بعض الادوية والمواد السنية المستعملة في الممارسة السنية وتأثيرها على المرأة الحامل
سأعود وأذكركم ببعض المعلومات حول هذا الموضوع
اجمالاً بعض الادوية قد تسبب الاجهاض miscarriage او تشوهات teratogenicity واحياناً حدوث ولادات بوزن منخفض للجنين low birth weight ودوماً يتوجب على طبيب الاسنان مقارنة الفوائد باحتمالات الخطورة عند وصف دواء ما كما يتوجب الالمام بالادوية التي يجب تجنبها هنا
المسكنات: Analgesics واكثرها شيوعاً paracetamol (acetaminophen) تعتبر امنة في جميع مراحل الحمل شريطة استعمالها لمدة قصيرة (عدة ايام فقط عند الحاجة لها)
ينصح بتجنب بعض مضادات الالتهاب اللاسترؤيدية NSAIDs مثل البروفين والاسبرين في جميع مراحل الحمل وبعضها تعتبر “مضادات استطباب” contraindicated بشكل مطلق في بعض مراحل الحمل ..
البروفين Ibuprofen يحمل بعض الخطورة في الاشهر الثلاثة الاولى first trimester من الحمل ويعتبر بالتأكيد مضاد استطباب في الاشهر الثلاثة الاخيرة من الحمل last trimester لاتهامه بالتسبب في زيادة مدة المخاض prolonged labour , النزوف haemorrhage , اضافة الى خطر الاغلاق المبكر premature closure للقناة الشريانية لدى الجنين والمعروفة باسم ductus arteriosus والتي تربط بين بين الشريان الرئوي pulmonary artery والأبهر، aorta مسببة ارتفاع الضغط الرئوي fetal pulmonary hypertension للجنين
الاسبرين: Asprin يعتبر الاسبرين امنا safe للاستعمال اثناء فترة الحمل لكن هناك خطورة تترافق باستعماله بجرعات زائدة في الثلاثة اشهر الاولى خصوصاً حيث يمكن ان يسبب ذلك ايضا تضيق القناة الشريانية ductus arteriosus انفة الذكر اضافة الى امكانية اطالة فترة الحمل prolonged gestation وتاخر المخاض delayed labour
الصادات الحيوية Antibiotics
يجب معالجة الانتانات السنية infections باقرب مرحلة من الحمل والصاد المفضل هو البنسيلينات penicillins مثل amoxicillin و ampicillin و السفالوسبورينات cephalosporins (بالطريق الفموي cefalxin و بالطريق الخلالي cefotaxime و ceftriax )
اذا كانت المريضة تتحسس للبنسلين يمكن استعمال erythromycin (بشكل املاح sterate فقط ) او يمكن استعمال azithromycin او clindamycin )
تعتبر التتراسيكلينات tetracycline مضادة استطباب اثناء الحمل بسبب امكانية التسبب بتصبغ الاسنان staining كما نعلم وبعض التشوهات anomalies في الجنين وفي بعض الاحيان بعض السمية الكبدية الحملية maternal liver toxicity
الميترونيدازول Metronidazole يعتبر مضاد استطباب contraindicated في الثلاثة اشهر الاولى من الحمل first trimester
مضادات الفطور الموضعية topical antifungal مثل النستاتين Nystatin و Miconazole تعتبر امنة في مرحلة الحمل ولكن ketoconazole يمكن ان يسبب تثبيط قشر الكظر adrenal insufficiency وسمية كبدية hepatotoxicity ولذلك يفضل تجنبها . على الرغم من ان Fluconazole يعتبر بديلا الا انه ليس امنا في الثلاثة اشهر الاولى من الحمل first trimester
الاملغم: Amalgams على الرغم من بعض الحقائق القائلة بتحرير ابخرة الزئبق mercury vapour من حشوات الاملغم وعلى الرغم من عبور الزئبق الى المشيمةplacenta واثبات البعض لوجود الزئيق في السائل الامنيوسي amniotic fluid عند المراة الحامل التي يحوي فمها عدة حشوات املغم الا ان هذه الكميات قليلة ولا تشكل خطراً مثبتاُ على الجنين ولا يوجد مايثبت اية علاقة بين استعمال الاملغم والتشوهات الولادية defects او حدوث موت للاجنة stillbirths
في دراسة ل 1117 لرضع دون الاوزان الطبيعية low birth weight لم تثبت اية علاقة بين ذلك ووضع ترميمات الاملغم اثناء الحمل
بشكل مشابه لم تثبت اي علاقة بين اختلاطات الحمل complications ووجود الاملغم في عينة من 1062 حالة ولادة مقارنة بعينة طبيعية
مع ذلك بما ان وضع حشوات الاملغم ليس اجراءا اسعافيا فيفضل تجنب وضعه اثناء فترة الحمل..خصوصا مع خوف الناس “اللامبرر” احياناً منه …وحكماً لاينصح بازالة حشوات الاملغم وتبديلها اثناء فترة الحمل
يجدر بالذكر ان الماء الاوكسجيني hydrogen peroxide العنصر الشائع الاستعمال في التبييضbleaching يزيد من تحرير الزئبق mercury release من حشوات الاملغم لذلك يفضل تجنبه في مثل هذه الحالات اثناء الحمل
اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك
احببت ان اشارككم بهذا المنشور الذي وضعته على صفحة Dentacademy لطلابنا الاعزاء …ارجو ان تكون فيه الفائدة للجميع
ملخص مفيد ل antimicrobial (صادات حيوية antibiotics -مضادات فطور antifungals -مضادات فيروسية antivirals) وحالات استخدامها والجرعات الموصوفة وضعته لكم مع بوستر مرافق صممته لكم
– حالات الخراجات حول الذروية الحادة : Acute Periapical or Periodontal abscess : يوصف الاموكسيسيلين Amoxicillin 250-500 مغ ثلاث مرات يوميا لمدة 5 الى سبعة ايام
او في حالة التحسس من هذ الدواء يمكن وصف الاريثرومايسين Erythromycin 250-500 مغ لمدة 5 الى سبعة ايام
يمكن استعمال الميترونيدازول Metronidazole بعيار 200 الى 400 مغ ثلاث مرات يوميا لمدة 5 الى سبعة ايام
– حالات التهاب الانسجة الداعمة التقرحي التموتي Necrotizing Uleceratuve Gingivitis : يوصف الاموكسيسيلين Amoxicillin بعيار 250 مغ ثلاث مرات يوميا و ال الميترونيدازول Metronidazole بعيار 200 مغ ثلاث مرات يوميا لمدة 7 الى 10 ايام (اضافة الى المضامض الفموية)
-حالات اتهاب الصوار الفطري Angular Cheilitis : يوصف ال miconazole الموضعي على شكل gel بعيار 5-10 مل اربع مرات يوميا لمدة 7 ايام او اكثر حسب الحالة
او يتم وصف النيستاتسن Nystatin بعيار 100,0000وحدة اربع مرات يوميا
او ال Flucanzole بعيار 50 مغ مرة واحدة يوميا لمدة 7 ايام او اكثر
اما عندما يكون العامل المسبب Staphylococcus : فيتم وصف Fusidic acid على شكل موضعي topical على منطقة الصوار commisure
– حلات التهاب المخاطية الفطري تحت الاجهزة المتحركة Denture Stomatitis : فيتم وصف النيستاتين Nystatin بعيار 100,0000وحدة اربع مرات يوميا
او miconazole الموضعي على شكل gel بعيار 5-10 مل اربع مرات يوميا لمدة 7 ايام او اكثر حسب الحالة
او Flucanzole بعيار 50 مغ مرة واحدة يوميا لمدة 7 ايام او اكثر
– حالات الحلاْ البسيط الناكس Recurrent Herpes Labialis : يتم وصف الاسيكلوفير الموضعي Topical Aciclovir بنسبة 5% خمسة مرات يوميا
او يمكن وصف Penciclovir عل شكل مرهم cream 1% يطبق على مكان الافة كل ساعتين خلال اليوم لمدة اربعة ايام مع مراعاة التطبيق المبكر قبل ظهور الافة حين الاحساس بحس الوخر في الشفة وهي عادة الحالة التي تسبق ظهور الافة
– حالات الاصابة باتهاب الفم العقبولي Primary Herpetic Gingivostomatits
يوصف الاسيكلوفير الجهازي systemic aciclovir بعيار 100-200 مغ خمسة مرات باليوم لمدة 5 ايام
اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك
احببت ايضا ان اشارككم بمنشور وضعته على صفحة Dentacademy حول بعض البروتوكولات المقترحة لمعالجة “التقرحات الفموية” “Oral Ulceration” حسب درجات شدتها واسبابها المختلفة (طبعا لا توصف كلها لمريض واحد)
سأوجز تلك الادوية (في تدبير القرحات الفموية الناكسة Recurrent Oral Ulcers) مثل القرحات القلاعية الناكسة Recurrent aphthous stomatitis (RAS) هنا باختصار
– الدواء الاول من اليسار في الصورة العلوية Betamethasone tablets : وهو على شكل مضغوطات corticosteroid قابلة للانحلال soluble tablets في الماء ويعمل منها مضمضة فموية mouth wash حيث يتم حل 500 micrograms منها في 20mL ماء ويتم المضمضة فيها لمدة 4 مرات دون بلعها
– الدواء في المنتصف في الصورة العلوية هو بخاخ Beclometasone Inhaler المعروف حيث وجد ان استعماله بجرعة 50-100 micrograms على مكان القرحات مرتين يومياً يحسن من الحالة في بعض حالات القرحات الفموية
– الدواء الثالث في اعلى يمين الصورة Corlan Pellets وهو Hydrocortisone Hemisuccinate بجرعة 2.5 mg على شكل اقراص مص mucoadhesive buccal tablets لمدة 3 مرات يوميا وهو يحسن بشكل جيد القرحات المترافقة مع التهاب موضعي pain associated with inflammation
– الصورة السفلية الوسطى Tetracycline 250mg او Doxcycline : على الرغم من انه صاد حيوي antibiotic الا انه عند حله بالماء والمضمضة فيه ل 3 مرات لمدة دقيقتين الى ثلاثة دقائق فانه يعتبر معالجة فعالة effective في حالات التقرحات الفموية (وهذا مثبت بدراسات سريرية مقارنة randomised controlled trials مثل دراسة Burgess عام 1990)…
– الصورة السفلية اليسرى Azathioprine وهو من مثبطات المناعة antiproliferative immunosuppressant يستعمل في حالات القرحات الفموية الشديدة المعندة وذلك عبر عمل مضامض منها كما يمكن استعمالها جهازيا في تلك الحالات الشديدة المعندة المتعلقة بامراض جهازية مثل داء خلوصي بهجت Behçet’s disease حيث تعتبر ذات فعالية جيدة في معالجة تلك القرحات وقرحات المناطق التناسلية genital ulcer المرافقة لهذا الداء
– الصورة السفلية اليمنى Thalidomide وهو من الادوية المناعية , (immunomodulating drug (histamine dihydrochloride , و يوصف في حالات القرحات الفموية المرافقة لامراض المناعة ومنها HIV-infected patients على شكل 200 مغ مرة الى مرتين يوميا لمدة 8 اسابيع
اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك
التداخلات الدوائية في طب الاسنان Drug Interactions
تعقيباً على المنشور السابق حول التداخلات الدوائية …بداية اشكر جميع من ساهم بابداء الرأي حول هذا الموضوع ….وساضع هنا بعض المعلومات حول هذه النقطة
على الرغم من تعدد الادوية التي قد تتداخل مع بعضها الا انه هناك ثلاثة ادوية شائعة يوصفها prescribed او يستعملها طبيب الاسنان من شانها ان تتداخل مع بعض الادوية التي يتناولها المريض مؤدية الى نتائج قد تكون “جدية” أحياناً وساعرض لكم بعض المعلومات الحديثة المنشورة حول هذا الموضوع
من الادوية الكثيرة الوصف في العيادة السنية هي مضادات الالتهاب اللاستريؤيدية NSAIDs لمعالجة الالم مثل البروفين Ibuprofen و Naproxen …وعلى الرغم من فعالية هذه الادوية الا انه في حالات معينة يستحسن عدم وصفها نظراً لامكانية حدوث مضاعفات خطيرة serious adverse drug interaction حين تداخلها مع بعض الادوية ومثال على ذلك تداخلها مع Lithium وهو الدواء الشائع المستخدم في علاج بعض الامراض النفسية مثل bipolar depressive disorder او مايعرف بالعربية “بالهوس الاكتئابي”
..المشكلة في الليثيوم انه يعطى بجرعات معتبرة لمعالجة بعض الاضطرابات النفسية تلك ولهذا فان الجرعة الفعالة effective dose تكون قريبة من الجرعة السمية toxic dose ولذلك يتطلب دوماً معايرة مستويات البلازما من هذه المادة للتأكد من الفعالية العلاجية therapeutic effectiveness وتجنب حدوث السمية toxicity
للاسف فان مضادات الالتهاب اللاستريؤيدية NSAIDs تثبط طرح Lithium في الكلية renal excretion مؤدية تراكم المادة في البلازما لتصل الى مستويات سمية toxic level …وقد اثبتت هذا بعض الدراسات التي اشارت الى ان كل من Ibuporfen بجرعة 1800mg في اليوم و Naproxen بجرعة 750mg في اليوم لمقدار 6 ايام قادرة على احداث الاختلاط السابق نتيجة رفع مستويات Lithium في البلازما مؤدية لحدوث اختلاطات عديدة ومنها الفشل الكلوي renal failure
الورافرين Warfarin وتداخله مع Metronidazole او Fluconazole :
يعتبر ميترونيدازول كما نعلم Metronidazole صاد حيوي فعال كثير الوصف في الممارسة السنية لفعاليته ضد الجراثيم اللاهوائية المجبرة obligate anaerobic وخصوصاً في حالات امراض النسج الداعمة periodontal diseases والخراجات اللثوية periodontal abscesses والالتهاب حول الزرعات peri-implantitis . وهو عادة ما يشارك مع البنسلين penicillin او ciprofloxacin لان ميترونيدازول وحده لا يؤثر على اللاهوائيات المخيرة facultative anaerobics
اما Fluconazole فهو مضاد فطري antifungal ويعتبر فعالا في معالجة الاصابات الفطرية بالمبيضات البيض mucosal candidiasis وبعض الاصابات المخاطية الفطرية الاخرى
اما الوارفرين Warfarin واسمه التجاري المعروف ب Coumadin فهو مضاد التخثر anticoagulant الاكثر وصفاً عالمياً كما هو معروف يوصف للوقاية من حدوث احتشاءات العضلة القلبية myocardial infarctions الصمات الرئوية pulmonary embolisms والسكتة الدماغية occlusive stroke لدى المرضى المؤهبين للاصابة high-risk patients كهؤلاء المصابين بالرجفان الاذيني artrial fibrillation او الذين اخضعو لتبديل صمام القلب heart valve replacement او المصابين بالتهاب الوريد الخثري العميق deep venous thrombosis
يعتبر الوارفرين ايضا من الادوية التي يتحتم معها معايرة البلازما للمريض بشكل شهري للتاكد من حصول المستويات العلاجية ..كما تعتبر المستويات العالية من الوارفرين في الدم مهيئة لحدوث النزوف الداخلية internal bleeding بما فيها النزوف الدماغية داخل القحفية intracranial bleeding
السبب في ضرورة تجنب اعطاء Metronidazole أو Fluconazole مع Warfarin هو ان هاذين الدوائين يعتبران مثبطان قويان potent inhibitors لانزيم CYP 2C9 المسؤول الرئيسي عن استقلاب metabolism الوارفرين مما يؤدي الى رفع تركيز مستوى الاخير في الدم الى مستويات سمية toxic levels وقد تم تسجيل حالات من النزوف الدماغية cerebral haemorrhage والنزوف الهضمية gastrointestinal bleeds اضافة الى نزوف داخل العين intraocular haemorrhage نتيجة تدخل Warfarin و Fluconazole
الادرينالين Epinephrine وتداخله مع Propranolol
على الرغم من سلامة استعمال المحلول المخدر الحاوي على الادرينالين في ممارستنا السنية وعدم تأثيره على معظم المرضى المصابين بأمراض عامة systemic diseases حين استعماله بالجرعات القليلة المنصوح بها الا انه هناك حالات يمكن ان تؤثر فيها بعض الادوية على فعالية هذه المقبض الوعائي مؤدية الى تفاقم تأثيره من هذه الادوية هو ال Propranolol وهو من حاصرات بيتا اللانوعية nonselective beta blocker وسميت هذه الادوية كذلك لانها تثبط كل من مستقبلات بيتا 1 beta-1 receptors و مستقبلات بيتا -2 beta-2 receptors وذلك لاختلافها عن حاصرات بيتا النوعية selective beta blockers والتي تثبط فقط مستقبلات بيتا -1 …وتستعمل هذه الادوية في معالجة ارتفاع الضغط الشرياني عموماً high blood pressure والعديد من حالات اضطرابات نظم القلب dysrhythmias …وعلى الرغم من ان المعالجات الحديثة تتجه اكثر نحو استخدام حاصرات بيتا النوعية selective beta blockers الا ان النمط الاخر لا زال مستخدما وقد تجد العديد من مرضاك المراجعين للعيادة السنية يستخدمون Propranolol كعلاج لبعض الامراض العامة التي يعانون منها
كما نعلم ان الادرينالين Epinephrine هو بالاساس ذو فعالية مقبضة وعائية vasoconstrictor بسبب تأثيره المعروف باسم alpha-1 adrenergic وخصوصا على الاغشية المخاطية mucous membranes والجلد ولكنه في نفس الوقت له تأثير موسع وعائي vasodilatory effect على النسج الحاوية على مستقبلات بيتا 2 beta-2 adrenergic receptors مؤديا الى توسع وعائي vasodilation
المشكلة في Propranolol انه يثبط التأثير المتأخر للادرينالين والذي يتمثل بالتوسيع الوعائي vasodilatory effect beta -2 تاركا التاثير الاساسي المقبض vasoconstrictor بدون فعل مضاد unopposed مما يؤدي الى ارتفاع الضغط الشرياني hypertension يعقبه تباطأ بالقلب انعكاسي bradycardia وهذا ما اشارت له عدة دراسات ايضا
لذلك جرت التوصية بان يتم تجنب استعمال المخدر الموضعي الحاوي على الادرينالين لدى المرضى المعالجين ب propranolol والذين يمكن اجراء المعالجات السنية المحافظة simple restorative dentistry …اما هؤلاء المرضى الذين يحتاجون ذلك فينصح بالا تتجاوز كمية المخدر الموضعي الحاوي على الادرينالين بنسبة 1:100,000 امبولتين فقط two cartridges مع ضرورة استعمال محاقن ماصة aspirating techniques لتجنب الحقن داخل الوعائي intravascular injections الذي من شأنه ان يفاقم هذه المشكلة ..اضافة الى تجنب خيوط التبعيد الحاوية على الادرينالين حكماً epinephrine impregnated gingival retraction cords
اضافة الى ذلك ينصح بقياس ضغط المريض المعالج بهذا الدواء قبل اعطاء حقن اضافية من المخدر الموضعي الحاوي على المقبض الوعائي
طبعاً هذه التداخلات الدوائية “الاكثر جدية” في ممارستنا السريرية والتي يتوجب على طبيب الاسنان الالمام بها ولكن كما ذكرت هناك تداخلات اخرى عديدة بين الادوية ولكنها اقل خطورة سوف اضعها لكم في جدول خاص مع تأثيراتها في المنشور التالي ان شاء الله
اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك
التداخلات الدوائية في طب الاسنان Drug Interactions
هذه قائمة ببعض الادوية الموصوفة في العيادة السنية وتداخلاتها :
Ampicillin, amoxicillin- الصاد الحيوي يتداخل مع Beta-blockers حاصرات بيتا (المستعملة في علاج ارتفاع الضغط الشرياني hypertension و ضبط نظم القلب cardiac arrhythmias وعلاج خناق الصدر angina …ينجم عن هذا التداخل انخفاض في فعالية تخفيض ضغط الدم lowering antihypertensive levels …و تعظيم الارتكاسات التحسسية Greater Severity of Anaphylactic reactions تجاه الصاد
– Erythromycin يتداخل هذا الصاد مع الادوية التالية:
1- Benzodiazepines (المستخدمة كمضادات قلق anxiolytic , مهدئة sedative , مضادات اختلاج Anticonvulsants او مرخيات عضلية muscle relaxants ….الخ)… ينجم عن هذا التداخل مع Erythromycin ارتفاع في مستوى Benzodiazepines
2- Carbamazepine (المستخدم بشكل رئيسي كمضادات اختلاج anticonvulsant لمعالجة النوبات الصرعية epileptic seizure و عصاب مثلت التوائم trigeminal neuralgia ( …ينجم عن هذا التداخل مع Erythromycin حدوث سمية ب Carbamazepine
3- Ciclosporin وهو مثبط مناعي immunosuppressant شائع يستخدم في حالات زرع الاعضاء organ transplantation … ..ينجم عن هذا التداخل مع Erythromycin حدوث سمية بالدواء 4 Digoxin الدواء المستعمل لمعالجة بعض امراض القلب مثل الرجفان الاذيني Atrial fibrillation, وقصور القلب Heart failure وغيرها )… ينجم عن هذا التداخل مع Erythromycin الانسمام بالديجوكسين digitalis toxicity
5- Statins وهو احدى الادوية الخافضة للكولسترول cholesterol lowering drugs )… ينجم عن هذا التداخل مع Erythromycin نوع من التخرب العضلي muscle damage
6- Terfenadine وهو مضاد هيستاميني antihistamine يستخدم في علاج الحالات التحسسية allergic conditions … )… ينجم عن هذا التداخل مع Erythromycin اضطراب في نظم القلب Cardiac arrhythmia
7- Theophylline وهو دواء مستخدم في علاج الربو asthma ينجم عن هذا التداخل مع Erythromycin سمية دوائية
8- Warfarin مضاد التخثر Anticoagulant المعروف ينجم عن هذا التداخل مع Erythromycin زيادة الاستعداد للنزف increased bleeding tendency
Tetracycline …قد يتداخل هذا الصاد مع:
– – Antacids المستعملة لتعديل حموضة المعدة neutralizes stomach acidity مما ينجم عنه خفض معدل امتصاص tetracycline
– Digoxin الذي تحدثنا عنه سابقا… ينجم عن هذا التداخل الانسمام بالديجوكسين digitalis
Mertonidazole او Flagyl اضافة الى تداخله مع warfarin (والذي تحدثنا عنه بالتفصيل في المنشور السابق) فان هذا الدواء لا ينصح باعطاءه للمرضى الذين يشربون الكحول Alcohol بكثرة وذلك بسبب حدوث اعراض تتجلى ب احمرار الجلد flushing of the skin, تسرع القلب accelerated heart rate , ضيق التنفس shortness of breath, اقياء vomiting, …الخ وهي الاعراض المشابهة لاعراض استعمال الدواء الشائع Antabuse المستخدم لمعالجة الادمان على الكحول وتسمى disulfiram like reaction
اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك
Antimicrobial Prescribing
السلام عليكم جميعاً
من المواضيع التي لم تستوف حقها بشكل كامل في هذه المجموعة هي وصف و استخدام الصادات في الممارسة السنية antimicrobial prescribing ..هذا الموضوع هو على درجة كبيرة من الأهمية حيث تتحدث التقارير العلمية عن الخطر من ضعف استجابة للصادات الحيوية في العشرين سنة القادمة بسبب مايعرف باسم “Antibiotic Resistance “المقاومة للصادات بسبب عدم ترشيد rationalize استخدام هذه الأدوية من قبل الكادر الطبي مما ادى الى التسارع في الطفرات mutations الحاصلة في العضويات الدقيقة microorganisms والأمراض المرافقة مع عدم التسارع في انتاج أجيال جديدة من الصادات… و تحذر هذه التقارير من أن الإستعمال المفرط للصادات وإصرار المرضى على طلب وصفها من قبل الطبيب المعالج من شأنه أن يرجع أبنائنا و أحفادنا إلى الحالة التي كانت سائدة في القرن التاسع عشر حيث كان بعض الانتانات كفيلة بقتل صاحبها مع عدم وجود الصاد المناسب! .
أود التذكير أن وصف الصادات الحيوية يخضع في الدول المتقدمة لمعايير دقيقة ولايتم وصفه روتينيا..
لذلك سأقوم بوضع سلسلة في بضع منشورات تلخص الارشادات guidelines والمقترحات المستندة على الدليل evidence- based حول متى يجب ان نصف الصادات الحيوية when to prescribe في الممارسة السنية والحالات الخاطئة التي يجب الا يتم وصف هذه الادوية فيها كما ساتطرق لبعض الحالات الشائعة في ممارستنا السنية ونوع الصاد الامثل لها ….راجياً من الله ان تعم الفائدة للجميع
اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك
Antimicrobial prescribing
الأستعمال الوقائي للصادات في الممارسة السنية
Prophylactic use of antibiotics for dental procedures
الحالتان الأكثر شيوعاً والتي يلجأ فيهما للتغطية بالصادات قبل الشروع بالعمل عند المريض العادي (لا أتكلم هنا عن مرضى الأمراض العامة والتي سأخصص لهم فقرة في منشور لاحق) هما حالات القلع الجراحي للرحى الثالثة third molar surgery و ووضع زرعة placement of dental implants.
لنبدأ بالتغطية في سياق اجراءات الزرع لأستعرض لكم مايقول البحث المسند بالدليل evidence-based research عن هذا الموضوع كما وعدتكم
كما هو معهود في طب ممارسة طب الأسنان التناقض والاراء المختلفة لنتائج الأبحاث في بعض المواضيع وهذا الموضوع هو احد الأمثلة على ذلك
ففي حين ان دراسة مسندة بالدليل Cochrane systematic review في 2010 راجعت خلالها 4 دراسات سريرية مقارنة خلصت لأن عطاء 2g amoxicillin قبل ساعة من وضع الزرعة تحسن كثيراً وبشكل جوهري significant من النتائج للاقلال من فشل هذه الزرعة واشارت ايضاً الى انه من غير المثبت ان اعطاء الصاد antibiotics بعد عملية الزرع يمكن ان يضيف اي فائدة!
دراسة احدث من هذه عام 2012 قيمت أكثر من 11,400 زرعة اشارت الى نتائج مختلفة حيث اثبتت انه عندما لانستعمل صادات قبل اوبعد العمل الجراحي للزرعة فأن نسبة النجاح تكون 92% وترتفع النسبة الى 96% حين استعمال الصادات قبل العمل الجراحي فقط و الى 97% حين استعمال الصادات قبل وبعد العمل …لان اختلاف النسب لم يكن بشكل كبير خلص الباحثون هنا الى ان استعمال الصادات لن يقدم فائدة ملحوظة لدى مرضى الزرع الذين لايعانون من امراض عامة low and (moderate risk implant patients
بسبب هذا الإختلاف ضل البروتوكول الخاصةبالتغطية الوقائية بالصادات Prophylactic use of antibiotics بهذا الإجراء غير قطعي و تم التركيز على موضوع الإنتقاء الجيد لمريض الزرع careful patient selection بالدرجة الأولى لتجنب الفشل وليس التغطية بالصادات التي يلجأ اليها في حالات خاصة لمرضى يعانون من امراض عامة معينة كما سنذكر فيما بعد.
اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك
Antimicrobial prescribing
منشور رقم (3)
أتابع معكم في عرض “زبدة” (fruits) نتائج الأبحاث التي اجريت للبت بموضوع التغطية بالصادات قبل بعض الاجراءات السنية عند المرضى الذين لايعانون من امراض عامة Antimicrobial prophylaxis for health patients وحول ضرورة وصف الصادات قبل هذه الاجراءات ام لا ?
تحدثنا في المنشور رقم (2) عن المقترحات حول علية الزرع والان اعرض لكم المقترحات حول اجراءات شائعة أخرى:
اعادة زرع الأسنان reimplantaion of teeth : على الرغم من انه من الشائع ان تتم التغطية بالصادات قبل هذا الاجراء الى انه ليس هناك من دليل علمي يشير بان هذا الاجراء سوف يحسن من معدل نجاح success rate الاسنان معادة الزرع
الجراحة اللثوية periodontal surgery : ليس هناك من دليل موجود حالياً يدعم حتمية التغطية بالصادات قبل هذا الاجراء لمنع الانتانات postoperative infections التي يمكن ان تتلوه
وجود ناسور انفي فموي oroantral communications and fistulae :
وهذا الاختلاط الذي يتلو قلع بعض الاسنان او عدم اتباع النصائح بعد القلع
يوصى مع اجراء هذا الاغلاق الجراحي primary closure باتباع تغطية بالصادات تستمر لمدة 5 ايام ويكون فيها البروتوكول كالتالي:
Amoxicillin للبالغ adult 250 مغ ثلاث مرات يومياً لمدة 5 ايام
او
Doxycycline للبالغ وللاطفال فوق 12 سنة 200 مغ كبداية ثم بعد ذلك 100 مغ يومياً لمدة 5 ايام (هذا الدواء مضاد استطباب عند الاطفال تحت 12 سنة)
(المراجع موجودة لمن اراد قائمة بها)
يتبع في جانب أخرى لبروتوكولات الصادات في الممارسة السنية
اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك
Antimicrobial prescribing
سوف اتوسع قليلاً بهذا الموضوع وأشارككم بالبروتوكولات المقترحة لمعالجة بعض الحالات الشائعة في العيادة وسوف أبدأ ب:
التواج Pericoronitis
تتم معالجة هذه الحالة الشائعة بشكل عام موضعياً بالخطوات التالية:
أولا التنضير والغسل بالمنطقة التي تتجمع فيها فضلات الطعام تحت القلنسوة اللثوية المغطية
قطع القلنسوة
تقصير حدبة السن المقابل أو قلعه اذا ماكان يطبق ويرض النسج المغطية الملتهبة
قلع السن المنطمر جزئياً المسبب للتواج اذا تكررت الهجمة الحادة اكثر من مرة وذلك بعد ضبط السيطرة على الحالة الحادة
عادة ماتكفي المعالجة الموضعية للسيطرة على الحالة ولكن نلجأللمعالجة بالصادات حين تواجد الاعراض التالية:
ارتفاع الحرارة
انتشار الانتان مع انتباج دائم وعدم استجابة للمعالجة الموضعية
الضزز
بالنسبة للبروتوكول المقترح المعالجة بالصادات يكون ب:
وصف
Mitronidazole
وهو الصاد امقترح مع المعالجة الموضعية . كبديل يمكن استعمال
Amoxicillin
بالنسبة للميترانيدازول البروتوكول على الشكل التالي:
200 mg ثلاث مرات يومياً لمدة ثلاثة ايام
أما الاموكسيسيلين:
250 mg ثلاثث مرات يومياً لمدة ثلاث ايام
ساتابع معكم مع تدبير بعض الحالات الشائعة الأخرى التي تحتاج للصادات
المصطلحات المستخدمة:
التنضير= Debridement
القلنسوة المغطية= operculum
قطع القلنسوة = operculectomy
انتباج = swelling
ضزز = Trismus
منطمر جزئياً =
partially erupted
اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك
#Antimicrobial prescribing
alveolar osteitis/ Dry Socket التهاب السنخ الجاف
متابعة في هذه السلسلة …من الحالات الشائعة في العيادة اثناء المماسة العامة والتي يلجأ فيها بعض اطباء الأسنان مباشرة للمعالجة بالصادات antibiotics دون الحاجة لذلك في معظم الأحيان هي حالة التهاب السنخ الجاف dry scoket وسأشارككم بالبروتوكول المقترح للتعامل مع هذه الحالة في العيادة السنية
قبل ذلك احب أن أسرد لكم نتيجة دراسة حديثة نشرت في مجلة J Oral Maxillofac Surg 2012 May للوقوف على أهم أسباب حدوث هذا الاختلاط بعد القلع والتي خلصت إلى انه على الرغم من أن هناك الكثير من العوامل التي يعتقد أن لها دور في حدوث حالة Dry Socket, , إلا أن الدراسة التي قام بها Halabí et al والتي تابعت حالة 1423 مريض بعد القلع مع مقارنتهم بمجموعة شاهدة وجدت أنه يمكن تحديد ثلاثة عوامل مهمة:
;previous surgical site infection وجود انتان سابق في منطقة القلع
traumatic extraction القلع الراض
smoking of tobacco after extraction التدخين بعد القلع
غالباً مايحدث هذا الاختلاط بعد 3-4 ايام بعد القلع ويمكن ان يستمر الى حدود العشرة ايام
الصادات الحيوية antibiotics غير مستطبة كأجراء اولي للتعامل مع هذه الحالة الا اذا كان هناك انتان تالي منتشر spreading infection والذي حينها يتم التعامل معه بنفس بروتوكلات التعامل مع الخراجات السنخية السنية dento-alveolar infections الشائعة والتي سآتي على ذكرها لاحقاً ضمن هذه السلسة
اما بالنسبة لخطوات التعامل مع التهاب السنخ الجاف فتكون كالتالي:
1- عمل صورة شعاعية لنفي وجود جسم اجنبي foreign body او جذر root ضمن السنخ socket
2- الغسيل بكلورهيكسيدين cholrehexidine لازالة الفضلات debris
3- دك السنخ بضماد مناسب suitable dressing (معظم زملاءنا يستخدم الاوجينات ZOE) و الضماد المفضل هو Alvogyl
4- وصف مضادات الالاتهاب اللاستريؤيدية NSAIDs مثل البروفين ibuprofen حين عدم وجود مضاد استطباب contraindications لها
5- مراجعة المريض review
اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك
antimicrobial prescribing
هذا المنشور والذي يليه سوف يتعامل مع أكثر الحالات شيوعاً ضمن موضوع الصادات ..ألا وهو وصف الصادات antibiotics في حالة الخراجات السنية dental abscess أو مايعرف باسم Dentoalveolar abscess / infections
كما أسلفت في المنشورات السابقة ضمن هذه السلسة وأعود للتذكير بأن ما اشارككم به هنا هو بروتوكولات مقترحة suggested protocols مستندة في أغلبها على البحث والتوصيات recommendations / guidance في بريطانيا وهذا لايعني أبداً أنها البروتوكولات المطلقة التي يجب اتباعها وقد تختلف قليلاً عما يتبعه البعض وهذا بدوره لايعني أن البروتوكولات الأخرى التي يستند عليها بعض زملاءنا خاطئة والاختلاف بطبيعة المرضى جغرافياً ومادياً…الخ هي عوامل تؤخذ بعبن الاعتبار دائماً في ممارستنا السريرية
قبل سرد البروتوكول الدوائي للمعالجة بالصادات أود ان اذكر باختصار اصول التعامل مع هذه الحالات
أولاً يجب ان نتذكر ان هناك نوعين من الانتانات السنية-السنخية dentoalveolar/infections حادة و مزمنة chronic/ acute
بالنسبة للانتانات الحادة acute dento-alveolar infections يتوجب التعامل المبكر early recognition معها لان بعض المرضى من الاطفال او ذوي المناعة الضعيفة immunocompromised patients قد يفضي بهم الامر الى حالة مرضية جدية خلال وقت قصير اذا ماستمر الانتان مؤدياً في بعض الاحيان الى حالات خطيرة life-threatening sequelae مثل خناق لودويغ Ludwig’s angina على سبيل المثال
التقييم الاولي initial assessment للمريض يجب ان يتضمن آخذ القصة المرضية والسنية medical and dental history وتحري وجود ارتفاع حرارة او حمى fever أو توعك malaise , اعياء fatigue أو دوار dizziness او اعراض أخرى ذات علاقة
اضافة لذلك يجب تعيين مصدر source وطبيعة وامتداد extent الانتباج swelling وسببه.
نقطة هامة تقع على عاتق طبيب الاسنان الا وهي اتخاذ القرار بناءاً على المعطيات السابقة حول معالجة الحالة في العيادة ام تحويل المريض refer الى القسم المختص في المشفى والذي تحدده العوامل التالية:
– وجود علامات تجرثم (انسمام) الدم septicemia والذي يميزه الارتفاع في درجة الحرارة (عادة فوق 39. درجة)
– تسرع القلب tachycardia والاعياء الشديد والانهاك letahrgy
– التهاب النسج الخلالي cellulitis
– انتباج swelling قد يسد المجرى الهوائي airway او يعيق البلع difficulty in swallowing او مغلق للعين closure of eye
– فقدان سوائل وجفاف dehydration
– ضزز truisms واضح مرافق للانتان
– عدم الاستجابة للمعالجة المبدئية
– احياناً في حالة المريض غير المتعاون uncooperative patient
التعامل مع حالات الخراجات الحادة acute dento-alveolar infections : باختصار دون الخوض بالتفاصيل الجراحية , معظم الخراجات سنية المنشأ يتم التعامل معها بنجاح بأزالة مصدر الانتان removal of source والتصريف drainage للخراج …وازالة اللب العفن removal of infected pulp او الشق incision (اذا امكن) او قلع السن extraction بعد المعالجة المساعدة بالصادات والتي تصبح حتمية حين وجود ترفع حروري elevated temperature أو ارتكاس في العقد االمفاوية lymph gland involvement
– اعطاء السواءل أمر مهم fluid balance
– متابعة المريض بعد يومين الى ثلاثة ايام بعد التصريف وازالة السبب
اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك
Antimicrobial prescribing
متابعة في الموضوع وتكملة للمنشور السابق حول اختيار الصاد antibiotics المناسب في حالات الانتانات السنخية السنية dento-alveolar infections
كما أشرت سابقاً سألخص لكم احد البروتوكولات المطروحة suggested protocols والتي كما قلت قد تختلف أحياناً عن البروتوكولات الأخرى. أعود للتركيز على المعالجة الموضعية local measures من تصريف الخراج drainage وفتح السن .الخ…… والتي ناقشناها في المنشور السابق لذك نرى ان الجرعات doses ليست بالكبيرة هنا لأن دور الصاد هو مساعد adjunct للتلك المعالجة الموضعية
بروتوكول رقم (1)
حين يكون المريض لايتحسس من البنسلين Non-Penicillin Allergic فإن البروتوكول المقترح عادة هو Amoxicillin مغ250 ثلاث مرات لمدة خمسة ايام بالنسبة للبالغين
أما بالنسبة للأطفال : تحت عمر 12 شهر : 62.5 مغ ثلاثة مرات لمدة خمسة أيام
من عمر 5-1 سنوات : 125مغ 3 مرات يومياً لمدة 5 أيام
6-12 سنة : 250مغ 3 مرات يومياً لمدة 5 أيام
(يمكن مضاعفة هذه الجرعة في حلاات الانتان الحاد severe infection )
بروتوكول رقم (2)
في حالات وجود قصة تحسسية للبنسلين Penicillin Allergic يمكن استعمال Metronidazole كما يمكن اضافة الأخير إلى amoxicillin في حالات الانتان المنتشر severe spreading infection (عادة اذا لم يحصل تحسن بالمعالجة ب amoxicillin بعد 48 ساعة ) أو في حالة خضوع المرضى لمعالجة حديثة بالبنسلين لأسباب أخرى ..كما يوصف في حالات الانتانات الغالب عليها اللاهوائيات anaerobic infection
البروتوكول المقترح ل metronidazole على الشكل التالي:
200 مغ ثلاث مرات يومياً لمدة 5 أيام
الأطفال تحت عمر 3 سنوات : 50 مغ 3 مرات يومياً
بعمر 3-7 سنوات : 100 مغ مرتين يومياً
بعمر 7-10 سنوات: 100 مغ 3 مرات يومياً
بعمر 10-18 سنة: 200 مغ 3 مرات يومياً
بروتوكول رقم (3)
اذا كان المريض يتحسس من البنسلين فإن الصاد المقترح في حالة الخراجات الموضعة هو azithromycin , clarithromycin أو erythromycin (صادات من زمرة macrolide )….. المشكلة في erythromycin انه يسبب الغثيان nausea والاقياء vomiting واحياناً اسهال diarrhea عند بعض المرضى وبعض البكتريا تبدي مقاومة resistance له !
بالنسبة لجرعة Clarithromycin للبالغين 250 مغ مرتين في اليوم لمدة خمسة أيام
بالنسبة للأطفال تحت عمر 12 سنة فالبروتوكول على الشكل التالي:
وزن الطفل تحت 8كغ : 7.5/ كغ مرتين يومياً
وزن الطفل 8-11 كغ : 62.5 مغ مرتين يومياً
وزن الطفل 12-19 كغ : 125 مغ مرتين يومياً
وزن الطفل 20-29 كغ: 187.5 مغ مرتين يومياً
وزن الطفل 30-40 كغ: 250مغ مرتين يومياً
أما بالنسبة ل Azithromycin فيوصف على الشكل التالي:
للبالغين: 500 مغ مرة واحدة في اليوم لمدة 2-3 أيام
الاطفال : تحت عمر ال3 سنوات : 10مغ /كغ مرة واحدة يومياً لمدة 2-3 أيام
من عمر 3-7 سنوات: 200 مغ مرة واحدة في اليوم لمدة 2-3 أيام
من عمر 8-11 سنة: 300 مغ مرة واحدة في اليوم لمدة 2-3 أيام
من عمر 12-14 سنة: 400 مغ مرة واحدة في اليوم لمدة 2-3 أيام
فوق عمر 14 سنة: 500 مغ مرة واحدة في اليوم لمدة 2-3 أيام
ملاحظات حول خيارات الصادات الأخرى المستعملة (بالطريق الفموي oral route ) والتي أتوقع أن العديد من الزملاء يصفونها في مثل هذه الحالات (كما قلت لا أقول خطاً ولكن أوضح بعض النقاط حول عدم اعتمادها كبروتوكولات هنا):
– بالنسبة ل Phenoxymethylpenicillin أو مايعرف بأسم Penicillin V : هذا الصاد فعال مثل amoxicillin ولكن المشكلة فيه ان امتصاصه اقل ويحتاج لتناوله 4 مرات يومياً على معدة فاضية
– لم تثبت الأبحاث أن وصف (Augmentin) co-amoxiclav او clindamycin, او cephalosporins, تعطي اية مزايا اضافية مقارنة بالصادات المذكورة بالبروتوكولات السابقة لذلك لم يتم التوصية بها خصوصاً وان هذه الصادات قد ثبت انها تساعد في تطوير المقاومة resistance للصادات وتقود الى نمو الانتانات المسببة بالعصية المسماة Clostridium difficile
ساتابع معكم بالتوصيات حول وصف بروتوكولات وصف الصادات الوقائية في حالات خاصة من الامرا ض العامة
المراجع:
– BNF
– Drugs Prescribing for Dentistry
– Antimicrobial Prescribing for General Dental Practitioner
– Clinicians Report 2013
اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك
Antimicroial prescribing
التوصيات الحديثة فيما يتعلق بالتغطية بالصادات للوقاية antibiotic prophylaxis من الاصابة ب Infective Endocarditis بعد المعالجة السنية dental procedures
Infective Endocarditis أو كما يعرف بالعربية التهاب شغاف القلب الجرثومي هو مرض يمكن ان يكون مهدد للحياة life-threatening disease اعتقد لفترة من الزمن أنه يمكن أن يثار ببعض المعالجات السنية عند بعض المرضى المعرضين له وكنا قبل بضع سنين نلجأ للتغطية بالصادات الحيوية antibiotic prophylaxis قبل المعالجات السنية لدى هؤلا ء المرضى باتباع بروتوكولات صارمة في التعامل معم وذلك عبر التغطية بالصادات الحيوية antibiotics قبل اجرءات المعالجات السنية وذلك كما قلنا بسبب الإعتقاد السائد حينها ان تلك الإجرءات والمعالجات المختلفة (لبية_تحضير اسنان -…الخ) يمكن ان تسبب bacteraemia وان حدوث الأخيرة يؤدي الى التسبب ب endocarditis نظراً لكون العامل المسبب واحد! وطالما أن العضويات المسببة organisms حسساسة للصادات فيتوجب التغطية بها للحد من احتمالات الإصابة بالمرض خصوصاً عند المرضى المؤهبين!
بقي هذا الموضوع كذلك إلى ان أتت بعض الدراسات التي أشارت الى ضرورة اعادة النظر بهذه البروتوكولات نظرًا لعدم استنادها الى الدليل!
في عام 2006 ظهرت توصيات من قبل British Society for Antimicrobial
Chemotherapy and the American
Heart Association
لتشير إلى ضعف دليل الإرتباط بين العوامل السابقة بل أشارت إلى أمر بديهي تماماً غفل عنه الجميع سابقاً وهو أن الخطر من حدوث bacteraemia عند هؤلاء المرضى بسبب تفريش الأسنان اليومي بوجود الزمرة الجرثومية الفموية oral flora هو اعظم من الإجراء السني العلاجي الغير يومي!
إضافة ألى ان التغطية بالصادات “لايضمن” عدم حدوث bacteraemia بشكل قطعي!
لذلك في عام 2007 تم نشر التوصيات من قبل The National Institute for Health and Clinical Excellence ) او مايعرف بإسم NICE Guidelines والتي أقرت فيه بعدم وجود ضرورة للإستعمال الصادات الوقائي لدى هؤلاء المرضى وتم تبني هذه التوصيات في المملكة المتحدة منذ ذلك الحين!
الجدير بالذكر أن المدرسة الأمريكية قد “عدلت” من بروتوكولاتها وأقرت بانه فقط بعض المرضى المعرضين للخطر “at the highest risk” يوصى بالتغطية بالصادات مع اقتناعها بضعف الدليل و هؤلاء المرضى :
المرضى الذين لديهم اصابة سابقة بالمرض Previous IE
* Congenital heart disease (CHD) with findings as below امراض قلب خلقية مترافقة بالحالات التالية:
– Unrepaired cyanotic CHD, اصابة قلبية خلقية ازرقاقية غير معالجة
– Completely repaired CHD defect with prosthetic material or device for first 6 months after procedure اصابة قلبية خلقية معالجة بصمام صناعي في الستة اشهر الاولى
– Repaired CHD with residual defects at the site اصابة قلبية خلقية معالجة مع وجود خلل متبقي مكان العمل
* Cardiac transplantation recipients who develop cardiac valvulopathy المرضى المجرى لعم زرع قلب والذين تطور لديهم اصابة مرضية في الصمام
اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك
كما وعدنا المنشور الأخير في هذه السلسلة سوف يكون حول توصيات الابحاث فيما يتعلق باستخدام الصادات antibiotics في معالجة أمراض الانسجة الداعمة periodontal disease
مقالة نشرت حديثاً من قبل الباحث Robin A Seymour عنوانها Antibiotics in Dentistry − An Update لخص فيها نتائج الأبحاث في هذا المجال وخلص إلى النتائج التالية التي سأشارككم بها :
بالنسبة لحالة (necrotizing ulcerative gingivitis (ANUG التهاب اللثة التقرحي التموتي : فان الميترونيدازول Metronidazole بقى الصاد الحيوي antibiotic المنصوح به هنا
ولكن يجب ان نتذكر أن الصادات الحيوية بشكليها الجهازي systemic او الموضعي local يجب ألا تستعمل على الإطلاق كوسيلة “وحيدة” sole treatment لمعالجة امراض الأنسجة الداعمة بل هي وسيلة داعمة adjunctive لعملية التنضير local debridement وان اية فائدة مرجوة من الصاد لوحده سوف تكون ضئيلة ولمدة قصيرة
بالنسبة لالتهاب الانسجة الداعمة المزمن chronic periodontitis فإن وصف الصادات الجهازية كداعم . Adjunctive antibiotics للتقليح scaling والتجريف تحت اللثوي mechanical debriement لامبرر له ولم يثبت فوائده بالبحث ولذلك تم التوصية بعدم ضرورة وصف الصادات الحيوية في مثل هذه الحالة نظراً لأن الفوائد المرجوة منها سوف تكون ضئيلة مقارنة بالآثار السيئة للافراط بوصف الصادات كما ذكرنا في المنشورات السابقة
بالنسبة لالتهاب الانسجة الداعمة المزمن المتقدم advanced chronic periodontitis فإن المعالجة الداعمة للصادات مع التقليح وتسوية الجذر تعطي نتائج أفضل ولكن جميع الأبجاث التي قيمت هذا التأثير راقبت المرضى لمدة 6-12 شهر فقط ولذلك فإن التأثير طويل الأمد للصادات لم يتم البت فيه
أما في حالات التهاب الانسجة الداعمة الجائح aggressive periodontitis فان مشاركة الصادات خصوصاً مشاركة amoxicillin و metronidazole أعطى نتاءج جيدة في القضاء على البكتريا المتهمة باحداثه والمعروفة باسم Aggregatibacter actinomycetemcomitans (Aa) and/or Porphyromonas gingivalis (Pg)..طبعاً اضافة للتقليح full-mouth scaling وتسوية الجذر root planing
هناك صادات أخرى وجد انها تفيد في معالجة الا وهي azithromycin و (doxycycline (Periostat حيث ان هذا الأخير يلعب دوراً في إنقاص نشاط حالات الكولاجين collagenase المميز لالتهاب الانسجة الداعمة من هذا النمط مما يؤدي الى انقاص عمق الجيوب pocket depth reductions مع التاكيد على ان هذا التأثير يكون فقط مشاركة adjunct بالمعالجة اليدوية root surface debridement والعناية الفموية المنزلية excellent home care من قبل المريض
أشار الباحثون إلى اهمية “التوقيت” timing في إعطاء الصادات وأوصوا بضرورة البدء بجرعة الصاد في يوم البدء بالمعالجة اليدوية (تقليح, تجريف, تسوية جذر) وينصح بانهاء هذه المعالجة الميكانيكية instrumentation خلال 7 أيام .
References
Antibiotics in Dentistry − An Update
Dent Update 2013; 40: 319–322
Antimicrobial Prescribing for General Dental Practitioners 2012
اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك
سلسلة الادوية في طب الاسنان
#Drugs_in_dentistry
سيناريو رقم (1): تعقيب
كان السيناريو حول مريضنا الجديد السيد صابر في الستينات من العمر اتى الينا يعاني من خراج حول سني (مصدره من اللثة ) مؤلم periodontal abscess في منطقة الاسنان السفلية الخلفية في الجهة اليسرى…
قمنا بسؤاله حول القصة المرضية والامراض العامة وجرى بيننا وبينه الحوار التالي:
نحن:”قلي عم صابر ..معك شي امراض عامة؟”
المريض: ” الحمد لله صحتي تمام …بس معي ارتفاع ضغط شرياني High blood pressure”
نحن مافي مشكلة ان شاء الله ….رح نبدأ تنظيف اللثة scaling and polishing ونوصفلك دواء بتاخدو ومنكمل المعالجة”
وقمنا بوصف التالي:
Ampicillin 500 mg ثلاث مرات يوميا لمدة 5 ايام
Metronidazole 200 mg ثلاث مرات يوميا لمدة اسبوع
Ibuprofen 400 mg كل 6 ساعات حسب الحاجة
كان السؤال من الناحية الدوائية …ماهي الاخطاء التي ارتكبناها في هذه الوصفة ؟
الخطأ الأول:
بدأ الخطأ حين اكتفينا بسؤال العم صابر عن اصابته بامراض عامة وتوقفنا عند معرفتنا بأنه يعاني من ارتفاع ضغط شرياني دون “السؤال عن فيما اذا كان يتناول المريض اي دواء لضبط ارتفاع االضغط الشرياني هذا !” …حيث ان الاجابة “نعم” وتبين ان العم صابر يتناول دواء هو Atenolol وهو من الادوية حاصرات بيتا beta-blocker وهنا سنبدأ بارتكاب الخطأ الثاني
الخطأ الثاني: وصف Ampicillin لمريض يتناول Atenolol سوف يضعف من فعالية الاخير ويعرض المريض لامكانية ارتفاع الضغط لديه …لذلك يوصى عادة ياستخدام صاد بديل (عند الحاجة) او مراقبة الضغط بشكل دقيق في حال وصفه
الخطأ الثالث: (الاساسي) : هل نحن بحاجة اساسا لوصف الصادات في مثل هذه الحالة؟
الجواب لا ..ليس دوما : التوصيات الحديثة يأن تتم معالجة معظم الخراجات اللثوية المنشأ (او بشكل اصح حول السنية) periodontal abscess بازالة مصدر الانتان source of infection وذلك عبر التصريف drainage للخراج عبر تنضير سطح الجذر root surface debridement من الجيب اللثوي نفسه pocket او الشق incision واستعمال المضامض الفموية
الحالة الوحيدة التي يوصف فيها الصاد هي حين ترافق الخراج باعراض جهازية كالتوعك systematically unwell مع ارتفاع حرارة elevated temperature او انتباج في الوجه facial swelling او ارتكاس العقد اللمفاوية lymph gland involvement (طبعا يجب ان يترافق ذلك بالتنضير debridement كما ذكرنا)
ملاحظة : في حالات التهاب اللثة التقرحي التموتي الحاد Narcotizing Ulcerative Gingivitis تعتبر المشاركة السابقة بين اموكسيسلين وميترونيدازول مستطبة indicated وليست في الخراجات اللثوية العادية
الخطأ الرابع: وصف Ibuprofen للعم صابر الذي يعاني من ارتفاع الضغط الشرياني : بالرغم من ان هذا الدواء فعال في تسكين الالم وانقاص الوذمة الا انه لا يستطب contraindicated اجمالا في الحالات التالية:
– الاضطرابات النزفية bleeding disorders
– حالات الربو asthma
– قصور وفشل القلب cardiac failure
– ارتفاع الضغط الشرياني hypertension
– المراحل الاخيرة من الحمل
– القرحة المعدية peptic ulcer
– المرض الكلوي renal disease
اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك
سيناريو رقم (2): تعقيب
العم ابو فايز وتشققات مؤلمة في زوايا الفم Cracks at the corners of the mouth
مشاركات اكثر من رائعة كالعادة على هذا السيناريو الثاني من هذه السلسلة …وسأعقب بدوري في هذا المنشور عن الحالة
مريضنا كان العم ابوفايز مريض في الستينات من العمر الذي يعاني من تشققات مؤلمة في زوايا الفم وجاء الينا طالبا علاجا دوائيا يمكن لتخفيف الحالة
بالقصة المرضية والسؤال تبين ان المريض يعاني من التهاب وريد خثري عميق في القدمين (Deep vein thrombosis (DVT
بداية لنتذكر ان هذه الحالة والمعروفة باسم Angular Cheilitis او Angular Stomatitis او مايعرف بالعربية ب “التهاب الفم الزاوي” هي حالة “غالبا” ما تترافق مع التهاب الفم الفطري تحت الاجهزة المتحركة denture-induced stomatitis المسببة بشكل اساسي ب المبيضات البيض Candida albicans لكن تؤهب لها عوامل مؤهبة عديدة predisposing factors
هي حالة غير مؤلمة عادة لكن يراجعنا المريض بسبب الالم الحاصل في صوار الفم اي بسبب التشققات cracks المؤلمة الناتجة عن Angular Cheilitis نفسه كما هو مع العم ابو فايز مريضنا هنا الذي اتى مراجعا بسبب الالم واكتشفنا ان هناك حالة من denture-induced stomatitis تحت جهازه العلوي الكامل المتحرك Upper complete denture
لن ادخل بتفاصيل العوامل المؤهبة لهاتين الاصابتين (والتي كنا قد ناقشناها مسبقا هنا) ولنركز على نقطة التدبير الدوائي للتخفيف من اعراض الحالة (موضوع هذه السلسلة)
بشكل عام يتم تدبير الحالتين Angular Cheilitis و denture-induced stomatitis (بعد ازالة العامل المسبب وتحري اي عامل جهازي مسبب underlying systemic disease ) بشقين : اولا الاعتناء بنظافة الجهزة المتحركة adequate denture hygiene و معالجة الحالة نفسها بمضادات الفطور anti-fungal drugs (المعالجة الدوائية…موضوعنا)
بالنسبة للشق الدولئي :يمكن دهن سطح الجهاز الداخلي fitting surface بمضادات الفطور الموضعية topical polyene antifungal agents واشهرها جل miconazole gel على الشمل التالي:
Miconazole Oromucosal Gel 20mg
حيث نطبق كمية صغيرة من الجل في باطن الجهاز المتحرك upper denture بعد الطعام 4 مرات يوميا (مع مراعاة نزع الجهاز وتنظيفه عدة مرات واعادة وضع الدواء حتى زوال الالتهاب)…عادة ما تستغرق المعالجة من اسبوع الى اسبوعين
اما بالنسبة ل Angular Cheilitis فيوصف miconazole cream 2% كمرهم يدهن مكان الاصابة مرتين في اليوم ويستمر لمدة 10 ايام حتى بعد بداية شفاء الحالة
لكن مهلا …حتى لا نقع في فخ “الوصفة الجاهزة التي تناسب كل مريض” …للاسف فان هذه المعالجة الفعالة لن تناسب مريضنا في هذا السيناريو ..العم ابو فايز!
مريضنا يعاني من من التهاب وريد خثري عميق في القدمين (Deep vein thrombosis (DVT كما عرفنا من القصة السريرية وبالاستجواب المفصل اكثر عرفنا انه يتناول “الوارفرين” Warfarain (احد الادوية الشائعة في معالجة مثل هذه الحالة)
اجمالا كل مضادات الفطور من زمرة imidazole تزيد من التأثير المضاد للتخثر ل warfarin لذلك يتوجب عدم وصفها مع المرضى المستعملين لهذا الدواء ويعتبر “miconazole” حكما “مضاد استطباب قطعي contraindicated” مع مرضى الورافرين وايضا المرضى الذين بتناولون Statins (احد زمر الادوية الخافضة للكولسترول) حيث يتهم miconazole بانه يزيد من مفعولها عبر التأثير على استقلاب الدواء altering drug metabolism
اذا ماهو البديل مع هؤلاء المرضى في حال عدم استعمال miconazole ?
يمكن استعمال Nystatin Oral Suspension 100,000 units/ml على الشكل التالي:
1مل مضمضة بالمعلق المائي suspension بعد الطعام وبعد ازالة الجهاز المتحرك مع الحرص على الابقاء على المادة الدوائية لمدة 5 دقائق في الفم قبل ابتلاعها مع نصح المريض بالاستمرار بالمعالجة لمدة 7 ايام
كما يمكن استعمال مراهم hydrocortisone لمعالجة Angular Cheilitis
يجب ان نتذكر ايضا ان Angular Cheilitis يمكن ان يحدث لدى المرضى دون ان يترافق ب denture-induced stomatitis اي ان السبب ليس بالضرورة ان يكون فطري fungal بل قد يتسبب ايضا عن بعض البكتريا مثل Staphylococci او Streptococcus وهي معظم الحالات التي لا يكون هناك جهاز متحرك denture اساسا مستعمل والعلاج بمثل هذه الحالات يكون باستعمال :
Sodium Fusidate Ointment 2% ,
والذي يتم تطبيقه على زوايا الفم 4 مرات يوميا (مع مراعاة عدم وصفه لمدة اكثر من 10 ايام لتجنب نشوء مقاومة resistance من قبل سلالة الجراثيم المسببة)
اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك
سيناريو رقم (3):السيدة سميحة : الم تالي لقلع رحى ثالثة سفلية (تعقيب)
ايضا مشاركات متميزة في المنشور الثالث واراء مفيدة ..سأعقب على هذه الحلقة في هذا المنشور
بداية اود ان اعقب على مصطلح نستعمله حين نتحدث عن الادوية واستعمالاتها اجمالا
هذه التعبير تكرر كثيرا في تعليقاتنا على وصف الادوية الا وهو :”مضاد استطباب” “contraindicated” اي انه لا يجوز استعمال الدواء ابدأ في حالات معينة … والحقيقة نحن نستعمل هذا المصطلح بشكل “فضفاض” نوعا ما
ما أقصده هو انه ليس كل دواء ذو تأثير جانبي side effect “محتمل” يعتبر مضاد استطباب
سأعطيكم مثالا عن السيناريو الذي نناقشه هنا (سأعود اليه بالتفصيل لاحقا في هذا المنشور) ..احد الزملاء قال في تعليقه انه “هو ووالدته حفظها الله مريضي ربو مزمن وانه شخصيا يحدث له تحسس شديد مع اي نوع من مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية ولو باخف جرعة اما والدته تتناول الديكلوفيناك بشكل متكرر بدون اي تأثرات جانبية” …هذه المثال صحيح 100 بالمئة فمضادات الالتهاب اللاستريؤدية و منها ال Ibuprofen لا تندرج ك “مضادات استطباب” لمرضى الربو asthma في مرجع British National Formulary المعروف هنا ب BNF الذي يعتمده كل الاطباء الممارسون في بريطانيا مثلا (على الرغم من ان مراجع اخرى قد تعتبره كذلك) الا انه يندرج ضمن مصطلح “avoid use in” او ” use with cautions ” ويقصد بذلك “ان نتجنب استخدامه” (حين وجود البديل) او “نستعمله بحذر” مع مرضى الربو ونتجنبه مع المرضى الذين لديهم قصة تحرض لازمة ربو بعد استعمال مضادات الالتهاب اللاستريؤيدية attacks of asthma precipitated by NSAID
الان نأتي الى نقطة أخرى ” المرأة المرضع” nursing mother (موضوع الحلقة الثالثة من هذه السلسلة) …ركز العديد من الزملاء على ان الادوية السابقة من زمرة NSAIDs هي “مضادات استطباب” للمرأة المرضع
الحقيقة ان معظم الادوية الموصوفة في طب الاسنان “نادرا” ما تحدث تأثيرات جدية على الرضيع infant لان الكمية المطروحة من الادوية في الحليب تعتبر قليلة الا في حالات تناول الام المرضع لكميات كبيرة من الدواء
يحذر دوما من تأثر الرضع بكميات الدواء القليلة في حليب الارضاع breast feeding لدى هؤلاء الذين يولودون مبكرا born prematurely او المصابون بيرقان ولادي jaundice بسبب قابلية حدوث سمية من الادوية التي تأخذها الام المرضع (هذا الاحتمال ليس كبيرا ايضا)
الا انه لا زالت هناك بعض الادوية “مجهولة التأثير” على الرضع لذلك ينصح باما تجنبها تماما contraindicated او استعمالها “بحذر” “use with caution”…وطبعا تنصح الام بمحاولة ارضاع الطفل قبل تناول الدواء…
الخلاصة لا يمكننا تعميم هذا الموضوع بالمطلق ويجب التأكد من النشرة المرفقة مع كل دواء او الرجوع الى مرجع معتمد قبل الوصف
الان لنعود لادويتنا الثلاث ومريضتنا “السيدة سميحة” وبعض المعلومات :
الدواء الاول: Ibuprofen: يمكن ان نعطيه لمريضتنا لكن بشرط: الا يكون لديها قصة تحرض لهجمة ربوية سابقة asthmatic attack عقب تناول اية NSAIDs
وان نستعمله “بحذر” use with cautions لانها مرضع (اي عدم تناول جرعات كبيرة من الدواء (فقط عند الحاجة وحكما ليس اكثر من اربع مرات في اليوم لعيار400 و الا تتجاوز مدة تناوله 5 ايام)
الدواء الثاني : Aspirin ..على الرغم من انه مسكن فعال الا انه هناك سبب وجيه في عدم استعماله هنا (غير العاملين السابقين) الا وهو “لا يجب وصف الاسبرين ابدا بعد قلع الاسنان او الجراحة الصغرى وذلك لقابلية زيادة النزف bleeding من مكان العمل عقب استعماله)
كما يفضل تجنب وصفه عند المرأة المرضع “avoid use” (لاننا نريد ان نتجنب بشكل تام احتمال انتقاله الى الرضيع والتسبب باحدى اخطر التاثيرات الجانبية للاسبرين على الاطفال تحت عمر 16 سنة الا وهي Reye’s Syndrome والتي تحدث عقب اصابة فيروسية او تناول الاسبرين ….هذه المتلازمة قد تسبب اضرار خطيرة تصل الى حد تلف في الكبد والدماغ ….لذلك لا يوصف الاسبرين ابدا للاطفال تحت عمر 16 سنة )
الدواء الثالث: Diclofenac Sodium : فعادة مايوصف بعيار 50 مغ بمعدل حبة ثلاث مرات يوميا وينطبق عليه ما قلناه تمام في Ibuprofen اي ان نستعمله “بحذر” use with cautions لانها مرضع والا يكون لديها قصة تحرض لهجمة ربوية سابقة asthmatic attack عقب تناول اي NSAIDs
اتفق مع معظم من قال انه يمكننا تجنب “وجع الراس” بوصف Paracetamol عيار 500 مثلا لكن كما نعلم احيانا لا يكون فعالا وحده (خصوصا بعد العمل الجراحي وحصول وذمة oedema) كم في حالة مريضتنا هنا مع العلم انه يمكن “تناوب” الباراسيتامول والبروفين لاعطاء تاثير فعال وانقاص الجرعة من الدواءين
اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك
سيناريو رقم (4):ابو خالد في وحويصلات blisters في قبة الحنك palate (تعقيب)
كما اجمع معظم الزملاء على ان الشكل السريري للاصابة لدى مريضنا في الصورة السابقة مميز للاصابة بالحلاْ النطاقي او herpes zoster او shingles (لن ندخل هنا في موضوع التشخيص وسنركز على المعالجة الدوائية …موضوع هذه السلسلة كما اتفقنا)
المعالجة الدوائية لاصابات herpes simplex virus اجمالا كما نعلم هي استعمال الدواء الاكثر شهرة لهذا الغرض الا وهو Aciclovir الذي يثبط DNA الفيروس inhibitor of herpesvirus DNA polymerase ويحد من فوعته (دون القضاء عليه تماما بالطبع)
المعروف عن هذا الدواء في حالات shingles انه يتوجب استخدامه خلال 72 ساعة من ظهور الحويصلات vesicle او لblister او الطفح rash
الان مريضنا ابو خالد في السناريو راجعنا بعد 4 ايام من ظهور الحويصلات فهل اصبح الدواء ليس مجدياً؟
الجواب: قد يكون مفعول الدواء الان قد تضائل في الحد من الحالة لكنه ينصح مع ذلك باعطائه لانه سيفيد المريض في تجنب حالة مزعجة ومضنية عادة ما ترافق الحلاْ النطاقي shingles الا وهي مايعرف باسم “العصاب التالي للحلأ” postherpetic neuralgia والتي اذا حصلت سيعاني منها المريض بسبب حس الالم الحارق burning pain الشديد مكان الاصابة والذي قد يستمر لفترة طويلة حتى بعد زوال الطفح
السبب الثاني في ضرورة وصف الدواء على اية حال هو ان وصفه يقلل من نكس الحالة المسببة بتحرر فيروس HSV مجددا من الخلايا العصبية (العملية المعروفة باسم Shedding)
البروتوكول المقترح لمريضنا هو كالتالي :
اسيكلوفير 800 مغ ..حبة خمسة مرات باليوم لمدة 7 ايام
اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك
سيناريو رقم (5): مريضك جواد الذي يعاني من التهاب اللثة / الانسجة الداعمة التموتي التقرحي Necrotising Ulcerative Periodontitis (تعقيب)
اجابات ممتازة على هذا السيناريو من قبل الزملاء والزميلات ..بعضها كانت كاملة وشاملة مع جزيل الشكر والتقدير لكم جميعا
الحقيقة غرضي من هذا المنشور ضمن هذه السلسلة هو تسليط الضوء على نقطتين سألخصهما في نهاية هذا المنشور
قبل البدء بالحديث عن الادوية , لفت انتباهي بعض المداخلات التي لا تحبذ استعمال الصادات antimicrobials في مثل هذه الحالة..اذا السؤال الاول : هل استعمال الصاد الحيوي مستطب indicated هنا؟
كما ناقشنا سابقا ضمن مواضيع مختلفة بما فيها ضمن هذه السلسلة في احدى السناريوهات السابقة ان استعمال الصادات الحيوية antibiotics مستطبة فقط “كوسيلة مساعدة” داعمة adjunct للمعالجة الاساسية اللثوية في حالات محدودة…بمعنى ان اجراءات تطبيق العوامل الموضعية local measures من تقليح scaling and polishing واعطاء ارشادات العناية الفموية oral hygiene instructions …الخ غالبا ماتكون كافية في معظم حالات periodontal disease دون الحاجة لاي antimicrobials
الان في حالات التهاب اللثة / الانسجة الداعمة التموتي التقرحي Necrotising Ulcerative Periodontitis (لدى مريضنا السيد جواد موضوع حلقتنا) فان الصادات الحيوية مستطبة كوسيلة داعمة للمعالجة الموضعية وعادة ما يكون الصاد المناسب هو metronidazole وذلك لكون العامل الممرض المسبب هي اللاهوائيات anaerobics
لكن هل هناك مايمنع من استخدام هذا الصاد مع مريضنا السيد جواد؟ …..Mertonidazole لا ينصح باعطاءه للمرضى الذين يشربون الكحول Alcohol بكثرة وذلك بسبب حدوث اعراض تتجلى ب احمرار الجلد flushing of the skin, تسرع القلب accelerated heart rate , ضيق التنفس shortness of breath, اقياء vomiting, …الخ وهي الاعراض المشابهة لاعراض استعمال الدواء الشائع Antabuse المستخدم لمعالجة الادمان على الكحول وتسمى disulfiram like reaction
عمليا يصعب اقناع المريض بالتوقف عن شرب الكحول اثناء فترة العلاج لذلك فان اختيار صاد اخر مثل amoxicillin سوف يكون قرارا اكثر حكمة هنا
الان مريضنا بحالة الم بسبب الحالة اللثوية التموتية المتقدمة ولا بد من التفكير بمسكن الم analgesics مناسب …بالطبع اول ما نفكر به هي مضادات الالتهاب اللاستريؤيدية NSAIDs مثل Ibuprofen وغيره وذلك لانها تعمل كمضادات التهاب ووذمة ايضا
مرة أخرى لنتمهل قليلا قبل الوصف , هل يتناول مريضنا جواد اية ادوية قد تتعارض مع هذا الدواء؟ الاجابة نعم
لا بد ان لا نتجاهل موضوع الامراض النفسية لدى بعض المرضى والتي يكون فيها هؤلاء المرضى موضوعين على بروتوكولات معالجة طويلة الامد نوعا ما فمثلا Lithium وهو الدواء الشائع المستخدم في علاج بعض الامراض النفسية مثل bipolar depressive disorder او مايعرف بالعربية “بالهوس الاكتئابي” (حالة مريضنا هنا) يعتبر من الادوية الفعالة لهذا الغرض لكن المشكلة في هذا الدواء انه يعطى بجرعات معتبرة عند معالجة بعض الاضطرابات النفسية تلك ولهذا فان الجرعة الفعالة effective dose تكون قريبة من الجرعة السمية toxic dose ولذلك يتطلب دوماً معايرة مستويات البلازما من هذه المادة للتأكد من الفعالية العلاجية therapeutic effectiveness وتجنب حدوث السمية toxicity
للاسف فان مضادات الالتهاب اللاستريؤيدية NSAIDs تثبط طرح Lithium في الكلية renal excretion مؤدية تراكم المادة في البلازما لتصل الى مستويات سمية toxic level …وقد اثبتت هذا بعض الدراسات التي اشارت الى ان كل من Ibuporfen بجرعة 1800mg في اليوم و Naproxen بجرعة 750mg في اليوم لمقدار 6 ايام قادرة على احداث الاختلاط السابق نتيجة رفع مستويات Lithium في البلازما مؤدية لحدوث اختلاطات عديدة ومنها الفشل الكلوي renal failure
الخلاصة يجب ان نتحرى اية ادوية يأخذها المريض الذي يعاني من اية امراض عامة “بما فيها الامراض النفسية” لان من الادوية الكثيرة الوصف في العيادة السنية وبالرغم من فعاليتها وحدود سلامتها العالية اجمالا الا انه يستحسن عدم وصفها في حالات معينة نظراً لامكانية حدوث مضاعفات خطيرة serious adverse drug interaction حين تداخلها مع ادوية اخرى قد لا نسال عنها
اضف الى ذلك ضرورة تحري طبيعة الحياة الاجتماعية للمريض من خلال الاستجواب الدقيق ل social history والوقوف على بعض العادات المستخدمة مثل التدخين بشراهة او ادمان الكحول لان ذلك قد يغير من خطط وبروتوكولات المعالجة في نهاية المطاف
اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك
سيناريو رقم (6): السيدة روان المريضة الحامل في الشهر السابع والتي تعاني من خراج حول ذروي periapical abscess (تعقيب)
بداية اشكر كل من شارك بالتعليق وابداء الرأي حول هذا السيناريو وسأذكركم بدوري ببعض الامور المتعلقة بالمرأة الحامل والتعامل معها فيما يخص الادوية ووصفها
يجب ان نتذكر دوماً ان المريضة الحامل “لاتعاني من مرض عام”! she is not medically compromised” اي انه لا يتوجب الاعراض عن معالجتها (اذا تطلب الامر )لانها في فترة الحمل..كما ان كلمة “حمل” لا يجب ان تؤخذ بالمعنى الشامل وان نتعامل مع كل امرأة حامل ضمن بروتوكول واحد
بشكل عام في فترة الثلاثة اشهر اولى من الحمل first trimester التوجه بشكل عام هو التقليل من استعمال الادوية قدر الامكان
اما في المرحلتين الثانية والثالثة second and third trimester فان الجنين آخذ بالتطور والتأثير السابق اقل لكنه لا يزال يمكن ان يتأثر “ببعض” الادوية وبعض العوامل الاخرى والمعروف عموما ان افضل مرحلة لاجراء المعالجات السنية هي المرحلة الثانية second trimester على الرغم من انه ينصح بتأجيل المعالجات الترميمة المتطورة advanced restorative care الى مابعد الولادة وذلك لسبببين اولاهما وجود حالة مستمرة من التهاب اللثة عند معظم الحوامل لذلك يفضل الانتظار حتى استقرار الحالة اللثوية periodontal state اضافة الى عدم تحمل “معظم الحوامل” لجلسلت العلاج المطولة prolonged sessions
كان السؤال الاول في السناريو حو ل الصاد الامثل للمريضة روان وهي في المرحلة الثالثة من الحمل؟
اجمالا يجب معالجة الانتانات اسنية infections باقرب مرحلة من الحمل والصاد المفضل هو البنسيلينات penicillins مثل amoxicillin و ampicillin و السفالوسبورينات cephalosporins (بالطريق الفموي cefalxin و بالطريق الخلالي : cefotaxime و ceftriax )
اذا كان المريض يتحسس للبنسلين (كما في حالة السيدة روان) فيمكن استعمال erythromycin (بشكل املاح sterate فقط ) او يمكن استعمال azithromycin او clindamycin )
السؤال الثاني حول المسكن analgesics المناسب لمريضتنا؟
الباراسيتامول paracetamol اجمالا تعتبر امنة في جميع مراحل الحمل شريطة استعمالها لمدة قصيرة (عدة ايام فقط عند الحاجة لها)
ينصح بتجنب بعض مضادات الالتهاب اللاسترؤيدية NSAIDs في جميع مراحل الحمل وبعضها تعتبر “مضادات استطباب” contraindicated بشكل مطلق في بعض مراحل الحمل ..
فالبروفين Ibuprofen مثلاً يحمل بعض الخطورة في الاشهر الثلاثة الاولى first trimester من الحمل ويعتبر بالتأكيد مضاد استطباب في الاشهر الثلاثة الاخيرة من الحمل last trimester لاتهامه بالتسبب في زيادة مدة المخاض prolonged labour , النزوف haemorrhage , اضافة الى خطر الاغلاق المبكر premature closure للقناة الشريانية لدى الجنين والمعروفة باسم ductus arteriosus والتي تربط بين بين الشريان الرئوي pulmonary artery والأبهر، aorta مسببة ارتفاع الضغط الرئوي fetal pulmonary hypertension للجنين
السؤال الثالث: المريضة تطلب تبييض الاسنان في العيادة bleaching لرغبتها في تحسين حالتها النفسية…فهل نلبي رغبتها ونقوم بذلك؟
بالاطلاع على معظم الاجابات من قبل الزملاء فاننا نجد شبه اجماع على ان “التبييض هو (مضاد استطباب contraindicated للمرأة الحامل)..والسؤال هنا …هل هذا الكلام دقيق؟
الحقيقة لاتوجد اية دراسات تؤكد هذا وهنا نعود لموضوع الفرق بين ان “نتجنب to avoid” “ومضاد الاستطباب contraindicates”…(هذه الفروقات في التعابير التي تحدثنا عنها في احد منشورات هذه السلسلة )
كما قال بعض الزملاء “يفضل تجنب” التبييض في هذه المرحلة (طبعا ليس بسبب امكانية عبور المشيمة و احتمال حدوث تشوهات للجنين كما قال البعض…حيث ان الجنين قد تشكل لدى مريضة في الشهر السابع من الحمل) بل السبب هو نفسه كأي اجراء علاجي مطول (غير اسعافي) الا وهو انه في مرحلة الحمل الثالثة (الثلاثة اشهر الخيرة من الحمل) Third Trimester يفضل عدم معالجة المرأة الحامل لجلسات طويلة خصوصا بوضعية الكرسي الافقية (الاستلقاء) supine position/ laid flat نظراً لخطورة تطور مايعرف باسم Supine Hypotension Syndrome وهي حالة انخفاض الضغط التي تصيب الحامل maternal hypotension عادة في الفترة التي تسبق الولادة بقليل وذلك نتيجة ضغط رحم الحامل gravis uterous على الوريد inferior vena cava (وهو الوريد الكبير الذي يحمل العود الوريدي من منطقة الحوض الى القلب ) فينحصر تدفق الدم نحو القلب الامر الذي قد يسبب انخفاض ضغط شديد لدى الحامل ونقص الاوكسجين عن الجنين fetal hypoxia…
يجب ان نعلم ان طبيعة الاشخاص مختلفة في تحملها للظروف الشاقة فبعض الحوامل يسافرن على متن الطائرة في الاشهر الاخيرة بوضعية جلوس واحدة ولمدة بضعة ساعات! (بالرغم من ان معظم خطوط الطيران تمنع ذلك منعا باتا)
والسؤال : اذا ما اضطررنا لمعالجة المريضة الحامل (اسعافيا) لمدة طويلة..ماذا نفعل؟
ينصح في مثل هذه الحالات ان نعالج المريضة بوضعية تكون فيها مستندة على جانب واحد من الجسم (put one side) لمساعدة العود الوريدي (venus return ) للعودة الى وضعه الطبيعي …وطبعا غير مضطرين لمثل هذا العناء في بعض الحالات غير الاسعافية مثل تبييض الاسنان مثلا!
على هامش هذا الموضوع يذكر ان البعض يحذر من ان الماء الاوكسجيني hydrogen peroxide العنصر الشائع الاستعمال في التبييضbleaching يزيد من تحرير الزئبق mercury release من حشوات الاملغم لذلك يفضل تجنبه في مثل هذه الحالات اثناء الحمل لدى المريضة التي تحمل في فمها حشوات املغم متعددة…هذه الدراسات لم يتم البت في نتائجها بشكل نهائي لكن يفضل اخذها بعين الاعتبار خصوصا في الاشهر الاولى من الحمل
اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك
سيناريو رقم (7): السيدة ليلى مريضة اتت اليك لقلع رحى ثالثة سفلية منطمرة انطمار جزئي partially impacted lower third molar (تعقيب)
طبعا كما اشار معظم الزملاء الدواء (Prednisolone) الذي تتناوله المريضة على المدى الطويل هو corticosteroid
بشكل عام توصف الستيرؤيدات لمعالجة امراض عديدة كما نعلم وليس لمرض واحد فقط وخصوصا للامراض التحسسية مثل allergies وامراض المناعة الذاتية autoimmune diseases وغيرها من الامراض العديدة
اجمالا عند تعاملنا مع مرضى يتناولون corticosteroids يجب ان نتريث قليلا عندما نهم بعمل اي اجراء علاجي جراحي والسبب ساشرحه لكم في هذه اللمحة “المبسطة” عن بعض الخصائص الفيزيولوجية في اجسامنا:
من احدى وسائل ردود فعل اجسامنا تجاه الجراحة او مايسمى “الجهد الفيزيولوجي” “physiological stress” هو افراز قشر الكظر adrenal cortex لدينا لهرمون اساسي الا وهو Cortisol وافراز الغدة النخامية لهرمون شهير يعرف ب Adrenocorticotropic hormone او ACTH , وهما هرمونان اساسيان في المحافظة على ضغط الدم ومستوى السكر لدينا عقب هذا “الرض” الذي تعرض له جسمنا …مع العلم ان هذين الهرمونين مرتبطان من حيث الوظيفة ببعضهما فهرمون ACTH يحرض بدوره قشر الكظر على القيام بوظيفته الافرازية
اذا ما حدث اي عائق لافراز هذين الهرمونين سوف يقود ذلك الى حدوث حالة انخفاض ضغط شديد hypotension او انخفاض سكر hypoglycaemia ,وفي الحالات المتقدمة قد تحدث الصدمة shock التي قد تفضي الى الوفاة
هناك حالاتان يجب على طبيب الاسنان الانتباه لهما في هذا المجال … هاتان الحالتان قد تعيقان افراز هذين الهرمونين سابقي الذكر مما قد يؤدي الى مضاعفات جدية تتلو بعض الاجراءات الجراحية او الرض او الانتان infection او التوتر stress وتطور حالة نحن بغنى عنها في العيادة تسمى (Addisonian Crisis)
الحالة الاولى: هي المسماة بشكل عام “Steroid Insufficiency” او Adrenocortical Hypofunction” ويقصد بها العجز في وظيفة الكظر adrenal glands وتحدث عند المرضى الذين قد تم استئصال الكظر لديهم adrenalectomy لسبب ما او هؤلاء المرضى الذين يعانون من “داء اديسون” Addison’s disease وهو مرض مناعي ذاتي autoimmune disease يحدث فيه ضمور في غدة الكظر adrenal atrophy نتيجة لمهاجمة الاضداد auto-antibodies لقشر الكظر adrenal cortex
عادة مايعاني هؤلاء المرضى من انخفاض ضغط مزمن وتعب عام ووهن وفقدان الوزن (كما في حالة مريضتنا السيدة ليلى)
عادة مايعالج هؤلء المرضى ب Corticosteroids للتعويض عن العجز في افراز cortisols كما ذكرنا
الحالة الثانية : هم المرضى الموضوعين على كورس طويل الامد من المعالجة بال steroids خصوصا لاكثر من سنة او الموضوعين على جرعات عالية من هذه الادوية والسبب في ذلك ان الاستعمال المديد للستريؤيدات الجهازية systemic steroids من شانه ان يثبط انتاج هرمون ACTH الذي تفرزه الغدة النخامية كما ذكرنا مما سيؤدي الى انعدام تحريض قشر الكظر فيضمر الاخير atrophy وينعدم افراز ال cortisol عندما نحتاج اليه وتضعف استجابة الجسم لحالات التوتر , الجراحة, الرض …الخ
في هاتين الحالتين قد يطور بعض المرضى كما ذكرنا حالة “Addisonian Crisis” غقب بعض الاجراءات الجراحية او التي تسبب اجهادا لهم فيصبح المريض شاحبا ويتسرع نبضه وينخفض ضغطه وقد يصاب بالاغماء وفقدان الوعي
اذا ماذا علينا ان نفعل في مثل هذه الحالات؟ وماهي البروتوكولات المتبعة؟
الحقيقة حتى الان لا توجد بروتوكولات “صارمة” وحتمية للتعامل مع هؤلاء المرضى لان الجرعة من السترؤيدات ومدة تناولها ودرجة الاصابة بداء اديسون هي التي تحدد البروتوكول وهذه بحد ذاتها غير واضحة لحد الان!
لكن يجب علينا دائما ان نسأل عن مدة وجرعة ال steroids التي ياخذها المريض والبروتوكول “المنصوح به” لدى المرضى الموصوفين سابقا ( علاج لمدة طويلة او جرعات عالية من الدواء) في بعض الاجراءات الجراحية ان نقوم بالتالي:
لدى المرضى الذين يحتاجون الى قلع اسنان بسيط او جراحة صغرى اجمالا ان نقوم بمضاعفة جرعة الدواء لديهم في صباح الاجراء او كبديل اعطاء 50مغ من hydrocortisone كحقن عضلي قبل 30 دقيقة من الاجراء
(تختلف هذه البروتوكولات في حالات الجراحة الكبرى تحت التخدير العام بالطبع)
من الجدير بالذكر انه في معظم بلدان العالم يزود المريض الموضوع على الستيرؤيدات من قبل المركز العلاجي ببطاقة تحذير steroid card (ذات لون معين متعارف عليه) يتوجب ان يبرزها لاي طبيب اخر بما فيه طبيب الاسنان او بعض “الاساور المعدنية” او المطاطية الخاصة التي يضعها المريض حول معصمه لتمكن من حوله معرفة انه يتناول هذه الادوية على المدى الطويل والتي تكون مفيدة خصوصا عند حصول اية حالة اسعافية حيث يستطيع المسعف معرفة الادوية التي يتناولها هذا المريض المصاب بالاغماء مثلا
اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك
سيناريو رقم (8): الانسة عبير المريضة التي تعاني من الم في المنطقة حول المفصل الفكي الصدغي TMJ (تعقيب)
اشكر كل من شارك بالتعليق على هذه الحالة و سألخص لكم بعض الامور المتعلقة بهذا الموضوع هنا
طبعا امراض المفصل الفكي الصدغي Temporomandibular Disorders هي عديدة ويدخل فيها عدة انماط من التشخيص بناءا على معطيات الاعراض Symptoms والعلامات signs والاستقصاءات المختلفة investigations وبالتالي فالعلاج سيختلف حسب التشخيص
لكن كما ذكرت في المنشور السابق الحالة عند المريضة عبير كان فقط “ألم محدد موضع” / localised pain في المنطقة حول المفصل TMJ دون تشنج عضلي muscle spasm دون اصوات مفصلية Joint sounds (بعض الفحص) …هذا الالم كان محسوسا على الجس الخارجي lateral palpation الامر الذي يشير الى وجود حالة التهابية غالبا موضعة في المحفظة capsule
ذكر بعض الزملاء استخدام “المرخيات العضلية” muscle relaxants ومنها القوية مثل benzodiazepines مثل Temazepam , وغيرها لكن السؤال هل نحن بحاجة لها في هذه الحالة بالذات؟ الجواب : هنا لا ..لان المريضة لا تعاني من اي تشنج في العضلات الماضغة بعد الفحص كما قلنا
معظم الزملاء اجمع على وصف مضادات الالتهاب اللاستيرؤيدية NSAIDs مثل Ibuprofen وهي فعلا الاكثر فعالية في الحالات الالتهابية في المفصل لكن هنا لدينا مشكلة مع مريضتنا حيث ان الانسة عبير تعاني من قرحة معدية peptic ulceration والتي تعتبر مضادة استطباب لمعظم اشكال NSAIDs اجمالا
ماالحل اذا؟ البعض اقترح استعمال Ibuprofen مع proton-pump inhibitor والتي تخفف من التأثير المخرش للدواء على بطانة المعدة..وهذا وارد
لكن السؤال ” لماذا لا نفكر اساسا باستعمال Ibuprofen بطريق موضعي دون الحاجة للطريق الهضمي اساساً؟
هناك مراهم anti-inflammatory gels يمكن دهنها موضعيا مكان الاصابة وهي فعالة جدا في انقاص الحالة الالتهابية وتخفيف الالم في المنطقة بشكل كبير
احدى افضل التركيبات المنصوح بها في حالات الالتهابات المحيطة بالمفصل الفكي الصدغي “Ibuprofen and Levomenthol” معا حيث يجري دهنها مع التمسيد حول جلد المنطقة المصابة Massage into the skin over the affected area لتعطي نتائج فعالة ملحوظة بعد فترة بسيطة
فعالية هذه التركيبة الدوائية تعزى كما قلنا الى التأثير المضاد للالتهاب an anti-inflammatory agent للايبوبروفين كما نعلم اضافة الى التأثير المسكن المبرد ل Levenmenthol حيث انه معروف ان هذه المادة ذات تأثير محرض لمستقبلات البرودة في الجلد trigger the cold-sensitive receptors مما يعطي الاحساس بالتسكين وتبريد الحالة cooling sensation
;كما قلنا هذه التركيبة مفيدة في الالام الموضعة سواء في المحفظة حول المفصل ام في مناطق الالام العضلية “الموضعة” localized areas of muscle or joint tenderness
اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك
سيناريو رقم (9): الانسة رهام المريضة التي تعاني من جفاف فم Xerostomia (تعقيب)
حالة هذه الحلقة هي “جفاف الفم” Xerostomia و سنخصص هذا المنشور لمراجعة مختصرة لهذه الحالة الشائعة نوعا ما في العيادة وكيفية التعامل معها
تنتج هذه الحالة نتيجة لاسباب عديدة كما نعرف تتراوح بين الاساب الفيزيزولوجية البسيطة مثل القلق anxiety والتوتر stress والحالات النفسية الاخرى مثل حالات الاكتئاب depressive conditions الى استعمال بعض الادوية مثل atropine او مضادات الحموضة antireflux agents مثل opeprazole او مضادات الاكتئاب antidepressants (كما في حالة مريضتنا في السناريو) واشهرها tricyclic antidepressants مثل amitriptyline او selective serotonin re-uptake inhibitors (تتهم هذه الادوية في احداث الصرير bruxism ايضا لدى المرضى) ,وبعض الادوية المهدئة الاخرى مثل Benzodiazepines ومضادات الهستامين Antihistamine وبعض الادوية الخافضة للضغط مثل terazosin, و clonidine وبعض حاصرات بيتا beta blockers مثل atenolol و proparanolol والتي تغير من مستويات البروتين في اللعاب
كما يمكن لحالة Xerostomia ان تنتج عن استعمال الاشعة Irradiation و امراض الغدد اللعابية الاستحالية كما في متلازمة Sjögren’s syndrome المعروفة كما ذكر بعض الزملاء والتي يمكن تحريها باستقصاءات خاصة اضافة الى حدوثها ضمن سياق بعض الامراض العامة كالداء السكري diabetes كما هو معروف
كما قلنا لسنا بصدد الحديث بالتفصيل عن الاسباب وسنركز على موضوع التعامل الدوائي مع هؤلاء المرضى
طبعا وكما ذكر العديد من الزملاء في المنشور السابق فان ازالة السبب هي اساس المعالجة لكن هناك حالات لا يمكن معها عمليا ازالة العامل المسببunderlying disease بسهولة ولا بد ان نقدم للمريض بعض المعالحة العرضية للتخفيف من هذه الحالة المزعجة وتداعياتها
فحالة المريضة رهام في السناريو هنا هي حالة اكتئاب depression معالجة بمضادات الاكتئاب antidepressants وهنا هذا الدواء هو اساسي “essential” بمعنى انه لن يكون بمقدورنا اقناع الطبيب المشرف على حالاتها بايقاف الدواء (او حتى تغييره احيانا) لان المريضة تعاني من “جفاف فم” ..فالطبيب النفسي المشرف عليها سوف يعتبر في معظم الحالات ان مخاطر ايقاف الدواء اكبر بكثير من تاثيره الجانبي على افراز اللعاب!
لذلك لا بد في معظم هذه الحالات ان نفكر بتحريض اللعاب ما امكن stimulate saliva وفي الحالات الشديدة ان نعوض اللعاب المفقود بلعاب بديل artificial saliva
بشكل عام في الحالات التي يكون فيها هناك جفاف فم لكن افراز اللعاب لا زال موجودا يمكن ان نبدأ باستعمال وسائل بسيطة قد تحسن من الحالة وتحرض افراز اللعاب اكثر stimulate saliva…من هذه الوسائل:
– ان نسأل المريض ان يشرب جرعات من الماء البارد وان يحتفظ بزجاجة ماء بالقرب من فراشه اثناء النوم حيث يرتشف جرعات من الماء في اي وقت يستيقظ فيه
– وان يشرب الماء مع الوجبات وان يتمضمض بالماء بعد كل وجبة
– ان يبتعد عن المأكولات التي تزيد من جفاف الفم مثل البسكويت وغيرها
-ان يمص قطع من الثلج او قطع الحلوى الخالية من السكر المسماة diabetic sweets (لمرضى السكري) اثناء النهار (انظر الصورة المرافقة)
– او ان يستعمل بعض العلكة الخالية من السكر sugar-free chewing gum
في الحالات المتقدمة نلجأ الى تحريض اللعاب saliva-stimulating او استبداله saliva replacement باستعمال عدة مركبات موجودة في الاسواق سنذكر منها تلك المستعملة في بريطانيا والموصوفة في مثل هذه الحالات ومنها:
– بعض قطع المص الخاصة مثل Salivix وهي عبارة عن قطع محرضة لافراز اللعاب saliva-stimulating tablets وتركيبها التالي (Gum Arabic,Lycasin,Calcium Lactate, Sodium Phosphate, Xylitol, Malic Acid, Flavouring, Colour (E160e) وهي محرضات للعاب سريعة المفعول لكن لنتذكر ان هذه المستحضرت لا توصف للمرضى كاستعمال مديد وذلك لاحتوائها على malic acid الحامضي الذي من شانه ان يحدث تآكل حامضي erosion في الاسنان) …في حالة مريضتنا في السناريو يفضل تجنب وصف هذه المستحضرات وذلك لوجود هذا التآكل على اسنانها بسبب حموضة المعدة والاقياء (لذلك لا نريد ان نزيد الطين بلة! )
– من مستحضرات اللعاب الاصطناعي او البديل التجارية:
Glandosane على شكل بخاخspray (هذا المستحضر ايضا حامضي التركيب )
AS Saliva Orthana على شكل بخاخspray
Saliveze على شكل بخاخspray
BioXtra على شكل جل او مضامض خالية من الكحول
Biotene على شكل مضامض خالية من الكحول مرطبة
Oralbalance على شكل جل
وضعت لكم معظم هذه المستحضرات التجارية في الصورة المرافقة …علما ان كل من AS Saliva Orthana و Biotene و Oralbalance و BioXtra يدخل في تركيبها مشتقات “حيوانية” Animal derived ingredients لذلك يجب اخبار المرضى بذلك في حين عدم تفضيل استعمالها لاسباب تتعلق بالدين والمعتقد واستعمال البديل عنها (خصوصا AS Saliva Orthana الذي يحوي على مشتقات مأخوذة من porcine mucin )
بالطبع مرضى جفاف الفم يكونون عرضة للنخور caries والاصابات الفطرية fungal infections لذلك يجب اخذ ذلك بعين الاعتبار والتعامل مع هذه الحالات ضمن حالات الوقاية من النخر المعروفة بتطبيق القلور fluoride والعناية الفموية
اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك
