الادوات المكسورة اثناء المعالجة اللبية Separated Endo files
اسباب حدوثها , تجنب حدوثها, انذارها prognosis , التعامل معها
(اسباب حدوثها وكيفية الوقاية من ذلك) :
كما وعدتكم سأشارككم بما نشرته دورية Clinicians Report في تقريرها المنشور هذا الشهرعن هذا الموضوع (بما يخص الممارس العام وليس على مستوى الطبيب الاختصاصي كما ذكرنا) و ساجزأ لكم ذلك في بضعة منشورات قصيرة على شكل فوائد سريرية Clinical Tips اقترحها التقرير في هذا المجال (اضفت لكم بعض الصور التوضيحية لتوضيح بعض الافكار الواردة هنا ):
– السبب الاساسي لكسر الادوات في القناة اللبية canal هو زيادة الاجهاد stress and fatigue عليها اثناء العمل وخصوصا عند حشر الاداة في الثلث الذروي apical third من القناة او حول الانحناء curvature فيها
– يحدث الانكسار للاداة حين ينحشر binds جزء من الاداة في القناة بينما يستمر جسمها shank بالدوران وهو ما يعرف ب “torsional stress”
– يزيد احتمال انكسار الاداة مع زيادة القوة المطبقة excessive forces واستعمال الاداة المتكرر overuse وعمل انحناء حاد sharp bends فيها لذلك لتجنب الانكسار في الادوات يتوجب تجنب ذلك وخصوصا مراعاة عدم تطبيق قوى زائدة اثناء العمل
– استعمال الادوات ذات الرأس العامل passive يقلل من نسبة حصول انكسار الاداة وانفصالها داخل القناة (انظر الصورة A للتفريق بين الاداة ذات الرأس passive (والذي ليس له حواف قاطعة جانبية cutting edges ) و تلك active ذات الرأس حاد الجوانب
– عند استعمال ادوات الروتاري rotary او نظام reciprocal file system (الذي يعطي حركة تبادلية) ينصح باستعمال الحركة البطيئة وحركة دوران مضبوطة controlled torque مع العلم ان نظام الحركة التبادلية reciprocal لا ينحشر ضمن القناة (بسبب عدم اتمام دوران كامل) ولذلك تغدو اقل قابلية للكسر
– احرص دوما على تامين مدخل مستقيم straight-line access ويعنى به وصول الاداة الى ذروة القناة foramen او اول انحناء ضمنها دون ان تنثني والا فان اجهاداً عالياً سوف يتم تطبيقه على الاداة مما قد يسبب انكسارها
– يمكن الاقلال من احتمال كسر الاداة ضمن القناة وذلك بتامين مايعرف ب reproducible glide path ويقصد به ان تدخل الاداة ضمن القناة من بداية مدخلها orifice الى الثقبة الذروية foramen بشكل املس smooth وسلس وهو مبدأ مهم خصوصا مع استعمال نظام الروتري ومنع انكسارها ضمن الاقنية الضيقة , لذلك ينصح قبل استعمال ادوات الروتري لتهيئة القناة shaping ان نبدا بادوات يدوية صغيرة لاستكشاف طول القناة ومن ثم استعمال ادوات الروتري الخاصة لتوسيع القناة و الحصول على glidepath قبل بداية تحضير القناة
من الانظمة الخاصة المستعملة لهذا الغرض الانواع التالية التي وضحتها لكم في الصور المرافقة (جميعها من شركة Dentsply Sirona) :
– نظام ProGlider (الصورة B
– نظام PathFile (الصورة C)
– نظام Wave One Gold Glider (الصورة D)
– ايضا توسيع مدخل القناة preflaring of the orifice من الامور المنصوح بها في هذا المجال
– الغسل والارواء الجيد copious intracanal irrigation and lubrication للقناة و تزليقها lubrication تعتبر من العوامل التي تقلل بشكل ملحوظ من انكسار الادوات ضمن القناة لذلك فن استعمال المواد المزلقة الحاوية على EDTA على وجه الخصوص من شانها ان تزيل طبخة اللطاخة smear layer والتكلسات calcifications وتسهل انزلاق الاداة بسهولة ضمن هذه القناة …من الانواع التجارية المنصوح بها File-EZE من شركة Ultradent (الصورة E) و RC Prep من شركة Premier (الصورة F )
– ينصح دائماً بفحص الادوات بالتكبير magnification والاضاءة الجيدة قبل استعمالها ضمن القناة لتحري وجود اية علامات مايسمى unwinding او untwisting (الصورة G) فيها اي (ان الحلزنة قد تمت ازالتها بعد الاستعمال ) لان مثل هذه الادوات قد تنكسر دون سابق انذار فجأة
(يجدر بالذكر وكما ذكرت في مواضع سابقة على هذه الصفحة ان بروتوكولات المعالجة اللبية root canal treatment في بريطانيا تقضي بان ادوات المعالجة اللبية يجب ان تكون وحيدة الاستعمال single-use (لاسباب تتعلق بصعوبة تنظيفها وتعقيمها) …لذلك فان حوادث الانكسار بسبب تكرار استعمال الادوات غير واردة كثيراً هنا)
اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك
(انذار الاداة المكسورة وكيفية التعامل معها) :
متابعة في هذا الموضوع سالخص لكم في هذا المنشور ما ورد في تقرير Clinicians report حول هذه النقطة (اضفت لكم بعض الصور للتوضيح):
ليس من الضرورة ان تؤدي الاداة المكسورة في القناة الى فشل حتمي او اختلاط complication و الانذار prognosis عموماً يعتمد على عدة عوامل :
-العامل الاهم في ذلك هو : متى حدث الانكسار؟ في اي مرحلة من تحضير القناة ؟ (مبكراً ام متأخراً؟)
– العامل الاخر الهام هو مقدار تنظيف القناة وتطهيرها disinfection and debridement قبل حدوث الانكسار separation
اجمالاً من العوامل “المطمئنة” والتي تعطي انذاراً جيداً better prognosis لانكسار الاداة داخل القناة هي:
– انكسار الاداة في قناة سن حي vital canals
– عدم وجود افات ذروية no periapical pathology
– انكسارها في مرحلة لاحقة من التحضير القنيوي later stages of preparation
– انكسارها في قناة قد تم تنظيفها وتطهيرها بشكل جيد sufficient debridement, disinfection and shaping
– انكسار الاداة ذات حجم كبير والتي ضمن الطول العامل للقناة working length
على العكس , يصبح الانذار اكثر سوءاً عندما:
– تكون القناة ذات لب متموت او عفن necrotic canal
– وجود افات ذروية periapical pathology
– انكسارها في مرحلة مبكرة من التحضير early stages of preparation
– انكسار الاداة في قناة لم يتم تنظيفها وتطهيرها بشكل جيد
– انكسار الادوات الصغيرة في منطقة بعيدة عن الذروة ولم تحقق الطول العامل working length
من الامور التي اكد عليها التقرير (وهي ناحية كنت قد اكدت عليها في منشور سابق و كان حولها بعض الجدل على هذه الصفحة) هي حتمية “اعلام المريض بحدوث انكسار للاداة اثناء المعالجة” مع شرح كل خيارات المعالجة واحتمال الاختلاط المرافق لكل خيار (تركها, محاولة ازالتها, تحويل الى اختصاصي….الخ)
الان : ماذا يمكن ان يفعل الممارس العام حيال هذه الحادثة؟ ماهي الخيارات والتقنيات المتاحة؟
– في بعض الحالات قد يتم اتخاذ القرار بترك الاداة في القناة اذا ما توفرت الشروط السابقة (الانذار الجيد) وخصوصا اذا ما كانت محاولة ازالة الاداة سوف تؤدي الى بعض الاختلاطات مثل الانثقاب root perforation او تخريب بنية السن ..الخ
في هذا الخيار تصبح الاداة جزء من حشوة القناة incorporated into the final root canal filling مع ضرورة المراقبة الدورية follow up طبعا
خيار محاولة ازالة الاداة Retrieval :
– بشكل عام تسهل عملية الازالة اذا كانت الاداة مرئية visualised و مع وجود مدخل تاجي جيد good coronal access , مع تكبير واضاءة جيدين good illumination and magnification
هناك تقنيات عديدة في هذا السياق منها:
– استخدام ultrasonics/piezoelectric : من الانظمة التجارية لها ProUltra Piezo Ultrasonic Handpiece من شركة Dentsply Sirona (الصورة A) : يمكن استعمالها بمحاولة ادخال اداة رفيعة thin spreader بين الاداة المكسورة والقناة وتفعيل الرأس activate the tip بحركة عكس عقارب الساعة بفترات قصيرة وضغط خفيف في محاولة لتحرير الاداة المكسورة
من الرؤوس المنصوح بها لهذا الغرض : ProUltra Endo Series 2,3,4,5 من نفس الشركة (الصورة B )
– يمكن ايضا استعمال موسعات Gates-Glidden المعروفة حيث تعطي مدخلا جيدا لقناة الجذر better radicular access شريطة استعمالها بسرعة بطيئة وبحركة brush movement لعمل مسافة اضافية وتحسين الرؤية
– عندما تكون الاداة مرئية ضمن القناة يمكن استعمال Microtube technique حيث يعتمد هذا النظام على ادخال انبوب مجوف في الاداة في محاولة للامساك بها …من الانظمة التجارية لهذه التقنية IRS Instrument Removal System من شركة San Diego Swiss (الصورة C ) و نظام File Remover System Kit من شركة Dentsply Sirona (الصورة D )
– في الاقنية الضيقة المنحنية narrow and curved canals يمكن استعمال نظام Micro-Lasso Technique .من الانواع التجارية لها Terauchi File Retrieval Kit من Dental Engineering Laboratories (الصورة E)
خيار محاولة تجاوز Bypass الاداة : عموماً نلجأ لهذا الخيار عند عدم القدرة على ازالة الاداة المكسورة…اليكم بعض الفوائد التي وردت في هذا التقرير حول هذا الموضوع:
– عموماً ال bypass اقل نجاحاً عند كون الاداة المكسورة في الثلث الذروي apical 1/3
– حاول ان تبدأ بتجاوز الاداة باستعمال فايل صغير مرن مع راس منثني small file with a bent tip واستعمال مادة مزلقة lubrication (يمكن ان تبدا بفايل يدوي manual بقياس 6 او 8 بحركة “برم زنبرك الساعة” watch wind
– حاول ان تعبر الاداة bypass وتجاوزها من مداخل مختلفة try different paths
– استعمل ارواء جيد copious irrigation
– استعمل مادة مزلقة جيدة حاوبة على EDTA
– عند النجاح بتجاوز الاداة bypassed قم بتنظيف وتهيئة القناة بشكل كامل باستعمال ادوات الروتري بشكل حذر
كما قلنا في بداية السلسلة , هذه النصائح للطبيب العام ولكن لنتذكر ان هناك حالات تصعب فيها جميع الخيارات والمحاولات السابقة ويتوجب حينها تحويل الحالة الى اختصاصي المعالجة اللبية Referral to specialist حيث يمكن للاخير ان يستعمل تقنيات اكثر تعقيداً مثل استخدام تكبير افضل بوساطة المجهر operating microscope او استعمال تقنيات تصوير مثل CBCT للحصول على صور ثلاثية الابعاد اضافة طبعا الى الخبرة في التعامل مع مثل هذه الحالات
اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك
