نبطن ام لا نبطن to line or not to line تحت ترميمات الكومبوزت؟

الكاتب : Dr.Zeyad.AlAani

On أكتوبر 27, 2018

نبطن ام لا نبطن to line or not to line تحت ترميمات الكومبوزت؟

هناك من سمع بعض المحاضرين في لقاءات علمية ومؤتمرات علمية معينة يقولون الان بانتهاء عصر التبطين تحت ترميمات الكومبوزت لاسباب عديدة والاستغناء عنها بشكل نهائي لاننا نستخدم الان مواد لاصقة adhesives يمكن ان تفي بالغرض دون الحاجة الى وضع مواد مبطنة lining materials وخصوصا ماءات الكالسيوم calcium hydroxide والتي يعزف العديد عن استعمالها في الوقت الحالي …حتى ان البعض قال ان محاضرا استند على دليل الا وهو “انه اذا ما اعيد فتح الحفرة فلن يجد طبقة ماءات الكالسيوم هذه بعد فترة …فلا فائدة من وضعها اذاً)!

الحقيقة ان هذا الكلام “غير دقيق” تماماً من الناحية العلمية ولا يستند على اية ابحاث او اسس ثابتة وهناك جهل بالية عمل المواد السنية وخصائصها …(لقد اوضحنا مثلا في منشور سابق ان تأثير ماءات الكالسيوم في البدء بختم الاقنية العاجية يبدأ بعد فترة بسيطة جداً من وضعها وان خصاءصها العديدة يمكن ان تنقص مع المدة نعم لكنها لا تنعدم وخضوصا مع الترميمات ذات الختم الحفافي marginal adaptation الجيد !)

الاكثر من ذلك انني لاحظت من خلال النقاش الخلط بين عدة مصطلحات ساوجزها هنا:

– مصطلح Sealer :

وتعني المواد لتي لها القدرة على “ختم العاج” وتطلق “ليس بشكل دقيق” على المواد الراتنجية المستخدمة ضمن عملية وضع الكومبوزت مثل bonding agents ….

– مصطلح “مادة مبطنة” Liner :

وهي المواد القادرة على تبطين الحفرة وتحريض تشكل العاج الدفاعي reparative dentin ويتربع على رأسها مادة ماءات الكالسيوم Calcium hydroxide المعروفة

– مصلح “حشوة قاعدية” Base ونعني فيها تلك المادة التي غالبا مانستعملها فوق المادة المبطنة وتكون سماكتها اكثر من 0.5 مم لتنقص من كمية الحشوة النهائية bulk build up ولتسد مناطق التثبيت “الغؤور” undercuts في الحفرة

الفكرة هنا ان طب الاسنان التقليدي منذ عشرينات القرن الماضي كان يعتمد على التبطين بماءات الكالسيوم (القابلة للتصلب) hard-sitting calcium hydroxide كمادة رائدة ووحيدة تفي بالغرض مع وجود بعض العيوب لهذه المادة ففي حين ان هذه المادة ذات التلاؤم الحيوي الممتاز biocompatibility لها القدرة على تحريض تشكل العاج الدفاعي reparative dentin كما ذكرنا اضافة الى خصائصها المضادة للبكتريا bacteriostatic وقدرتها على تخفيف الالتهاب في اللب بسبب درجة ال pH العالية والاهم من ذلك قدرتها على تحفيز تحرير عامل growth factor في العاج مما يشجع على تشكيل تشكل عاج اضافي وحماية افضل للب , الا ان لهذه المادة (شانها شأن سائر المواد السنية ) لها بعض العيوب التي جعلت البعض يعزف عن استخدامها “بشكل روتيني” كمادة مبطنة liner ..من هذه العيوب ضعف خواصها الفيزيلئية وقابلية انحلالها solubility خصوصا عند “التسرب” leakage من تحت الحشوات اضافة الى ضعف ارتباطها بالعاج والكومبوزت نفسه وضعف دعمها لهذا الترميم فوقها

السؤال هنا : لماذا نحتاج “للتبطين” وحماية اللب اساسا؟ هل هو للعزل الحراري thermal isolation ؟ هل الغرض هو حماية اللب من البكتريا؟ هل هو لمنع الحساسية السنية postoperative sensitivity ؟ ام حماية اللب من تأثير المواد المكونة للترميم فوقه؟

الامر الهام الذي يجب ان نتذكره هنا ان افضل مادة مبطنة للعاج dentin والتي تحقق لنا كل المهام السابقة هي “العاج نفسه” ومقدار حيوية “جنوده” الا وهي خلايا odntoblasts …فمن ناحية العزل الحراري يعتبر العاج عازل حراري ممتاز good insulator واثبتت الدراسات ان سماكة العاج المتبقية remaining dentin thickness تبقى العامل الاكثر اهمية في حماية اللب من السموم toxins سواء من البكتريا ام من المواد الكيميائية فسماكة العاج بحوالي 1 مم قادرة على انقاص تأثير السموم على اللب بمقدار 90% بينما تنخفض هذه الحماية الى 75% مع سماكةعاج بمقدار 0.5 مم (بحسب الدراسات)

يبقى اللب قادراً على الصمود في وجه هذه الهجمات العاتية عليه الى حين تصبح سماكة العاج بحدود 0.5 مم او اقل حين يصبح لا مناص من حمايته بشكل ما لان جنوده (خلايا odontoblasts ) قد تموت معظمها وبالتالي تضاءلت قدرته الدفاعية

اذا اتفقنا على ان التبطين lining هو عملية “ليست روتينية” خصوصا مع ترميمات الكومبوزت وفي حالات الحفر الصغيرة او المتوسطة فلن نحتاج له اما مع الحفر العميقة deep cavity او التي “يشف فيه اللب” فيوصى بتبطينها نبطنها ولنتجنب تبعات وضع ترميم الكومبوزت مباشرة فوق Calcium hydroxide ينصح بأن يتم وضع طبقة رقيقة فقط من هذه المادة thin liner of calcium hydroxide ومن ثم تغطيتها بحشوة قاعدية من الاسمنت الينوميري الزجاجي المقوى بالريزين RMGI الامر الذي سيؤمن حماية لبية pulp protection ومنع للتسرب الحفافي للبكتريا bacterial microleakage عن طريق ارتباطه الافضل مع الكومبوزت فوقه

السؤال الان لماذا لا نستبدل ماءات الكالسيوم بشكل كامل بالمواد الرابطة resin-based sealers او بالغلاس GICاينومير نفسه؟

اليست المواد المستخدمة ب “total-etch technique ” كفيلة بختم العاج؟ وانتهت القضية كما قال بعض الزملاء

اليس RMGI كفيلا بتغطية العاج بالقرب من اللب وحمايته وهو مادة مقبولة حيوياً؟

 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك


توقفنا عند سؤالين:
السؤال الان لماذا لا نستبدل ماءات الكالسيوم بشكل كامل بالمواد الرابطة resin-based sealers او بالغلاس GIC اينومير نفسه؟ اليست المواد المستخدمة ب “total-etch technique ” كفيلة بختم العاج؟ وانتهت القضية كما قال بعض الزملاء
السؤال الثاني :اليس RMGI كفيلا بتغطية العاج بالقرب من اللب وحمايته وهو مادة مقبولة حيوياً؟
الاجابة على السؤال الاول كالتالي: ان المواد اللاصقة الراتنجية او مايسمى resin-based sealers المستخدمة ضمن سياق ترميمات الكومبوزت قد “تم افتراض” انها تفي بغرض حماية اللب pulp protection واعطائها صفة “sealers” اي “مواد قادرة على ختم” الاقنية العاجية ولكن الحقيقة ان المتعمق في علوم المواد السنية سيكتشف ان هذا اللقب قد اعطي لهذه المواد “بشكل مبالغ” به …والعديد من المؤلفات والكتب تشك في ديمومة حماية هذه المواد للعاج والسبب كالتالي:
هناك فرق بين مصطلح “ارتباط” “bonding” ومصطلح “ختم” “sealing”…والحقيقة ان هذه المواد انفة الذكر تصنف علمياً تحت صنف bonding agents اي انها “ترتبط” ولا “تختم” بالمعنى الحقيقي للختم
مثال على ذلك” الصورة المرافقة هي لسطح ال اي باد الخاص بي بعد محاولة تغطيته بشكل “يختمه” بغلاف واقي للسطح الزجاجي له …وكلنا يعلم انه في معظم الحالات نحصل لدينا بعض الفقاعات الصغيرة على سطحه مما يعني انه بالرغم ان ارتباطاً bonding قد حصل لكن لم يحصل seal بالكامل …وهذا حال مايعرف باسم resin-based sealers
اضف الى ذلك ..ان دراسات مختلفة (عل استعداد للتزويد بها) قد اظهرت حدوث حالات التهابية في اللب بعد تطبيق adhesives في حفر عميقة قريبة من اللب والدراسات المخبرية in vitro اثبتت ان هذه المواد ذات سمية خلوية cytotoxic ملحوظة كما اثبت قدرتها على احداث تخثر دموي coagulation في النسج الملامسة لها ..منها دراسات تابعت الحالة لمدة 36 شهرا
نأتي الان الى السؤال الثاني RMGI …على الرغم من خصائص هذه المادة الممتازة من ناحية قبولها الحيوي وتحريرها للفلور fluoride release ووجود ذرات calcium and phosphate في محتواها الا انه قد وجد بالبحث ايضا ان هذه المادة قد ادت بعد مدة الى تموت في خلايا odntoblasts ونقصان عددها ..تم تفسير ذلك بوجود ذرات HEMA في معظم اشكال RMGI و المعروفة بسيمتها الخلوية cytotoxic وقدرتها على احداث الطفرات mutagenic (على الرغم من عدم البت الكامل في نقطة احداث الطفرات)
في تجارب اخرى شوهد ان اللب تحت هذه المواد قد اظهر تفاعلا التهابيا ملحوظاً مع بعض مناطق التنخر الواسعة large necrotic zone

الخلاصة : كما نلاحظ “ليس هناك من مادة متكاملة” وكما قلنا في المنشور السابق فان سماكة العاج المتبقية remaining dentin thickness تبقى العامل الاكثر اهمية في حماية اللب في النهاية .وليكن هدف الطبيب “المحافظة على هذا النسيج الحيوي ما امكن”
اود ان اذكركم بالفرق بين “يتحتم” و “يتوجب” و “يفضل” و “ينصح”
في الطب وطب الاسنان وكما ذكرنا مرارا لا توجد “مدرسة واحدة” ..المدرسة الواحدة هي في الامور التي قد “بت فيها البحث المقارن المستند على الدليل” evidence based dentistry ..حينها لا ينبغي ان تكون هناك اراء متضاربة حولها
لكن معظم ما نمارسه مبني على اراء ابحاث عديدة متفرقة ومعظم الامور السريرية يكتنفها بعض الجدل حول “لافضل”
بمعنى انه في امريكا لا يطبقون كذا لايعني انهم صح ..ولا يعني ان ما انشره هو الصح وغيره غلط ..ولا ماقاله فلان في محاضرة ما هم بالتاكيد الصح!…بل هي محاولة الوصول الى قناعة يكتنفها المنطق وليس “التعصب” …وهذا ما يقوله “بعض العلم” هنا ..ولك حرية اتخاذ قرارك السريري بما يناسبك في النهاية
ودمتم
 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك
نبطن ام لا نبطن to line or not to line تحت ترميمات الكومبوزت؟
(اضافة بسيطة)
اعجبني كثيراً المستوى الراقي من النقاش في هذه المجموعة حول هذا الموضوع وايضاً الاختلاف “المنطقي جداً” في الاراء فيما يتعلق بهذا الموضوع
هذا النقاش دفع بي اليوم لان اتحرى رأي كاتب يعرفه القاصي والداني في بريطانيا فيما يخص هذا الموضوع ..الا وهو بروفسور Van Noort (بروفسور في علم المواد السنية) صاحب الكتاب الشهير Introduction to Dental Materials المرجع الاول للمواد السنية في بريطانيا بدءاً من طالب طب الاسنان في مرحلة قبل التخرج الى الباحثين في علوم المواد السنية هنا
ساقتبس لكم حرفياً ما كتبه في النسخة الاخيرة من كتابه الصادر عام 2013 فيما يتعلق بحماية اللب Pulp Protection:
” If the cavity is very deep and there may even a micro-exposure of the pulp, then it is recommended that a calcium hydroxide lining is placed on the pulpal aspect of mechanically prepared cavities prior to the insertion of the GIC”
In general, if there is any doubt about the thickness of the remaining dentine, it is advisable to line the cavity of freshly prepared dentine with calcium hydroxide”
الترجمة: “حين كون الحفرة عميقة او هناك انكشافات مجهرية للب, فانه من الموصى به ان يتم وضع بطانة من ماءات الكالسيوم على الجدار اللبي للعاج المحضر قبل وضع ال GIC”
“بشكل عام . اذا كان هناك اي شك حول سماكة العاج المتبقي, فانه من المنصوح به ان نبطن الحفرة ذات العاج المحضر حديثاً بماءات الكالسيوم”
كما ذكرت في المنشورين السابقين : لاحظو المصطلحات “recommended” “advisable” …باختصار ..هذا كلام العلم وليس “التغريدات” واطلاق الاراء في المحاضرات او اللقاءات واستعمال “يجب” و “لازم” “ولا تستعمل…” خصوصا دون سند علمي ..فهذا ليس من العلم في شيئ
اشكر متابعتكم ومشاركتكم الغنية ..والى موضوع شيق اخر ان شاء الله
اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك