سلسلة المعالجات المحافظة للمفصل الفكي الصدغي -اسئلة وأجوبة

الكاتب : Dr.Zeyad.AlAani

On أكتوبر 31, 2018

Conservative Temporomandibular Disorder Management
بداية وقبل طرح الأسئلة الشائعة التي تخطر ببال طبيب الأسنان عندتدبير مريض المفصل الفكي الصدغي TMD patient أنه لدينا “مرضى” وليس “مرض” أو بمعنى أخر أن مبدأ الطريقة الواحدة ‘the one approach
for all’ او الوصفة مسبقة الصنع لا تصلح في هذا السياق بل أن كل مريض هو مستقل بحد ذاته وأن خطة المعالجة تلك قد تصلح لمريض ما ولكن لاتصلح لمريض أخر حتى ولوكانت الأعراض symptoms أو العلامات signs متشابهة…
لن ادخل في السرد النظري الممل وسأحاول ان أتناول النقاط السريرية التي تهم الطبيب الممارس
كما وعدت سأورد الأسئلة التي طرحناها في المقالة والإجابة عليها , سأخصص كل منشور لجزء معين وسأبدأ بالسؤال الأول:
س_ الشكوى الرئيسية لمريضي هي “الألم” pain في منطقة المفصل ..ماذا افعل؟
ج_ أولاً أين الألم تحديداً؟ …نحتاج لمعرفة مصدره the source of
the pain !
الألم قد يكون مصدره المفصل نفسه TMJ او من العضلات Muscles
بالنسبة للألم في المفصل قد يكون مترافق بانزياح قرص internal disc
derangement, أو آفة استحالية في المفصل degenerative joint disease أو من مصدر التهابي مثل حالة traumatic arthritis (ساتي على ذكر هذه الحالات بالتفصيل ان شاء الله)
الإجراء الأساسي الذي يتوجب عمله هنا هو اولاً سؤال المريض عن موضع الألم وانتشاره فمثلاً الألم الذي يكون حول المفصل وينتشر الى الصدغ temple أو المنطقة القفوية occiput او العنق neck يكون غالباً مترافقاً مع حالات الألم الوجهي العضلي facial arthromyalgia/
myofacial pain
أما الالم الذي يكون غالباً متوضعاً حول منطقة الأذن preauricular
area قيترافق غالباص مع الإصابات الإستحالية degenerative joint disease
حتى نستطيع المضي في فهم هذه المواضيع أود ان أذكركم بطرق جس المفصل الفكي الصدغي palpation والتي كنت قد نشرتها سابقا ضمن هذه المجموعة
يمكن جس المفصل الفكي الصدغي بطريقتين
الجس حول الأذن pre-auricular الخارجي والجس داخل الأذن Intra-auricular palpation .
الحقيقة في كل مرة ألقي فيها محاضرة حول هذا الموضوع وأسأل الأطباء حول “كيف تقوم بجس المفصل للتأكد من وجود حالة مرضية ما في المفصل” يأتي الجواب من الحضور بأن ذلك يتم بالجس الخارجي فقط!
في الواقع, ان الإجراء الأكثر مصداقية هو الجس من داخل الأذن Intra-auricular palpation والسبب في ذلك يأتي من الفهم لتشريح المفصل الفكي الصدغي بحد ذاته حيث و كما نعلم ان معظم اضطرابات هذا المفصل لها علاقة بالقرص المفصلي intra-articular disc/ meniscus وحيث ان الجزء المركزي لهذا القرص يخلوا من اي تعصيب , في حين ان المنطقة الخلفية منه bilaminar zone , مزودة بضفيرة عصبية وعائية غنية rich plexus يمكن جسها من خلال تطبيق ضغط أمامي باصبع الخنصر little finger بعد وضعها داخل الأذن كما هو موضح بالصورة المرافقة.
أي ألم tenderness أوعدم ارتياح discomfort هنا يشير الى حدوث اضطراب ما في هذه المنطقة يتم توثيقه واضافته الى الأعراض والعلامات الأخرى للوصول الى التشخيص الصحيح في النهاية
 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك


 

 


 
الجبائر الاطباقية Occlusal Splints في تدبير اضطرابات المفصل الفكي الصدغي Temporomandibular Disorders والصرير Bruxism
كنت قد تحدثت في اكثر من مناسبة عن استخدام جبير ة الاستقرار Stablisation Splint كاحدى خيارات المعالجة في تدبير احد اشكال TMDs الا وهي الاضطرابات من “منشأ عضلي” myogenous origin وقلت حينها ان عمل الجبائر “بشكل اعتباطي” دون دراية بالتصميم المثالي لها ودون اتباع الطريقة المنهجية في عملها من اخذ العلاقة المركزية Centric Relation واستعمال القوس الوجهي Fcaebow والمطبق نصف المعدل semiadjustable articulator …الخ من شانه ان يضيع الوقت على المريض دون تحسن في الحالة لا بل احياناً قد يؤدي ذلك الى ازدياد الحالة سؤاً!
تدبير هذه الاضطرابات لا يتم عبر “رفع العضة” فقط بصفيحة نسميها جبيرة!
اذكركم ان جبيرة الاستقرارStabilisation Splint لها اسماء عديدة مثل Michigan splint ,Tanner , Centric Relation Splint …الخ وكلها كما ذكرنا تعني جبيرة معمولة بالعلاقة المركزية Centric Relation
وعلى الرغم ان الشكل “الاصلي” لهذه الجبيرة المعروف ب Michigan splint يتم عمله على الفك العلوي الا انه يمكن عملها على الفك السفلي ايضا لان الهدف النهائي منها يمكن تحقيقه بكلا الشكلين
ساذكركم بالغرض الاساسي من استعمال الجبيرة
..هذه الجبيرة تحقق ما يعرف باسم “الاطباق المثالي المتحرك” Removable Ideal Occlusion ..اي اننا نزود مريضنا باطباق مثالي تتحقق فيه الناحيتين التاليتين اثناء وضع الجبيرة :
1- ان يكون الاطباق المركزي والعلاقة المركزية واحد CRO
2- ان يكون هناك دليل قيادة امامي Ideal anterior guidance دون وجود تداخلات خلفية posterior interference ..يمعنى ان يكون لدينا قيادة نابية Canine Guidance
هذا الاطباق المثالي من النادر ان نجده موجود بشكل طبيعي عند الاشخاص ونحن نحققه للمريض بصنع هذه الجبيرة بدقة كما قلنا لاجل “اعادة برمجة” deprogramming العضلات في الوضع الصحيح الخالي من فرط الفعالية والتشنج وهي الهدف الاساسي للمعالجة هنا
الحالة هنا لمريضة تعاني من اعراض Myofascial pain تمت معالجتها من قبل عدة اطباء بعدة جبائر (سفلية وعلوية) معظمها رخوة soft splints (وكما قلت في نقاش سابق ان هذه الجبائر لا تجدي نفعا مع معظم المرضى بل العديد منهم تزداد عادة الصك على الاسنان مع استعمالها مما قد يزيد الامر سوءاً!) ..لم تعط اي من هذه الجبائر اي نتيجة ايجابية في المعالجة!
احدى الجبائر التي قدمت لهذه المريضة في الولايات المتحدة هي جبيرة صلبة وعلى الرغم ان الشكل العام “يشبه” جبيرة الاستقرار الا انه لم يراعى فيها اصول التصميم سابقة الذكر (من استخدام للعلاقة المركزية وتحقيق القيادة النابية ..الخ)
تم اعادة تشكيل هذه الجبيرة بعد جعلها ملساء السطح واضافة الاكريل ذاتي التصلب لها وتسجيل العلاقة المركزية عليها في فم المريضة وتعديلها لتحقيق القيادة النابية
اتت المريضة بعد اسبوع فقط من التعديل وهي تشعر بتحسن ملحوظ في الاعراض !
تتم متابعة المريضة حتى انتهاء فترة المعالجة التي تكون عادة 3-4 اشهر
 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك



 


 
سؤال موجه من قبل احدى الزميلات في المجموعة حول حالة سريرية تتعلق بالمفصل الفكي الصدغي TMJ وحول الأعراض Symptoms والتدبير management .
آثرت ان أشارك الجميع بها تفصيلاً حيث أنني وجدت الأعراض التي وصفتها زميلتنا بدقة أعراض نموذجية لحالة شائعة ضمن اضطرابات المفصل الفكي الصدغي temporomandibular disorders ..(سيكون هذا المنشور مستفيضاً قليلاً متمنياً أن استطيع ان اغطي فيه جميع النقاط التي تهم الطبيب الممارس حول هذا الموضوع)
الحالة كما وصفت”.. راجعتني مريضة قال كل يوم بس تفيق بيكون فكها عم يوجعا وانو بالليل بتيفق بتكون عم تكز على سنانها ( يعني صرير ) و عندها وجع كتير بالمفصل الفكي الصدغي و ما فيها تفتح تمها كتير لانو بيوجعها .. وفي صوت طقة هي بتسمعو بس تاكل .. فحصتلها المفصل كمان عندها انحراف بسيط بحركة المفصل اليسار .. شو التشخيص غير الصرير و الاهم شو العلاج او الاجراءات لتخفيف الاعراض .. ”
لنتناول هذه الحالة بالتفصيل وخطوة خطوة ولنحاول تفسير الأعراض والعلامات الموصوفة:
أولاً المريضة تعاني من :
ألم عن الإستيقاظ pain on waking up هذا الألم غالباً مايحدث نتيجة قيام المريض بالكز clenching على الأسنان او حكها grinding اثناء الليل او مايعرف بالصرير bruxism او parafunctional habits مع الملاحظ ان المريضة قد اشارت لموضوع انها على علم بانها تكز اسنانها (تشعر بانها تقوم بذلك) اثناء الليل (وعادة ما يكون زوج المريضة أو زوجة المريض) هو من يلاحظ ذلك!
الم في المفصل الفكي الصدغي pain on the TMJ area وعدم القدرة على فتح الفم limited mouth openining نتيجة الألم وهذا الحقيقة وصف دقيق جداً ومفيد في التشخيص والسبب في ذلك انه عندما يأتينا مريض بحالة تحدد فم لابد ان نسأله هذا السؤال (هل تشعر بعدم القدرة على فتخ الفم بشكل كامل بسبب الألم ام بسبب الشعور بأن هناك عائق ما physical obstruction يمنع ذلك؟) الفرق انه اذا كانت التحدد في فتحة الفم نتيجة الالم فهذا عادة ما يشير الى الم في العضلة الجناحية الوحشية lateral pterygoid muscle مع او بدون العضلات الأخرى وهذا ما يتم اثباته اونفيه بفحص العضلات muscles examination بدقة كم اشرنا سابقاً صمن هذه المجموعة) اما اذا كان السبب هو وجود عائق ميكانيكي فعلى الغلب هنا حدوث locking اي انزياح في القرص غير ردود disc displacment without reduction مما ادى الى توضع القرص articular disc الى الأمام ومنعه للقمة الفكية condyle من الأستمرا بالحركة و بالتاي تحدد فتخ الفم) الأهمية هنا تأتي من أن التشخيص diagnosis وخطة المعالجة treatment plan مختلفتين تماماً في الحالتين والأمر مهم جداً
المريضة وكما وصف في القصة المرضية تعاني من طوت طقة clicking وايضا هنا الوصف كان دقيقاً جداً ومفيداً وهو ان “المريضة بتسمعوا بس تاكل” وهذا يعني ان الطقة متقطعة intermittent وليست مستمرة constant (في جميع الأوقات عند الوظيفة function ) وهنا ايضاً نقطة هامة قد تغير منحى التشخيص والمعالجة حيث ان الطقة المتقطعة تشير ايضاً الى تشنج spasm في العضلة الجناحية الوحشية والتي بدورها تسحب القرص (نتيجة ارتباط البطن العلوي superior belly للعضلة بالالياف الأمامية للقرص anterior fibers of the disc ساحبة معها القرص مؤديةً الى انزياحه المؤقت وعودته الى مكانه فيما بعد)
أما اذا وصفت لي المريضة الطقة بانها دائمة عند الفتح والأغلاق والكلام وتم تشخيص ذلك سريرياً بالاستماع auscultation الى المفصل في الجهتين عند الفتح والأغلاق فالتشخيص هنا انزياح ردود بالقرص والتدبير سوف يكون مختلفاً)
الآن طبعاً لوضع التشخيص النهائي تحتاج لفحص سريري كامل للمفصل والعضلات وتسجيل فتحة الفم ..الخ واثبات كون المفصل و العضلات الماضغة masticatory muscles مؤلمة عند الجس palpation وتحري طبيعة الصوت المفصلي ….الخ
اذا ماتم اثبات ذلك فالتشخيص الاكثر منطقية هنا هي أن المريضة تعاني من myofascial pain والذي يحمل اسماء مختلفة مثل facial arthromyalgia , pain dysfunction syndrome…etc وباختصار هي الالام عضلية المنشأ Myogenous والتي يعتبر الصرير من العوامل المؤهبة لتطورها.
والمعالجة تتركز هنا حول استرخاء العضلات muscles relaxation و ازالة التشنج ولذلك عدة انماط من المعالجات يمكن ان تدخل ضمن هذا النطاق:
المعالجة الدوائية (الإسعافية) drug therapy : مضادات الالتهاب اللاستيروئيدية NSAIDs تفيد بهذه الحالة في تخفيف التشنج ولكن يجب توخي الحذر في وصفها عند وجدود مشاكل معدية Gastric problems
المعالجة الفيزيائية Physiotherapy: وي ناجحة وفعالة في الكثير من الحالات وفيها يخضع المريض لعدة جلسات ولها اشكال مختلفة (انظر الصورة المرفقة) مثل ultrasound, megapulse, soft laser, acupuncture, manipulation of muscles (للأسف هذه المعالجة للمفصل بأجهزتها غير متوفرة في سوريا وانا عانيت من ذلك عند معالجتي لبعض المرضى هناك)
المعالجة بالجبائر splint therapy : وفيها تصنع للمريض جبيرة اطباقية من نمط stabilisation splint تخضع لمراحل دقيقة ومدروسة (تحدثنا عنها في منشورات سابقة)
اضافة لوضع المريضة على برنامج حمية غذائية soft diet تتجنب فيه الأطعمة القاسية والتي تحناج المضغ بكثرة.
طبعاص وكما ذكرت سابقاً كلمة امراض المفصل الفكي الصدغي TMDs هي مظلة واسعة لأضطرابات disorders عديدة تختلف فيها الأعراض symptoms والعلامات signs وبالتالي التشخيص diagnosis والتديبر management والمعالجة treatment
 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك


 

 


مادمنا ضمن نطاق الصور الشعاعية radiographs …ماهي الأعراض التي يمكن ان يعاني منها هذا المريض برأيك؟


 


 
.مرة أخرى احب ان اؤكد على نقطة هامة اننا هنا لانريد ان نكرس مفهموم التشخيص من خلال الصورة الشعاعيةفقط التي هي في اغلب الأحيان لا يمكن ان تعطينا تشخيصاً وافياً دون اقترانها بالمعلومات ووسائل الإستقصاء التشخيصية الأخرى.. ولكن الملفت للنظر هنا وكما أجاب بعض الزملاء أنه هناك تآكل واضح في اللقمة الفكية left condyle اليسرى وعادة ما تشير هذه الحالة الى حالة تنكس degenerative disease في المفصل الفكي الصدغي TMJ وتتظاهر بأعراض سريرية مثل الالم pain و الفرقعة crepitus وهي صوت خشخشة grating او طقات متعددة يمكن سماعها بسهولة او بواسطة المسماع stereo stethoscope ..تعرف هذه الحالة ب osteoarthrosis والتي يربطها البعض بزيادة الحمولة load والجهد على المفصل كما هو واضح لدى هذا المريض الذي يعاني حكما من سوء الوظيفة نتيجة الترميمات العديدة والسيئة في اغلبها …تدبير هذه الحالة عادة بتخفيف الضغط على المفصل بواسطة الجبائر splints و ايضا جلسات physiotherapy مخصصة للمفصل تفي بالغرض في تخفيف الألم اضفة الى الحاجة الى NSAIDs في الحالات الحادة
لا يتصحح تلقائياً والمشكلة هي في ترقق القرص وحدوث التماس العظم للعظم المسببةللألم ..في الحالات المتقدمة والتي لاتنفع معها الوسائل المحافظة هناك وسائل اخرى مثل arthrocentesis او arthroscopy مع عمل shaving لننتؤات العظمية bone spurs
 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك


كاجابة لبعض الاسئلة من قبل الزملاء حول انتقاء طرق التصوير الشعاعي لمنطقة المفصل الفكي الصدغي TMJ, اضع مقالة كنت قد نشرتها عام 2007 في مجلة Dental Update البريطانية حول هذا الموضوع  الرابط 
 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك


 

 


 
هذه المقالة نُشرت اليوم بفضل الله في مجلة Dental Update الموجهة لطبيب الأسنان الممارس في بريطانيا حول المعالجات المحافظة لإضطرابات المفصل الفكي الصدغي.
Conservative Temporomandibular
Disorder Management
وضعت في هذه المقالة مع زميلي Robin Gray الإستشاري في هذا المجال أهم الأسئلة التي يطرحها أطباء الأسنان عندما نحاضر في هذا الموضوع.
سأشارككم بهذه الأسئلة والأجوبة عليها في سلسلة سأبدأها معكم اليوم (أعتذر عن وضع المقالة كاملة حيث أنها حالياً تخضع لحقوق الطبع وليست متاحة مجاناً اون لاين).
نسأل الله الفائدة للجميع
الرابط
 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك


 

الجزء الأول من المقالة حول تدبير أمراض المفصل الفكي الصدغي Temporomandibular Disorders في مجلة Dental Update عام 2007


كرة قدم ومعلومة
كنت اتابع مع ابنتي مباراة فرنسا وبلجيكا اليوم ولاحظت اصابة لاعب المنتخب الفرنسي Samuel Umtiti في منطقة الذقن بالكرة بقوة ..قلت لابنتي فوراً وقبل مشاهدة اللقطة التالية للاصابة ان اللاعب سيعاني الاماً فورية في منطقة المفصل TMJ وقد تتطور لديه طقة clicking لاحقاً …فوراً يظهر اللاعب في اللقطة التالية وهو يضع يديه على منطقة المفصل ويحاول الفتح والاغلاق مع علامات الم (من تعابير الوجه)
هذه الاصابات هي من اكثر العوامل المسببة لحدوث انزياح في القرص ردود disc displacement with reduction المتمثلة بطقة مستمرة constant clicking مع الم في بعض الاحيان وذلك بسبب اندفاع اللقمة الفكية الى الخلف posterior deflection of the condyle و تاذي القرص المفصلي او ارتباطاته Injury to the disc or its attachments بسبب هذا الرض Macrotrauma وخصوصا تأذي المنطقة خلف القرص المعروفة ب bilaminar zone
افضل شيئ بمكن عمله بعد هذا الرض هو عدم الفتح والاغلاق المتكرر للفك وتجنب فتحة الفم الواسعة ومحاولة توضيع الفك ما امكن بوضعية امامية (حد لحد edge to edge) واتباع نظام طعام يعتمد على الوجبات الطرية…الخ كل هذا من اجل الحيلولة دون تحول الحالة الى disc displacement without reduction او انزياح غير ردود locking صعب التدبير نسبياً
(كنا قد ناقشنا هذا بالتفصيل على هذه الصفحة خصوصاً من خلال مسلسل رمضان هذه السنة)
اقتطعت لكم لقطة الاصابة في هذا الفيديو الرابط
اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك


تعقيباً على المنشور السابق وسؤال أحد الزملاء عن كيفية التعامل مع حالة انخلاع الفك Dislocation
السؤال من قبل احد الزملاء كان كالتالي “في حال الفك ما عاد رجع مكانو للحظات شو لازم الطبيب يتصرف يعني الفك علق بمكان وما رجع للوضع لكان فيه؟”
أضع هنا فيديو قصير مفيد منشور من قبل قناة BBC three أستخدمه في التدريس(كنت قد نشرته من قبل) يوضح كيفية التعامل مع مثل هذه الحالة الإسعافية بطريقة عرض ممتعة
أنصح بمتابعته الرابط


كنت قد ذكرت في تعليقي على المنشور الذي وضعته سابقاً حول امراض المقصل الفكي الصدغي temporomandibular disorders طريقة علاجية معروفة ومطبقة تقريباً منذ عام 1990 وتسمى Arthrocentesis أو TMJ lavage _غسل المفصل الفكي الصدغي) وهذه الطريقة اوصى بها Nitzan و تعتمد على مبدأ وضع رأسي ابرة two needles cannula في الحجرة المفصلية العلوية
superior joint space لحقن سائل مثل محلول Ringer’s lactate solution او saline أو بعض المواد الدوائية مثل (مخدر موضعي local anesthetics , ستيرؤيدات steroids). الغاية الأساسية
هي عمل “شطف” للمنطقة الأمر الذي يؤدي الى ازالة الوسائط والمنتجات الإلتهابية secondary inflammatory mediators المسببة للألم.
تعتبر هذه الطريقة الخطوة الأولى ماقبل الجراحة first line surgical intervention في الحالات التي لم تستجب للمعالجة المحافظة conservative management خصوصاً في حالات الانزياحات
غير الردودة للقرص closed lock أو الحالات الألتهابية المرافقة لبعض امراض المفصل الفكي الصدغي مثل osteoarthrosis
مبدأ الطريقة ببساطة أن الحقن يتم عبر cannula الأولى وتسمح الثانية بتدفق السائل خارجاً. طبعاً العملية تحتاج لخبرة في تحديد المسافة المفصلية العلوية بدقة كما تحتاج لتخدير المنطقة قبل الحقن.
تم تطوير أشكال cannula لتظهر تقنيات مختلفة بشكل الأدوات المستخدمة ولكن المبدأ واحد.
الفيديو المرفق يوضح التقنية بشكلها البسيط و سأحاول وضع مقاطع اكثر تقدماً من ناحية التقنية المستخدمة لاحقاً.
 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك