سوائل الغسل Irrigants في المعالجة اللبية Endodontics

الكاتب : Dr.Zeyad.AlAani

On أكتوبر 30, 2018

تذكرة بأهم سوائل الغسل (الارواء) ونصائح حول مزجها mixing irrigants
تعقيباً حول موضوع المنشور السابق حول سوائل الارواء في المعالجة اللبية irrigants , أضع هنا ملخصاً للتذكرة باهم ثلاثة سوائل مستعملة في هذا المجال والاختلافات بينها ومعلومات حول السؤال المتعلق بمزجها )الذي اجاب عليه الزملاء والزميلات في المنشور السابق(
أشهر هذه السوائل كما نعلم هو (NaOCl) Sodium Hypochlorite (الصورة 1) ويعتبر اكثرها فعالية حيث يتمتع بالصفات التالية :
– هذا السائل هو قاتل للبكتريا bactericidal وذلك بفعل شوارد الكلور المتحررة منه free chlorine ions اضافة الى احداث وسط عالي القلوية high pH مما ينجم على تدمير محتوى البكتريا من البروتين مفككة اياها الى حموض امينية amino acids
– قادر على حل النسج اللبية المتبقية residual pulp tissue والمادة العضوية organic matter
من عيوب Sodium Hypochlorite كسائل ارواء هو عدم قدرته على ازالة طبقة اللطاخة smear layer وهي طبقة رقيقة عديمة الشكل amorphous من المواد العضوية organic واللاعضوية inorganic تنتج من تماس ادوات المعالجة اللبية instruments مع جدران القناة (خصوصا عند استعمال الادوات الدوارة nickel titanium rotary instruments ) وتسبب اغلاق الاقنية العاجية dentinal tubules لمسافة معتبرة مانعة سائل الارواء irrigant من الوصول الى البكتريا في الاقنية لذلك يوصى بازالة طبقة اللطاخة هذه
يمكن استعماله بتراكيز 0.5-3 % ولا ينصح باستخدامه بتراكيز عالية لتأثيره المخرش irritant وخصوصا اذا ماتم دفعه الى منطقة النسج حول الذروية periapical tissues كما نعلم
Chlorehexidine gluconate :
تم تقديمه كسائل ارواء ضمن المعالجة اللبية RCT نظرا لقدرته المضادة للجراثيم antimicrobial activity وخصوصا في حالات اعادة المعالجة retreatment حيث ان الدراسات اثبتت فعاليته ضد زمرة Entercoccus Faecalis (الزمرة الاكثر تواجدا في القناة الجذرية root canal في حالات اعادة المعالجة ) …اضافة الى صفة substantivity اي ميوله الى الاتحاد بجدران القناة bonding to dentinal walls مما يديم فعالية هذه المادة لمدة 12 اسبوع تقريبا
يستعمل Chlorehexidine gluconate بتراكيز 0.12-0.2 وهناك بعض التركيبات التي يبلغ تركيزها حتى 2% (الصورة B يمين ) من هذا السائل مع العلم ان كلورهيكسيدين الموجود في المضامض الفموية mouthwashes (الصورة B يسار) يبلغ تركيزه 0.2% وهذا التركيز يعتبر bacteriostatic فقط اي انه يثبط البكتريا فقط ولايصل الى مفعول bactericidal (قاتل بكتريا) الا بتركيز 2%
من عيوبه عدم القدرة على حل النسج العضوية organic او اللاعضوية inorganic لذلك فهو لا يعتبر بديلا ل Sodium Hypochlorite ولكن يمكن استعماله في تلك الحالات التي لايمكن معها استخدام الاخير بسبب تحسس المريض ل Sodium Hypochlorite
Ethylenediaminetetraacetic acid (EDTA) :
تعتبر هذه المادة من المواد الخالبة chelating agent حيث لها القدرة على ازالة المحتوى اللاعضوي inorganic component للعاج وبالتالي تزيل طبقة اللطاخة smear layer وتساعد على فتح الاقنية المتكلسة calcified root canals
يستعمل بتركيز 17 بالمئة ويتوافر على شكل سائل (الصورة C يسار ) او معجون paste (الصورة C يمين) حيث يمكن استعمال الشكل الاخير كمادة مزلفة lubrication يمكن حملها على رؤوس الادوات اثناء التعامل مع القناة negotiation لتليين العاج
بالنسبة لمزج سوائل الارواء هذه Irrigant mixing (موضوع سؤال المنشور السابق) فيوصى بالتالي :
– كقاعدة عامة يوصى بتجنب مزج سوائل الارواء وخصوصا hypochlorite و chlorehexidine وذلك لان مزجهما ينتج عنه راسب precipitate مكون من parachloroaniline والذي يعتبر ذو تأثير مسرطن carcinogenic اضافة الى صبغه للسن بشدة وسده لفوهات الاقنية العاجية tubules مانعا تأثير سائل الغسل فيها
– يفضل تجنب التتابع المباشر repeated cycling كل من hypochlorite و EDTA وذلك بسبب احتمالية تآكل العاج erode dentine والتأثير السلبي على بنية السن …ولكن اذا ما كان هناك ضرورة لاستعمال هاذين السائلين معا (مثل حالات فتح الاقنية المتكلسة calcified canals مع الغسل) فينصح بالبروتوكول التالي: تغسل القناة ب sodium hypochlorite ومن ثم تجفف تماما بواسطة الاقماع الورقية paper points ومن ثم يتم ادخال EDTA وتترك في القناة لمدة دقيقة ومن ثم يتم غسل القناة بالسالين ويتم تجفيفها مرة اخرى ليتم غسلها في النهاية ب sodium hypochlorite مرة اخرى بهذه الطريقة يتم ازالة طبفة اللطاخة smear layer وفتح القنوات العاجية dentinal tubules واية قنوات جانبية lateral canals ليسهل اختراقها بواسطة sodium hypochlorite…..مع العلم ان “الفلوكلور” الذي يتبعه البعض بمزج هاذين السائلين معا لاحداث “فوران” او ما يسمى “Champagne Effect”, اعتقادا انه يسهل خروج الفضلات من القناة ليس له اي اساس علمي!
سأضع في المنشور القادم بعض الفوائد العملية clinical tips والتوصيات recommendations عند استخدام سوائل الغسل irrigants بشكل عام
 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك



فوائد عملية حول الغسل في المعالجة اللبية Clinical Tips in Irrigation
مواصفات سيرنج الغسل Irrigation Needle وطريقة استعماله:
يجب ان نتذكر امرين اساسيين هنا : ارواء فعال effective irrigation وآمن safe لذلك ينصح بالتالي:
– استعمل سيرنج من نمط Luer-Lok (الصورة B ) وذلك لانها توفر أماناً في ثبات رأس الابرة fastens the needle securely اثناء الغسل وتمنع انفصال رأس الابرة detached بشكل افضل من النوع non-Luer-Lok (الصورة A )

– يجب ان يبقى رأس الابرة حراً loose داخل القناة وان لا يتم حشره فيها اثناء حقن سائل الغسل irrigant بحيث تنتقي الابرة ذات القياس الاصغر (تقريبا 27-30 gauge ) وذلك تفادياً لحدوث الاختلاط complication الاكثر ازعاجاً (للطبيب والمريض) اثناء الحقن الا وهو خروج سائل الغسل للنسج حول الذروية periapical tissues (كنت قد تحدثت عن هذا الاختلاط وكيفية التعامل معه سابقاً ..وسأعود لاذكر بذلك في منشور لاحق)
– لتفادي الاختلاط انف الذكر ايضاً ينصح بادخال ابرة الغسل داخل القناة لمسافة اقصر بحوالي 2 مم من الطول العامل working length ويتم ذلك باستعمال محددة مطاطية rubber stop (الصورة C )

– ايضاً تجنباً لهذه المشكلة ينصح باستعمال رأس ابرة من نوع side-venting needle (الصورة B ) والتي تكون فيها الفتحة من الجانب وليس في رأس الابرة حيث يضمن هذا الشكل توزعاً لسائل الغسل بالاتجاه الجانبي ويمنع خطر اندفاع السائل الى خارج الذروة apex (الصورة D و E )
– ينصح باستخدام السبابة forefinger لدفع سائل الارواء من المحقنة وذلك لتقليل خطر اندفاعه القوي excessive pressure داخل القناة (الصورة F )
 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك



 
فوائد عملية حول الغسل في المعالجة اللبية Clinical Tips in Irrigation
– ينصح بتسخين hypochlorite حيث وجد ان فعالية سائل الغسل هذا في قتل البكتريا bactericidal اضافة الى قدرته الحالة للنسج tissue dissolving effects تزداد عند تدفئته وذلك بتراكيز اقل …فعلى سبيل المثال ان استعمال سائل مسخن لدرجة 45 درجة مئوية من hypochlorite بتركيز 1% يعطي نفس فعالية سائل بتركيز 5.25% بدرجة 20 درجة مئوية والفائدة طبعا من استعمال تراكيز منخفضة هو انها اقل ضررا في حال تجاوز extrusion السائل للذروة apex خصوصا في حالات التوسيع الزائد patency filingاو في حالة تماسه مع النسج المخاطية mucosal exposure كما نعلم
– يوصى بالغسل المتكرر طبعاً بعد سحب كل اداة من القناة الجذرية root canal مع الحرص ما امكن على ابقاء تجمع من سائل الارواء ضمن الحجرة اللبية pulp chamber لتعمل ك reservoir
– هناك حقيقة لا مفر منها انه عند كل حقن لسائل الارواء irrigant بالطرق الموصى بها (دون دفع المحلول بقوة) ستتشكل لدينا عند رأس محقنة الغسل فقاعات هواء air bubbles تشكل ظاهرة تعرف باسم vapour lock phenomenon” من شانها ان تمنع للاسف سائل الارواء هذا من الدخول في المناطق الحرجة داخل القناة مثل fins, webs, , anastomoses لذلك يوصى بتحريض agitation سائل الارواء بعمل حركات اهتزازية replenishment يدوية بالادوات وذلك بعد الانتهاء من تحضير القناة instrumentation …يتم عمل ذلك باجراء فعال الى حد ما الا وهو ادخال قمع من الكوتابركا GP داخل اقناة وتحريكه للاعلى والاسفل بمسافة 3-4mm في كل حركة لاحداث مايسمى hydrodynamic effect
هناك اجهزة يمكن ان تقوم بهذه المهمة بشكل اكثر فعالية وذلك باستعمال ادواة لبية endo instruments مثل المبارد files والتي يتم تحريضها بواسطة الامواج فوق الصوتية passive ultrasonic مع مراعاة ان تتحرك هذه الادوات بحرية داخل القناة دون ان تلمس جدرانها …..عملية التحريض هذه من شأنها ان تسخن سائل الارواء و تهيج حركته acoustic microstreaming مما يؤدي الى ازالة افضل للفضلات العضوية organic debris و biofilm من جدران القناة ولتساهم ايضا في اختراق افضل لمحلول الغسل لاجزاء القناة الصعبة على التحضير الميكانيكي mechanical preparation آنفة الذكر
من الاجهزة التي تم تطويرها ايضاً في هذا المجال جهاز EndoActivator من شركة Dentsply (الصورة A ) وتعتمد على التحريض sonically activated لرؤوس وحيدة الاستعمال single-use مصنوعة من polymer مقاوم للكسر بطول حوالي 22mm وبثخانة 18, 19 and 20mm gauge. وتعمل هذه القبضة بسرعات 2000و 6000و 10000
اضافة الى جهاز EndoVac,والذي يعتمد على احداث ضغط سلبي داخل القناة مع تزويد متواصل بالسائل ..وهناك انظمة اخرى مثل multisonic ultracleaning و Quantec-E provides وغيرها ..كلها قدمت لنفس الغاية لسابقة (لا مجال للخوض بتفاصيلها هنا )
 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك