 0.2 مم لكل درجة لونية أغمق بدءأ من لون A1 أو A2 …بمعنى ان الثخانة المثالية لدرجة A0 او A3 ينبغي أن تكون معادلة ل 0.6-0.9 مم على الأقل لنحصل على نتائج جمالية جيدة
أما الخزف الزجاجي (glass ceramics) راجع التصنيف في المنشور السابق) فعادة ما يحتاج الى ثخانة لاتقل عن 0.8 مم لأعطاء نتائج جمالية جيدة
أما خزف المجموعة الثانية (High strength, non-etchable, alumina (Al) or zirconia (Zi) based ceramics) فإنه عادة ما يتطلب ثخانة تعادل ,1.2 -1.5 مم وذلك يعنمد على درجة تلون الدعامة
فقط للتذكرة أن الخزف على معدن (metal-ceramics) يحتاج عادة لثخانة خزف لا تقل عن 1.5 مم لتضفي على الترميم منظراً حيوياً !
لذلك يجب ان نتذكر هذا العامل جيداً حين اختيار نظام خزفي معين لانه سيؤثر على مقدار التحضير من النسج السنية وخطة المعالجة اجمالاً
 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك



سلسلة الترميمات الخزفية الكاملة
#All Ceramic Restorations:Revisyted
متابعة في المبادئ السريرية التي يجب اخذها بعين الاعتبار حين انتقاء نظام خزف كامل معين وكيف تؤثر المعطيات السريرية (clinical findings) على اختيارنا
من العوامل المهمة في هذا المجال هو تقييم الدعامة من النواحي التالية:
1- تقييم مايعرف باسم (Flexure Risk) او مقدار ما تتعرض له هذه الدعامة من جهود (load) فوجود اسنان عليها علامات تصدعات (crazing) مثلاً او اهتراء للترميمات او تكسرها (fractures) او تسرب حفافي حولها (microleakage) يمكن أن يشير الى تعرض هذه الدعامات لجهود اطباقية عالية (high occlusal load) قد تؤدي إلى فشل المرممات الخزفية من نوع (Low strength , glass based porcelain) ولذلك فالقرار سيتجه نحو استعمال المرممات الخزفية من نمط (High strength ceramics) والقادرة على تحمل الجهود الاطباقية بشكل أكبر ..اما في حالات الصرير الواضحة (bruxism/parafunction) والتي يمكن التأكد منها اضافة الى وجود بعض العلامات من سحل الاسنان (tooth wear) و وجود العلامات الاخرى في النسج الرخوة مثل (tongue scalloping) و (cheek ridging) والتي قد تعطي مؤشراً على وجود مايسمى (active bruxism) فان تجنب المرممات الخزفية أساساً يبدو اجراءاً منطقياً والاتجاه نحو المرممات الخزفية المعدنية قد يكون قراراُ صائباً في مثل هذه الحالات
2- تقييم قوى القص (shear forces) والشد (tensile forces) المطبقة على الدعامة: من المعروف أن الخزف يتحمل قوى الانضغاط (compressive stress) بشكل جيد ولكن الامر ليس كذلك عندما نتحدث عن قوى القص او الشد حيث يكون الخزف ضعيفاً تحتها….ففي الحالات التي لاتكون تلك القوى الاخيرة عالية فيمكن معها استعمال خزف المجموعة الاولى (Low strength , glass based porcelain) (راجع التصنيف في المنشورات السابقة) …اما الحالات التي نتوقع فيها ان تكون تلك القوى عالية كحالة عضة عميقة مثلاً (deep overbite) في منطقة الترميم فان نظام الخزف المتوجب تبنيه يفترض ان يكون من المجموعة الثانية (High strength ceramics) أو من المجموعة الاولى ولكن حاو على نواة متينة (high strength core system) من المجموعة الثانية التقنية المعروفة باسم (reinforced porcelain system)
2- العامل الثالث هو تقييم العوامل التي قد تؤثر على الالصاق (bonding) : فمثلاً وكما نعلم مع خزف المجموعة الاولى فاننا نستخدم نظام الالصاق (bond) وليس الاسمنتات التقليدية (conventional cements) ومع كون البوند نفسه يعطي متانة للترميمات الخزفية الا انه “حساس” ويمكن للكثير من العوامل اذا لم يتم ضبطها أن تؤثر سلباً عليه وبالتالي تسبب فشله لاحقاً من هذه العوامل مثلاً:
التلوث بالرطوبة (moisture control problems) وصعوبة ضبط هذا العامل خصوصا عندما تكون حواف التحضيرات تحت لثوية (subgingival margins) والتي تتجاوز الملتقلى المينائي الملاطي (cemento-enamel junction ) بشكل عام
وجود قوى قص وشد عالية (higher shear and tensile stresses) موجهة على مكان البوند مع حواف الترميم (bonded interface)
وجود انواع عاج مختلفة في منطقة البوند (different types of dentin) (مثلاً وجود عاج ثلاثي او دفاعي tertiary or sclerotic dentin والذي يميز عادة بكونه متصلب وداكن اللون )
من العوامل الاضافية ايضاً والتي تؤثر على استخدامنا لنظام الصاق معين هو الشكل المقاوم (Resistance form ) للدعامة فكلما كانت الدعامة قصيرة (tapered or short preparations) وبالتالي مفتقدة الى (adequate resistance form) فان الخيار عادة هو باتباع نظام الصاق يعتمد على (bond) وبالتالي ننتقي خزف المجموعة الاولى بشكل عام
سأتطرق الى هذه الامور ايضاً في منشورات الالصاق لاحقا وساتحدث في المنشور اللاحق عن بعض انظمة الخزف الشائعة
ملاحظة: سأعود الى المنشور الاول فيما بعد والذي وضعت فيه 4 حالات سريرية وسألت عن نظام الخزف الافضل لها بعد الانتهاء من دراسة تأثير العوامل السريرية على انتقاء نظام الخزف الكامل لنطبق هذه المعلومات على تلك الحالات
 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك



 
سلسلة الترميمات الخزفية الكامل
#All Ceramic Restorations:Revisted
متابعة في هذه السلسلة وحتى لا استمر فقط في الكتابة دون تفاعل من الزملاء …سأضع هذه الحالة السريرية (التي سبق و نشرتها على هذه المجموعة قبل اكثر من سنتين ) على شكل سؤال لاعضاء المجموعة …ساعقب عليه بعد الادلاء للاراء في خضم الحديث عن انظمة الخزف الكامل (all ceramic restorations)
أتى هذا المريض البالغ من العمر 49 سنة الى عيادتك يشكو بالدرجة الاساسية من عدم رضاه على الناحية التجميلية للاسنان الامامية (Unhappy with the appearance) والتي هي كما هو واضح نتيجة سحل للاسنان قديم (tooth wear).
بالقصة السريرية (History of Presenting Complaint) والفحص السيريري (itra-oral examination) تبين ان هذا السحل قديم منذ اكثر من 5 سنوات ولكن المريض الان يريد تحسين الناحية الجمالية للاسنان بسبب وضع اجتماعي جديد …تم ترميم الاسنان الامامية سابقاً بالكومبوزت لكنها فشلت!
تشخيص السحل هو نتيجة صرير قديم (previously bruxist) اي (attrition) مترافق مع تآكل (erosion) على مايبدو نتيجة استهلاك المريض للمشروبات الغازية بكثرة (high consumption of fizzy drinks)
ماهي خطة المعالجة التي سوف تتبناها انت لتدبير هذه الحالة؟
اذا مافرضنا ان الترميمات الخزفية الكاملة سوف تكون الخيار النهائي للمعالجة ..ماهو النظام الخزفي الذي ستختاره؟ علماً ان المريض حالياً ليس لديه صررير (recently non-bruxist) ولا عادات فمية سيئة …
لاحظ انه ليس هناك من مسافة كافية للترميمات في المنطقة الامامية حيث ان الية (dento-alveolar compensation ) قد ادت الى فقد المسافة الناتجة عن السحل ,و ملاحظة أخرى ان عضة المريض طبيعية وليس حد لحد (edge to edge) كما هو ظاهر بالصورة حيث ان المريض يدفع فكه تعمداً للامام بسبب السحل (pseudo-class III)
 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك



 
سلسلة الترميمات الخزفية الكامل
#All Ceramic Restorations:Revisted
متابعة للحالة السريرية التي نشرتها في المنشور السابق بداية اشكر جميع الزملاء الذين شاركوا باراءهم
أضع هنا كيف تم تدبير الحالة ومعالجتها وحتى يكون الموضوع بعيداً عن “التباهي” ووضع صورة ل”قبل” و”بعد” فقط سأشرح بالتفصيل خطة المعالجة (treatment plan) و التعليل العلمي (rationale) لها مع اعطاء نبذة مفصلة قليلاً حول خيار المعالجة (treatment option) الذي تم تبنيه هنا
كما قلنا في بداية حديثنا غن انظمة الخزف الكامل (all ceramic restorations systems) انه وبالرغم من تعدد هذه الانظمة واشكالها فانه يتوجب علينا كأطباء اسنان ان نتوخى قدر الامكان المعالجات الترميمة التي تحافظ “ما امكن” على النسج السنية المتبقية دون التضحية بنسج سنية سليمة (least destructive option) حين يمكننا تجنب ذللك وهذا مبدأ المعالجات الترميمة الحديثة التي تتبنى الاسلوب المحافظ (minimal invasive dentistry) ما امكن
الحالة كما ذكرنا وسألخصها مرة ثانية هنا :
– مريض بالغ من العمر 49 سنة
– يشكو بالدرجة الاساسية من عدم رضاه على الناحية التجميلية للاسنان الامامية (Unhappy with the appearance) والتي هي كما هو واضح نتيجة سحل للاسنان قديم (tooth wear).
– بالقصة السريرية (History of Presenting Complaint) والفحص السيريري (itra-oral examination) تبين ان هذا السحل قديم منذ اكثر من 5 سنوات ولكن المريض
الان يريد تحسين الناحية الجمالية للاسنان بسبب وضع اجتماعي جديد
– تم ترميم الاسنان الامامية سابقاً بالكومبوزت لكنها فشلت!
– تشخيص السحل هو نتيجة صرير قديم (previously bruxist) اي (attrition) مترافق مع تآكل (erosion) على مايبدو نتيجة استهلاك المريض للمشروبات الغازية بكثرة (high consumption of fizzy drinks)
– المريض حالياً ليس لديه صررير (recently non-bruxist) ولا عادات فمية سيئة …
– ليس هناك من مسافة كافية للترميمات في المنطقة الامامية حيث ان الية (dento-alveolar compensation ) قد ادت الى فقد المسافة الناتجة عن السحل
– عضة المريض طبيعية وليس حد لحد (edge to edge) كما هو ظاهر بالصورة حيث ان المريض يدفع فكه تعمداً للامام بسبب السحل (pseudo-class III)
اول شيء يتوجب عمله كمعالجة نهائية (definitive treatment) للمريض وطبعاً بعد تحسين الصحة الفموية وتوعية المريض خصوصاً فيما يتعلق باستهلاك المشروبات الغازية ….الخ هو ان نفكر كيف سنؤمن مسافة للترميمات الامامية حيث لا مسافة هناك متاحة وحتى نتمكن من تحقيق ترميمات تحقق الناحية الجمالية (aesthetics) بشكل مقبول للمريض?
طبعاً وكما نعلم يمكن انجاز ذلك بوسائل عديدة وكما ذكر استطلاع الرأي للزملاء في المنشور السابق تتراوح بين رفع العضة (increasing OVD) تطويل التاج (crown lengthening) …الخ والحقيقة معظم المقترحات كانت ممكنة وقائمة على اساس علمي شريطة طبعاً معرفة مقدار الرفع بالتحديد والذي يتم بقياسات معروفة اضافة الى (diagnostic wax up) لتحديد مقدار الزيادة التي ستعطينا الناحية الجمالية المطلوبة
احدى الطرق المعروفة منذ مدة هي مبدأ (Dahl Concept) والذي ذكره بعض الزملاء في تعليقاتهم في المنشور السابق Boshra Abdulwahab Allaf و Mhd Amer AlJabban ويعتمد ببساطة على رفع العضة في منطقة الاسنان الامامية ومن ثم عمل مسافة بين الاسنان الخلفية (posterior teeth) لتتطاول الاخيرة over-erupt) محدثة مسافة في المنطقة الامامية فيما بعد ليتم استخدامها في وضع الترميمات النهائية (definitive restorations) ..طبعا الامر يحتاج الى استطباب جيد (good indication) من مريض متعاون (motivated ) ومتابعة لمراقبة حدوث تطاول الاسنان الخلفية (overeruption ) والذي قد يستغرق مدة تتراوح بين الاسابيع والاشهر احياناً
في حالة مريضنا هذا تم اتباع هذه الطريقة بوضع حشوات كومبوزت على الناحية الحنكية للاسنان الامامية (palatal aspects of anterior teeth) بالمقدار الذي اشار اليه(diagnostic wax up) ومراقبةتطاول الاسنان الخلفية وحدوث المسافة بين الاسنان الامامية والتي حصلت بعد حوالي 8 اسابيع مع تاقلم للمريض دون اي شكاوي من اي ناحية
بعد ذلك (وهنا بيت القصيد) تم ترميم الاسنان الامامية بأقل “خسارة” لنسج السنية ممكنة وذلك بواسطة تيجان خزفية من نوع (Dentin-bonded crowns) كما ذكر احد الزملاء في تعليقاته Omar Gibreal وهي التيجان التي تلاقي اليوم شيوعاً حين يكون هناك “استطباب ملائم لها” (good indication) بسبب نتائجها الوظيفية و الجماليه الرائعه اضافة الى كونها أكثر أشكال التيجان الخزفيه محافظة على النسج السنيه….خصوصاً حينما نعلم ان الإحصائيات المبنية على البحث تشير الى أن حول 14% من الدعامات المتوجة بالتيجان الخزفية الكاملة التقليدية تكون عرضة لفقدان الحيوية (non-vital) بعد فترة زمنيه معينة
النتيجة النهائية كانت مرضية جداً للمريض وكما قلنا بأقل الخسائر الممكنةوالفراغ الحاصل بين الاسنان الخلفية تم ترميمه بواسطة الكومبوزت بعد استبدال ترميمات الاملغم وتحري نقاط التماس الاطباقية (occlusal contacts) بدقة في الاطباق الساكن (static occlusion) والحركي (dynamic occlusion) والتاكد من عدم وجود جهود عليها ومراقبة المريض (follow-up) للتاكد من ديمومتها مع احتمال التتويج (crowning ) فقط اذا لزم الامر ذلك , مع تزويد المريض بجبيرة اطباقية (stabilsation splint) فقط كاجراء وقائي من اية احتمالات (prafunction) والتي اثبتت عدم وجودها بالمراقبة!
…كنت قد ناقشت هذا النوع من التيجان من قبل منذ حوالي سنتين في هذه المجموعة وساعود لاتحدث عنها بالتفصيل في هذا المنشور والمنشور اللاحق حتى لا اطيل عليكم الكتابة في منشور واحد
مبدأ هذه التيجان ببساطة كمبدء Jacket Crown بحيث يكون عباره عن قشرة خزفيه سماكتها اكبر من سمكة ال veneers بقليل ولكنه تغطي الدعامة كتاج كامل 360 degree veneer )
سميت ب Dentin-bonded Crowns وذلك لأنها تعتمد على الارتباط بالعاج باستخدام أنطمه الإلصاق الراتنجييةcomposite resin–based luting material
قد يتبادر إلى الذهن السؤال التالي : هل تصمد هذه التيجان بالرغم من التحضير المحافظ للدعامات وبالتالي السماكه القليله للخزف؟
الإجابة على ذلك نعم ..حيث أن مقاومة التاج للكسر هنا تعتمد على قوة الارتباط (adhesive bond) و الفعل التأزري للارتباط بن اللاصق السن والخزف المخرش (etched) من الداخل
تعتبر هذه التيجان ممتازة تجميلياً وضررها على اللب معدوم
ساضع في المنشور اللاحق شرحاً مفصلاً عنها (نوع الخزف (type) المستخدم , استطباباتها الدقيقة, طريقة تحضيرها (preparation), الصاقها (cementation), ديمومتها (longevity), ….الخ)
 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك



سلسلة الترميمات الخزفية الكاملة
#All Ceramic Restorations:Revisted
كما وعدت سأتابع الحديث عن الذي بداته في المنشور السابق حول (Dentine-bonded Crowns) هذا الشكل “المحافظ” من التيجان الخزفية الكاملة (all ceramic crowns) وهو عبارة عن “قشرة” من الخزف الكامل وكأننا نعمل وجه تجميلي ممتد حول كامل السن (360 degree veneer) اي انه لا يحتاج سوى تحضير اصغري (minimal preparation) للدعامة(abutment).
طرح هذا النوع من التيجان في الممارسة السريرية منذ مدة كاحدى خطط المعالجة الاقل تخريباً للنسج السنية (least destructive option) في حالات خاصة مثل حالات السحل السني (tooth wear) الناتجة بشكل اساسي عن التآكل الحامضي (erosion) او حالات سوء التصنع المينائي (amelogenesis imprefecta)
وخصوصاً في حالات المرضى صغار السن حيث يكون التفكير بحل يقلل من تأذي اللب (pulp damage) امراً منطقياً
يعتمد مبدأ هذه التيجان كما ذكرت في المنشور السابق على الارتباط بالعاج باستخدام أنطمه الإلصاق الراتنجيية (composite resin–based luting material) اي باستخدام البوند اللاصق (dentin-bonding agent) والاسمنت الراتنجي ثنائي التصلب (dual cure resin-composite cement)
على الرغم من كون الخزف اجمالاً سهل الكسر (fragile) الا ان مقاومة الكسر في هذه التيجان تستمد من قوة الارتباط (adhesive bond) و الفعل التأزري للارتباط بن اللاصق السن والخزف المخرش (etched) من الداخل بهيدروفلوريك اسيد (HF)
تستخدم لصنع هذه التيجان انواع مختلفة من الخزف مثل (feldspathic porcelain) و (leucite-reinforced porcelain و glass ceramics)
في نهاية التسعينات تم اقترح خزف (Fortress) من شركة (Chameleon) الامريكية وهو خزف من (leucite-reinforced porcelain ) ذو مقاومة كسر ممتازة و (flexural strength 180MPa) مقارنة بالخزف التقليدي (feldspathic) وتم دعم ذلك بالبحث والمراقبة السريرية.
ولكن اضافة الى انتقاء المريض المناسب لهذه التيجان والاستطباب الجيد (good indication) كما ذكرت (مثلاً الا يكون السحل tooth wear بسبب الصرير active bruxism) فانه لضمان ديمومتها (longevity )يتوجب تحقيق شروط معينة من ناحية اصول تحضيرها (preparation) والعزل (isolation) والالصاق (cementation) …الخ سألخص اهم تلك الشروط:
عادة 1مم تحضير للجدران المحورية (1 mm tooth preparation axially ) يكون كافي
– يجب ان تكون حواف التحضير فوق لثوية (supragingivally) (كما هو موضح بالصورة) وذلك منعاً للتسرب الحفافي (microleakage) وايضاً السيطرة على اللعاب (moisture control)ومنع تسربه اثناء الالصاق مما يسبب ضعف الارتباط مع العاج
– المحافظة ما امكن على وجود ميناء (preserve the enamel) عند حواف (margins) تلك التيجان
– ينصح بتحضير الحواف بشكل شبه كتف (chamfer) دون وجود حواف “مشرشرة” او شئزة (sharp/ fragile) مما يحقق اندماج مع الحواف بشكل جيد (Good peripheral blend)
– تدوير كافة زوايا التحضير الخطية (rounded line angles) ما امكن وذلك لانقاص الجهود ما امكن ( reduce stress concentration)
كيفية الصاق هذه التيجان (cementation):
كما قلنا يتم استعمال (dentin -bonding agent) ذو ثخانة رقيقة مع اسمنت راتنجي ثنائي التصلب (dual-cure) مثل (Calibra) او (Variolink) والذي لايعطي ثخانة كبيرة اثناء الالصاق اضافة لكون نظم الصاق هذا يحوي (اسمنت تجربة ) (try-in pastes) مماثلة لدرجات الاسمنت الستة المتوفرة ضمن الكيت (سأتحدث عن موضوع الالصاق للتيجان الخزفية الكاملة وخطواته بالتفصيل في نهاية هذه السلسة)
النتائج الجمالية والوظيفية لهذه التيجان واعدة جداً خصوصاً اذا ما استعملت مع انظمة الصاق مناسبة ذات شفافية تعكس الضوء من خلال هذه التيجان الرقيقة
الابحاث الحالية تدعم وتشجع هذه التيجان مثال على ذلك ابحاث Burke ,والذي عرض نتائجها في مؤتمر BSDR في مدينة برمنغهام عام 2004 والذي اوضح فيها ان متابعته لهذه الترميمات لمدة 4 سنوات اوضحت انها تتمتع بديمومة ممتازة دون وجود اي حالة فشل الصاق (nil incidence of de-bonding)
 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك



 
سلسلة الترميمات الخزفية الكاملة
#All Ceramic Restorations: Revisited
سنتحدث في هذا المنشور عن التوصيات بالنسبة لتحضير الدعامات Tooth preparation guidelines) لإستقبال الترميمات الخزفية الكاملة All ceramic crowns
طبعاً تخضع هذه الترميات لنفس مبادىْ تحضير الأسنان العامة من حيث عدم وجود زوايا حادة sharp edges وتوفر المسافة الكافية للتحضير adequate space …الخ خصوصاً وان معظم المرممات الخزفية الكاملة تتبنى تقنية CAD/CAM التي تستخدم optical scanning لذلك فهي تتطلب تحضيرات ذات ميلان جدران اصغري minimum taper وعدم وجود اماكن تثبيت undercuts على الدعامة abutment .
ساتحدث في هذا المنشور باختصار عن التحضيرات لخزف المجموعة الثانية
Reinforced ceramic core systems / High strength, non-etchable, alumina (Al) or zirconia (Zi) based ceramics
يوصى بما يلي:
– – ينصح بالتحضيرات فوق اللثوية ما امكن (supra-ginigival) كما ذكرت في المنشورات السابقة خصوصا في الاسنان الخلفية مع المحافظة على ميناء (preserve enamel) عبر التحضير بشكل كتف (shoulder ) بسماكة 1mm مع مراعاة ان تكون الزواية الخطية الداخلية للكتف مدورة (round internal line angle) اما اذا لم تسمح الناحية التجميلية كما هو الحال في المنطقة الامامية فيمكن وضع الحواف بمقدار (0.5 mm) تحت لثوية (subgingival) مع استعمال الخيط (cord) لضبط تسجيلها بالطبعة
– تحضير الجدران المحورية : 1.2- 1.5 mm
– تحضير الحد القاطع : 1.5-2.5 mm
– تحضير السطح الطاحن : 1.5 mm على الأقل مع مراعاة ازالة جميع النقاط والزوايا الحادة بحيث تكون كل الزوايا ملساء ومدورة (smooth and rounded) وشطب حدبات الدعم بشكل جيد (functional cusps bevel)
– ميلان الجدران المتالي 6-10 (taper) درجات…
التوصيات السابقة ملخصة بالشكل المرافق
– السنبلة (bur) المنصوح باستخدامها لتحضير الحدود العنقية هي السنبلة 847KR الموضحة في الصورة , وبالنسبة للسطح الحنكي (palatal aspect) على الاسنان الامامية Rugby-ball diamond bur
سأتحدث في المنشور اللاحق عن توصيات التحضير لخزف المجموعة الاولى الخزف Low strength ,ذو الأساس الزجاجي glass based والقابل للتخريش (التهيئة) etchable
 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك



سلسلة الترميمات الخزفية الكاملة
#All Ceramic Restorations:Revisted
هذا المنشور المختصر يلخص لكم في صورة الفروقات التي تحدثت عنها في المنشورين السابقين حول اشكال التحضيرات (preparations):
من اليسار الى اليمين : – سن غير محضرة (unprepared tooth)
– دعامة (abutment) محضرة ل (dentin-bonded crown) الذي تحدثنا عنها في منشورين رقم (7a,b) لاحظ الشكل المحافظ (conservative)في التحضير كما ذكرنا اضافة الى تحضير الحدود العنقية (finishing line) بشكل شبه كتف (chamfer)
– دعامة محضرة لاستقبال تاج من نوع (Procera) وهو من خزف المجموعة الثانية التي صنفناها (راجع منشورات التصنيف) (لاحظ ازالة جميع النقاط والزوايا الحادة بحيث تكون كل الزوايا ملساء ومدورة (smooth and rounded) كما ذكرنا في المنشور السابق مقارنة بالتحضير الذي يليه ) اضافة الى التحضير بشكل كتف (shoulder) مدور الزوايا ايضاً (round internal line angle)
– دعامة محضرة لاستقبال تاج خزفي معدني (PFM)
الصورة منقولة عن : Poyser et al
Demolition Experts: Management of the Parafunctional Patient: 2. Restorative Management Strategies
Dental Update 2007
 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك



سلسلة الترميمات الخزفية الكاملة
#All Ceramic Restorations:Revisted
تلبية لطلب بعض الزملاء حول التذكرة بسنابل التحضير (preparation burs) في تحضيرات التيجان والجسور (crowns&bridges) أضع هنا صورة تلخص أرقام بعض هذه السنابل و الجدران المحضرة بها والحدود العنقية (finishing lines) كمثال
طبعاً أرقام السنابل وانواعها تختلف حسب الشركة المصنعة…. أضع هنا بعض السنابل من شركة ValuDiamond وسطوح التحضير (prepared surfaces)على سن أمامية (anterior tooth) لاستقبال تاج خزفي معدني (PFM)
– السنبلة رقم 856-016 ذات الرأس المدور وتستخدم لتحضير السطح الشفهي (labial/facial aspect) مع رسم الحود العنقية (finishing line) وتهيئتها لتحضير الكتف (shoulder) فيما بعد
– السنبلة رقم 850-012 المستدقة (tapered) وتستخدم لحضير السطوح الملاصقة (proximal surfaces)
– السنبلة رقم 878K-012 وتستخدم لتحضير السطح الحنكي (palatal aspect) في منطقة الارتفاع المينائي اللثوي (cingulum)
– السنبلة رقم 7404-014 وتستخدم لاستكمال تحضير السطح الحنكي في منطقة الوهدة الحنكية (Fossa)
– السنبلة رقم 10839-012 ذات النهاية القاطعة (End Cutter) وهي سنبلة ممتازة لتحضير كتف منتظم (shoulder) دون حواف مشرشرة (rough edges)
(الصور جمعتها من التحضيرات الاكاديمية ل Herbert T. Shillingburg)
 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك



سلسلة الترميمات الخزفية
بالرغم من توسعنا في الحديث عن التيجان الخزفية الكاملة واستطبابتها الا انه يجب الا ننسى ان التيجان الخزفية المعدنية (PFM) لازال لها استطبابتها في ممارستنا السريرية
كمثال على ذلك يجب ان نتذكر أنه في الحالات التي يكون فيها السن المراد تتويجه مرشح لاستخدامه كدعامة (abutment) لجهاز جزئي متحرك (CoCr removable partial dentures) يكون من الحكمة التفكير بتاج خزفي معدني هنا بحيث يمكن استغلال المعدن على السطح الحنكي (palatal surface) مثلاً او السطح الطاحن (occlusal surface) (وعمله بشكل milled crown ويقصد بها عمل اشكال (features) مثل استناد طاحن (occlusal rest) او مهماز على حنكي الناب (cingulum rest) بحيث تعمل عمل (indirect retainer) لزيادة دعم (support) هذا الجهاز ..
هنا تاتي اهمية خطة المعالجة المتكاملة (treatment plan) بحيث نخطط لتصميم الجهاز الجزئي المتحرك قبل تحضير التاج (crown prep) حتى لا نضيع علينا هذه الفرصة
اضع هنا بعض الامثلة ل (Milled crowns) مستخدمة لدعم اجهزة متحركة
 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك

2- سلسلة الترميمات الخزفية الكاملة
كما وعدت وبناءاً على طلب بعض الزملاء الكرام سأبدأ سلسلة موجزة عن الأنواع المختلفة للترميمات الخزفية الكاملة All-ceramic restorations و خصائصها واستطباباتها indications كما سأفرد بعض المنشورات عن كيفية الصاقها bonding/cementation وتحضير الدعامات abutments prep.
سأحاول أن أعرض المعلومات بشكل مبسط وأركز على مايهم الطبيب الممارس بعيداً عن الإسهاب في السرد النظري الذي يمكن الرجوع إليه في الكتب والمراجع المختلفة.
أرجو المعذرة عن عدم كتابة المصطلح العربي الموافق دوماً نظراً لأني أدرّس هذه المعلومات باللغة الأنجليزية منذ مايزيد عن 12 سنة وأحياناً يتعذر علي معرفة جميع المصطلحات العربية
بداية ,و مع اختلاف التصانيف الموجودة في الكتب, هناك مجموعتين أساسيتين تقع هذه الترميمات ضمنها:
المجموعة الأولى: الخزف Low strength ,ذو الأساس الزجاجي glass based والقابل للتخريش (التهيئة) etchable وتقع ضمن هذه المجموعة أنظمة الخزف التالية:
IPS Empress
IPS emax
Traditional feldspathic porcelain
المجموعة الثانية: High strength والذي أساسه alumina or zirconia , غير قابل للتخريش non-etchable, وتقع ضمن هذه المجموعة أنظمة الخزف التالية:
Procera
Lava
In-Ceram
Zircon
بشكل عام المجموعة الثانية تتميز بخواص ميكانيكية أعلى في حين أن المجموعة الأولى تمتاز بخصائص بصرية optical أفضل ولكن أختيار نظام الخزف حسب الحالة السريرية يبقى في نهاية الأمر هو العامل الأهم في نجاح هذه الترميمات.
سأقوم بشرح كل من الأنظمة السابقة في المنشورات القادمة إن شاء الله.
 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك



سلسلة الترميمات الخزفية الكاملة
سأفصل كما طلبتم في استطبابات المجموعة الأولى وهي وكما ذكرنا في المنشور السابق :
المجموعة الأولى: الخزف Low strength ,ذو الأساس الزجاجي glass based والقابل للتخريش (التهيئة) etchable وتقع ضمن هذه المجموعة أنظمة الخزف التالية:
IPS Empress
IPS emax
Traditional feldspathic porcelain
نظام IPS Empress : هو خزف يحوي على leucite بنسبة معينة تعطيه درجة مقبولة من مقاومة الإنضغاط كما تزود الخزف بالقدرة على منع التصدع خصوصا حين استخدامها في المناطق الأمامية
لذلك يستطب نظام الخزف هذا لعمل الوجوه التجميلية Veneers وتيجان الأسنان الأمامية أو كقلب خزفي في سياق عمل الأنظمة الخزفية الأخرى مثل IPS emax أو التيجان الزركونية zirconia cores
لاينصح باستخدامها كتيجان خزفية كاملة على الأسنان الخلفية خصوصاً في مناطق القوى الإطباقية العالية بسبب ضعف مقاومة هذه التيجان اجمالآ ولكن تستطب كحشوات مصبوبة مغطية onlays او inlays
نظام IPS emax : هذا النظام الخزفي يحوي على lithium disilicate crystals بنسبة عالية مما يعطيه مقومة كسر عالية fracture toughness لذلك يتمتع هذا النظام الخزفي بجمالية ومقاومة ويستطب في حالات الوجوه التجميلية Veneers وفي التيجان الكاملة والحشوات المصبوبة inlays, onlays and crowns على الضواحك والأرحاء وعلى الجسور من ثلاثة قطع three-unit bridgest على الضواحك والأسنان الأمامية
Traditional feldspathic porcelain: ويحوي هذا النظام الخزفي نظام (CEREC ( Sirona يحوي هذا النظام leucite و زجاج ومقاومته flexural strength متوسطة يستطب في الوجوه التجميلية والأسنان الأمامية
تجدر الإشارة إلى أن هذه المجموعة ( Glass based all-ceramic) إجمالاً تتمتع بجمالية وشفوفية عالية , ففي حين انها تعطي نتائج جمالية ممتازة على الأسنان الأمامية إلى انها في الحالات التي يكون فيه الوجه الدهليزي متغير اللون (داكن) dark underlying colour فانها تحتاج اكثر من 2 mm من الخزف لتغطية هذا اللون لذلك يعزف الكثيرون عن استخدامها في مثل هذه الحالات ويلجأ لإستخدام الأنظمة في المجموعة الثانية (مثل الزركون) التي سأفصل فيها لاحقاً.
بالمناسبة التيجان المؤقتة هي مؤشر جيد على مشكلة شفوفية اللون من خلالها
البوست اللاحق سيكون حول أنظمة المجموعة الثانية إن شاء الله
 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك



سلسلة الترميمات الخزفية الكاملة
سنتحدث هنا عن المجموعة الثانية والتي كما ذكرنا في المنشور السابق هي مجموعة
High strength, non-etchable, alumina (Al) or zirconia (Zi) based ceramics
وتضم ضمنها الأنظمة التالية:
Procera
Lava
In-Ceram
Zircon
وبعض الانظمة الأخرى.
أصبحت هذه المجموعة شائعة جداً ضمن الترميمات الخزفية الكاملة والتي تستخدم نظام CAD/CAM.
فقط لمحة بسيطة عن تركيب هذه المجموعة : اضيفت مادة (Yttrium oxide (Y2O3 ل (zirconium oxide (ZrO2 لتنتج مادة (yttria-stabilizedzirconia (Y-TZP والتي اصبحت
المادة ذات الاساس زركوني الاكثر شيوعا في طب الأسنان. تتمتع هذه المادة بخواص فيزيائية عالية
(كما قلت لن أدخل في تفاصيل المراحل التقنية الموجودة بالتفصيل ضمن الكتب التدريسية وسأركز على الإستطبابات وأشكال التحضير السريري للدعامات)
استطبابات هذه المجموعة:
_ لصنع التيجان المفردة الأمامية والخلفية Anterior and posterior crowns وأيضاً للجسور الأمامية والخلفية Anterior and posterior bridges وهنا تتميز هذه الجسور بأن الوصلات بين وحدات الجسر connectors لاتحناج لأن تكون عريضة لزيادة مقاومتها كما هو الحال في انظمة الخزف الأخرى
_ لترميم الأسنان المعالجة لبياً المتلونة discolored والتي تحتاج الى طبقة opaque substructure لحجب mask اللون الغامق للسن تحت الترميم (كما قلنا يشكل هذا الأمر تحدياً في خزف المجموعة الأولى)
_ مع ان البعض يوصي باستخدامها عند مرضى الصرير bruxers حيث ان خواصها الفيزيائية العالية ومقاومتها للأنثناء flexure strength والكسر fracture toughness المميزتين يحولان دون كسر الخزف إلا أن البعض الآخر يفضل تجنب استعمال الترميمات الخزفية بشكل عام عند هؤلاء المرضى لأن المسألة ليست فقط في تجنب انكسار الخزف بل في مشكلة سحل wear الأسنان المقابلة لذلك الخزف مقاوم الإنكسار.
_يمكن استعماله في جسور الحشوات المصبوبة Inlay bridges أو الجسور اللصاقة resin bonded bridges
_ تسعمل في دعامات الزرعات Implant abutments حيث انها تتحد بشكل جيد مع تيجان الزركون لاحقاً
سأتحدث في المنشور اللاحق عن أشكال التحضير للدعامات Tooth preparation في التيجان الخزفية الكاملة
 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك



سلسلة الترميمات الخزفية الكاملة
سنتحدث في هذا المنشور عن التوصيات بالنسبة لتحضير الدعامات Tooth preparation guidelines لإستقبال الترميمات الخزفية الكاملة All ceramic crowns
طبعاً تخضع هذه الترميات لنفس مبادىْ تحضير الأسنان العامة من حيث عدم وجود زوايا حادة sharp edges وتوفر المسافة الكافية للتحضير adequate space …الخ خصوصاً وان معظم المرممات الخزفية الكاملة تتبنى تقنية CAD/CAM التي تستخدم optical scanning لذلك فهي تتطلب تحضيرات ذات ميلان جدران اصغري minimum taper وعدم وجود اماكن تثبيت undercuts على الدعامة abutment .
يوصى بما يلي:
التحضير العنقي للحواف finishing margins تكون بشكل كتف دائري circular shoulder مع زوايا داخلية مدورة rounded inner edges أو يمكن التحضير بشكل شبه كتف chamfer
بالنسبة لأنظمة الخزف ذو الأساس الزجاجي Glass-ceramic systems (خزف المحموعة الأولى _راجع المنشور الثاني في هذه السلسلة) يوصى بما يلي:
_ كتف shoulder : 0.8-1 mm
_ تحضير الجدران المحورية Axial : 1- 1.5 mm
_تحضير الحد القاطع Incisal : 1.5-2 mm
_تحضير السطح الطاحن : 1.5 mm على الأقل Occlusal
بالنسبة لخزف المجموعة الثانية Reinforced ceramic core systems
يوصى بما يلي:
__ كتف : 1-1.2 mm
_ تحضير الجدران المحورية : 1.2- 1.5 mm
_تحضير الحد القاطع : 1.5-2.5 mm
_تحضير السطح الطاحن : 1.5 mm على الأقل
ميلان الجدران المتالي 6 درجات…ازالة جميع النقاط والزوايا الحادة
السنبلة المنصوح باستخدامها لتحضير الحدود العنقية هي السنبلة المستدقة ذات ارأس المدور round-ended, tapered, 1mm end bur , وبالنسبة للسطح الحنكي
Rugby-ball diamond bur
(انظر الصورة_الصورة مأخوذة من الويب)
 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك



3- سلسلة انظمة الصاق المرممات الخزفية الكاملة
#bonding_all_ceramic_restorations
(منشور هام يلخص انواع الخزف الكامل والاختلاف بينها واستطبابتها)
هدفي من نشر هذه السلسلة هو ان اضع بين يديكم دليلا مفصلا يتناول هذا الموضوع ويسهل فهم الاختلافات في انواع انظمة الالصاق resin cements المستخدمة في سياق اعمال المرممات الخزفية الكاملة all ceramic crowns وانتقاء نظام الالصاقresin cement المناسب للحالات السريرية الخاصة
لكن قبل ان افصل في هذا الموضوع سأعود لألخص لكم في هذا المنشور ماذا يوجد بين يدينا من اصناف للخزف الكامل (والتي كنت قد ذكرتها في سلسلة سابقة بالتفصيل) لانه لا يمكن فهم انظمة الالصاق اذا لم نكن على دراية بنوع الخزف المصنوع منه الترميم بين يدينا لانه باختصار سيؤثر على طريقة معاملة الخزف وخطوات الصاقه كما نعلم
بشكل عام وبالرغم من تعدد طرق تصنيف الخزف الكامل الا انه يمكن تصنيفه ضمن صنفين اساسيين حسب محتواه من السيليكا يتضمن كل صنف انواع واسماء تجارية سالخصها لكم مع الاختلافات في الخواص الفيزيائية لكل صنف (والذي بدوره سيؤثر حكماً على الاستطباب indications وانتقاء نظام الخزف المناسب لكل حالة سريرية معينة case selection :
– خزف المجموعة الاولى وهو الغني بالسيليكا silica-based ceramics …او كما يوصف بالخزف الزجاجي glass based وهو خزف يمكن تخريشه etchable وبالتالي يسهل معه استخدام اللواصق الراتنجية resin cements ويتمتع بجمالية عالية better optical properties ولكن مقاومة ضعيفة low strength نسبياً مقارنة بخزف المجموعة الثانية كما سنرى وتتضمن هذه المجموعة ثلاثة اصناف رئيسية:
خزف feldspathic porcelains (ومنه نظام CEREC Blocs من شركة Sirona Dental Systems)
و الخزف المدعم باللوسيت leucite-reinforced ceramics ( ومنه نظام IPS Empress من شركة Ivoclar Vivadent)
والخزف الحاوي على lithium disilicate (ومنه نظام IPS e.max ايضا من شركة Ivoclar Vivadent)
نظرا لمقاومة خزف هذه المجموعة الضعيفة نسبيا فانه يتوجب استخدام نظام الصاق راتنجي resin cement حتى يؤمن اتحادا bonding للمرممة restoration مع الدعامة abutment (مستفيدين من قابلية تخريش etchable هذا الخزف بحمض hydrofluoric acid (كما ذكرنا سابقا) وبالتالي اكساب المرممة متانة مقبولة سريريا clinically acceptable strength level
– خزف المجموعة الثانية وهو الخزف الغير حاوي على السيليكا non-silica-based ceramics واساسه ( zirconiaاو alumina) وهو ذو مقاومة عالية high strength ولكن اقل خصائص جمالية less optical properties ….باختصار هذه المجموعة هي خزف الزركون المعروف ويتضمن الانواع التجارية التالية:
Lava Crowns & Bridgeمن شركة 3M ESPE
Cercon من شركة DENTSPLY Ceramco
CEREC inLab من شركة Sirona Dental Systems
InCeram Zirconia من شركة Vita
IPS e.max ZirCAD من شركة Ivoclar Vivadent
Procera AllZirkon من شركة Novel Biocare
وغيرها من الاشكال التجارية
لان مقاومة خزف هذه المجموعة مستقلة عن الارتباط بالدعامة adequate independent strength فانه يمكن الصاقها اما ياللاصق الراتنجي resin cement (مع العلم انه لا يمكن تخريش هذا الخزف non-etchable لذلك نعامله بطريق مختلفة عند استخدام اللاصق الراتنجي) او ان نلصقه بالسمنت التقليدي conventional luting cement (حسب الحالة السريرية) (ساذكر ذلك لاحقا)
سأعطيكم فكرة عن الاختلاف في الخصائص الفيزيائية physical Properties “متانة او قوة” انواع الخزف هذه ولكن قبل ذلك سأذكركم بماذا تعني هذه المصطلحات ….بشكل عامة مصطلح “قوة” الخزف “strength of ceramic materials “ يتم التعبير عنه بمصطلحين بشكل متبادل لكنهما في الحقيقة يعنيان مفهومين مختلفين في علم الخصائص الفيزيائية للمواد:
Flexural Strength
وتقاس بوحدة (MPa) (او مقاومة الانثناء bending) …و تعني القوة العامودية المطبقة والتي يمكن ان تتحملها اية مادة دون حدوث “الكسر” fracture وبالتالي الفشل وعادة تقاس بالمخبر بتطبيق قوى عامودية على المادة التي يكون على شكل قرص حتى يحدث التصدع cracks او تنكسر , وهذا الفشل العائد الى انخفاض ال flexural strength اذا ماحدث عادة مايكون مبكراً بعد تعرض الترميم restoration للقوى الاطباقية occlusal load
اما Fracture Resistance
او “مقاومة الكسر” وتقاس بوحدة (MPa m1/2) هي قياس القوى العظمى المطبقة على المادة الحاوية على “الصدع” crack اساسا والتي يمكن ان تتحملها هذه المادة دون توسع هذا الصدع …يمكن تشبيه ذلك بوجود “ثلم” notch على سطح قطعة خشب والتي يمكن ان تسبب بانقسام هذه القطعة بضربة فأس بسهولة وهذا مايحدث في معظم انواع الخزف خصوصا من المجموعة الاولى التي ذكرتها حيث ان استمرار تعرض الصدوع الدقيقة فيها للقوى المختلفة تؤدي الى تعاظم هذه الصدوع propagation of the crack وهي الحالة التي تفسر الفشل بعيد المدى للترميم long-term failure
حتى لا اطيل عليكم في منشور واحد ساضع في المنشور اللاحق الاختلاف في الخصائص الفيزيائية لنواع الخزف هذه والاستطبابات الموصى بها لكل نوع بناءا على ذلك
 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك