RPDs_Revisited
كما وعدنا سأبدأ معكم هذه السلسة حول مبادئ عمل الاجهزة الجزئية الهيكيلية المتحركة (Removable Partial Dentures) مركزاً على المراحل العملية وبعض الفوائد (Tips) التي يمكن ان تكون مفيدة في هذا المجال
طبعاً نجاح الجهاز الجزئي في النهاية يتوقف على اعطاء كل مرحلة حقها والعمل ضمن اصولها وعدم التسرع في “القفز” الى مرحلة أخرى دون التأكد من اتمام المهمة بنجاح!
يبدأ ذلك من التشخيص الجيد (Diagnosis) وتقييم الحالة وتهيئة الفم (mouth preparation) من معالجة لثوية (periodontal treatment) وازالة النخر (caries removal) ..الخ ضمن مايسمى المرحلة التحضيرية للمعالجة (stabilisation phase) التي لن اخوض فيها هنا وسأبدأ بالمراحل العملية وتحديداً في هذا المنشور المرحلى الاولى :
مرحلة الطبعة الأولية (Preliminary impressions) : كثيراً ما تهمل هذه المرحلة من ناحية الدقة للأسف بسبب تبني الاعتقاد الخاطئ أنها “مجرد طبعة أولية”!! (‘it’s just first impressions’) …ولكن الحقيقة أن هذه المرحلة شأنها شأن المراحل التالية هامة لأن الطبعة الأولية السيئة سينجم عنها بالتالي طابع افرادي (custom impression trays) سيء يحتاج للتعديل (adjustments) وقد لا نحصل معه على طبعة نهائية (definitive impression) جيدة الأمر بالغ الحساسية في الحصول على جهاز ناجح في نهاية المطاف!
التحدي الذي يواجه الممارس عادة ويحول دون الحصول على طبعة أولية جيدة هو عدم انطباق الطابع الجاهز مسبق الصنع (stock tray) على مكان الدرد (edentulous areas) أو قبة الحنك (palate) في الفك العلوي وذلك لوجود أسنان التي كثيراً مايكون منها قد تطاول ايضاً مما يؤدي الى استعمال الممارس لكمية كبيرة من مادة الطبع (impression material) (والتي تكون الجينات هنا في الغالب) لتسجيل هذه المناطق الأمر الذي يعطي طبعة ضاغطة (muco compressive) ثخينة اضافة الى احتمال انسياب المادة الطابعة الى الخلف واحداث منعكس اقياء (gag reflex) لدى المريض
اذاً الخطوة الأولى التي يجب ان نفكر فيها هو كيفية (تعديل) (Customize the tray ) الطابع الجاهز لتحقيق انطباق افضل على المناطق المراد تسجيلها?
على الرغم من ان الممارسين لهم طرقهم المختلفة من حيث استعمال المواد لتعديل الطابع من استعمال الشمع (wax) وغيره الا انني سأعطي بعض النصائح المجربة عملياً في هذه الصدد والمنصوح بها:
– من المواد “المنسية” والتي قل استعمالها في وقتنا الحالي ولكنها تعتبر من المواد المفيدة لمثل هذه الاجراءات هي مركب الطبع ( impression compound ) الذي يأتي على شكل أقراص مدورة امعروفة …هذه المادة ليست بغالية الثمن وسهلة الاستعمال ويمكن اعطاء نتائج جيدة معها اذا تم استعمالها بالشكل الصحيح
وعن كيفية استعمالها لتعديل طابع الدرد الجزئي (partially dentate) أنصح بما يلي:
قم بغمر مركب الطبع بالماء الساخن بدرجة 60º – 55 ثم ضع قليل من الفازلين (Petroleum jelly) على القرص الملين يساعد على تليينه و تشكيله اكثر ويمنع الإلتصاق بالقفازات ونستمر بتليينه وتحميله على الطابع stock tray ومن ثم وضعه بفم المريض…
احرص على ان يكون مركب الطبع في مناطق الدرد (edentulous areas) او قبة الحنك (palate) كما قلنا وعدم انسيابه على الاسنان ولتفادي ذلك قم بازالة الطابع من فم لمريض قبل ان تتصلب الطبعة تماماً ومن ثم قم بازالة الفائض من مركب الطبع الذي انساب على منطقة الاسنان بواسطة سكين محماة (heated wax knife) ويمكنك ان تعيد تليين المركب قليلاً وتضعه في الفم مرة ثانية للتأكد من تسجيل مناطق الدرد بشكل جيد
الان تكون قد حصلت على طابع أولي جاهز لأخذ طبعة ناجحة بالألجينات مسجلة لجميع المناطق المراد طبعها بنجاح …الميزة الاضافية لهذه التقنية انها تقلل من كمية المادة المستخدمة في الطبع (Less impression material)
قد يتسائل البعض عن ضرورة تثقيب الطابع (perforated) في مناطق مركب الطبع والاجابة انه يفضل مع هذه الطريقة استخدام الالجينات المزودة بلاصق (adhesive) كما هو معروف
وضعت هنا بعض الصور التي التقطتها لمحاولة شرح هذه المراحل وصور لطبعات اولية مأخوذة بهذه التقنية (دون استعمال طابع افرادي (custom impression trays) )
ملاحظة يمكن استعمال الطوابع المعدنية (metal trays) والتي تعتبر اغلى ثمناً قليلاً ولكن ذات شكل تشريحي ومتانة افضل ويتم التعامل معها بنفس الطريقة آنفة الذكر
اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك
RPDs_Revisited
منشور رقم (2)
تصميم الأجهزة الجزئية المتحركة (Designing RPD) :
السؤال الأول : الثبات (Retention)
لنبدأ الحديث عن مبادئ تصميم الجهاز الجزئي المتحرك وسأبدأ بتناول هذه النقاط خطوة بخطوة وسأحاول قدر الامكان ان اختصر من السرد النظري ولكن لابد من مراجعة بعض الامور الاساسية حتى لوكانت تعتبر بديهية حتى نعطي الموضوع حقه
اولاً: عندما نبدأ بالتفكير بتصميم الجهاز المتحرك هناك اسئلة عديدة يجب ان نطرحها وسيكون موضوع هذا المنشور هو السؤال الأول: كيف سنحقق الثبات في هذا الجهاز (ways of retention)؟
طبعاُ أول ماسيخطر على بالنا كإجابة هو “الضمات” (clasps) لكن الحقيقة أن موضوع ثبات الجهاز لا يقتصر فقط على الضمات والتي يطلق عليها ايضاً (direct retainers) (الصورة A) بل هناك وسائل أخرى مستخدمة تساعد ضمن هذا السياق مثل:
وصلات الاحكام او التثبيت precision retainers /attachments : ولها اشكال عديدة وسأفرد لها منشور خاص (الصورة C)
سطوح الدلالة (guiding plates) وخصوصاُ في حالات الدرد الخلفي الحر (free-end saddle) : والتي سأتحدث عنها بالتفصيل لاحقاً (الصورة B)
بعض المواد اللدنة (resilient insertions): مثل مادة (Molloplast B) والتي يمكن اضافتها على السطح الملاصق للدعامة (abutment) او بشكل طوق كامل حولها (الصورة D)
لذلك بناءاً على كل حالة سريرية يجب ان يتم اتخاذ القرار حول وسيلة الثبات المتبعة في مرحلة مبكرة لأن تحضير الفم والدعامات لها سيعتمد على هذا القرار كما سنرى لاحقاً
سأتحدث في المنشور اللاحق بالتفصيل عن اشكال الضمات و مبادئ استعمالها وتهيئة الدعامات لاستقبالها
اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك
RPD_Revisited
منشور رقم (3)
متابعة في الحديث عن اول خطوة في تصميم الجهاز المتحرك (Designing Removable Partial Dentures) الا وهي الثبات (Retention) وكما قلنا في المنشور السابق له وسائل واشكال عديدة يجب تحديدها مسبقاُ ..
سنتطرق في هذا المنشور لاحدى اشهر هذه الوسائل الا وهي الضامات (Clasps) كما ذكرنا
يجب ان نتذكر بداية ان تبني استراتيجية ارسال الامثلة الى فني الاسنان (Technician) والطلب منه تخطيط تلك الامثلة (Surveying) وتصميم الجهاز وارساله جاهزاً لتجربته في فم المريض هي استراتيجية خاطئة وتعتبر من احد أشكال مايعرف ب (bad practice) في نطاق التعويضات المتحركة (Removable Prosthodontics)!
المهمة بالدرجة الأولى تقع على عاتق طبيب الاسنان الممارس ونحن هنا لا نلغي دور فني الاسنان ابدأ فهو في الحقيقة (وكما ادرس طلابي دوماً ) يجب ان يسمى (second practitioner) وعملية التواصل والتخاطب (communication) مع المخبر (Lab) يجب ان تكون دقيقة باستمرار
مثال على ذلك هو موضوع حديثنا هنا …فاذا تمت عملية تخطيط المثال (Surveying the cast) باستخدام المخطط (surveyor ) (الصورة A) من قبل الطبيب او التقني فهذا أمر مقبول ولكن المهم ان هناك في كثير من الاحيان وظيفة موكلة لطبيب الاسنان بعد نتائج التخطيط هذا… لا ان يطلب من المخبري ان يصنع الجهاز فورا بعد التخطيط ! هذه المهمة هي في تهيئة الفم والدعامات (abutments) لاستقبال الضمات والمثبتات غير المباشرة (indirect retention) (كما سنرى فيما بعد)
فمثلاً في كثير من الاحيان بعد التخطيط والذي هدفه هو تحديد السطوح المتوازية و مكان الغؤور (To identify parallel surfaces and points of maximum contour (undercuts نجد ان الدعامة لا تمتلك غؤوراً كافياً (no enough undercut) لاستقبال الرأس المثبت للضمة (retentive arm) ليقوم بعمله بشكل صحيح فالعملية ليست “تطويق” للدعامة بقطعة معدن نسميها “ضمة” بل ان هناك مبادئ يجب تحقيقها لهذه الضمة لكي تقوم بعملها بشكل صحيح كما ذكرنا والا فان وجودها سوف يكون عديم الفائدة أو انها لن تزيد عن كونها كلابة (forceps) لنزع السن ببطء في المستقبل!
اذاً اول شيء نفكر فيه حين عدم وجود ذلك الغؤورهو ان نصنعه بانفسنا …احدى الطرق المتبعة هي تتويج السن (crowning the abutment) والطلب من التقني ايضاً ان يحقق هذا الغؤور على التاج اثناء صنعه ولكن لا ننسى ان الدعامات أحياناً تكون بحالة جيدة ويغدو تتويجها خسارة للنسج السنية السليمة (destructive) لذا يمكن ان نفكر بوسيلة أخى ألا وهي اضافة الكومبوزت (composite) على السطح الدهليزي (buccal surface) للدعامة (الصورة B) حيث ان انظمة الكومبوزت الخلفية الحديثة قادرة على تحمل (احتكاك) الجزء المثبت من الضمة اثناء ادخال واخراج الجهاز (الصورة تشير الى وضع الكومبوزت على السطح الدهليزي لناب سفلي lower canine حيث تتم في مرحلة لاحقة انهاء الكومبوت بشكل نهائي وتنعيمه ليتمادى مع سطح السن)
كما نعلم تنقسم الضمات في اشكالها الى نوعين اسايين:
الضمة الاطباقية (Occlusal approaching clasps ) والتي تمر باتجاه منطقة التثبيت (الغؤور) على الدعامة من السطح الطاحن (occlusal surface) (الصورة C& D 1)
الضمة اللثوية (Gingivally approaching claps ) والتي ياخذ مسارها الاتجاه اللثوي لمنطقة الغؤور تلك (الصورة C& D 2)
اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك
RPD_Revisited
منشور رقم (4)
لا زلنا في موضوع الضامات (Clasps) والتي يجب ان نفكر بها بشكل اكثر علمياً …اكثر من مجرد “شنكل” (اسف للتعبير العامي) الذي يثبت الجهاز المتحرك على الدعامات (abutments)
قد لا يخطر ببال البعض ان انتقاء الضمة (نوعها- شكلها- معدنها…) يخضع لقواعد علمية مبنية على علم المواد السنية (biomaterials) والبيوميكانيك..وكما قلت في المنشور السابق فانه من واجب طبيب الاسنان أن يكون المسؤول الأول عن التحقق من تصميم الجهاز المتحرك الهيكلي (designing the RPD) واختيار عناصره (elements) بشكل صحيح لا أن يكون “مستقبل” فقط للجهاز من المخبر ليضعه في فم المريض!
حتى لا أطيل عليكم بالسرد النظري سألخص لكم بعض الفوائد العملية (Practical Tips) والتوصيات المتعلقة بموضوع اختيار الضمة المناسبة بعد تخطيط المثال (surveying) وتأمين منطقة الغؤور (undercut) كما ذكرنا في المنشور السابق:
– اولاُ من العوامل التي تحدد اختيارنا لنوعية الضمة اذا ماكانت اطباقية (occlusally approaching clasps) او لثوية (gingivally approaching clasps) (راجع المنشور السابق من اجل اشكال هذ الضمات) هو محيط الغؤور (contour of undercuts) وعلاقته بالحافة اللثوية (gingival margin) فمن البديهي عدم توضع رأس النهاية المثبتة للضمة (clasps tips) بالقرب من الحافة اللثوية كما هو الحال عند وجود منطقة تثبيت (undercut) غير كافية
– يحدد عمق الغؤور (depth of undercut) ايضاً نوعية معدن الضمة المستخدم …لانه وكما نعلم ان الية عمل الضمات كمثبتتات مباشرة (direct retainers) يعتمد اساسا على تشوه (deformation) ردود للجزء المثبت لها , هذا التشوه يجب ان يكون مضبوطاً (controlled) اي ان يكون بالامكان عودة الضمة الى شكلها الاساسي دون تشوه دائم بها ولذلك عندما يكون لدينا بعد عملية التخطيط منطقة غؤور كبيرة (0.75mm) فاننا نحتاج الى ضمات كبيرة المرونة (more flexible) ولذلك نختار ضمات (wrought) مثل السلكية اما في مناطق الغؤور الصغيرة (0.25mm) فاننا نحتاج الى ضمات اقل مرونة ويمكن استعمال الضمات المصبوبة (cast cobalt-chromium) ولكن يجب ان نتذكر اننا نحتاج لبعض المرونة حتى مع الضمات المصبوبة هذه وحسب علم المواد السنية فاننا نحتاج طول على الأقل (14mm) لهذه الضمات حتى تكتسب تلك المرونة
– هذه النقطة الأخيرة التي ذكرتها جعلت العديد من الباحثين يوصون بعدم وضع ضمات مصبوبة اطباقية (occlusally approaching clasps) على الضواحك (premolars) (على الرغم من ان العديد من المخابر لازالت تعملها)…. لأنه لا يوجد ضاحك يمتلك طولا بالاتجاه الانسي الوحشي (mesiodistal) بمقدار (14mm) حتى يحقق هذا الشرط وبالتالي فان هناك خطر لتشوه دائم (permanent deformation) او انكسار (fracture) في الضمة المصبوبة على الضواحك مستقبلاً !…لذلك ينصح مع هذه الاسنان بالضمات اللثوية الاكثر مرونة (gingivally approaching clasps) حين يمكن عمل ذلك
اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك
RPD_Revisited
منشور رقم (5)
متابعة في هذا الموضوع ..في هذا المنشور سنبدأ بالحديث عن الدعم (support) في الاجهزة الجزئية المتحركة (RPDs) ….
وساعطي بعض الفوائد حول تحضير حفر الاستناد الاطباقي (المهاميز) (Occlusal Rests):
ينصح بان يكون شكل التحضير بشكل الملعقة (مدور الزوايا) (Saucer shaped) وأن يكون عرض حفرة التحضير على الاسنان الخلفية (posterior teeth) بالاتجاه الدهليزي اللساني (buccal-lingual) بما يعادل ثلث المسافة بين ذرى الحدبات (one third of the distance between the cusp tips)
يجب ألا يتوضع أبداً في منطقة يتداخل فيها المهماز اطباقيا (interfere with the occlusion) ويتم تحري ذلك بورقة العض (articultaing paper) قبل التحضير (preparation)
يجب ان يكون التحضير بثخانة 1مم (1 mm thick) لاعطاء مقاومة كافية (adequate strength) ويمكن تحري ذلك بوضع قطعة من الشمع بين الاسنان والطلب من المريض العض عليها بلطف وقياس عمق التحضير
يمكن التحضير داخل ترميمات الاملغم شريطة ان تكون الاخيرة بحالة جيدة وخصوصا من ناحية الحواف (margins)
اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك
RPD_Revisited
منشور رقم (6):
لنتابع الحديث في موضوع الاجهزة الجزئية الهيكلية المتحركة (RPDs) ولنبدأ مناقشة مبادئ التصميم (design)
لنتحدث في هذا المنشور والذي يليه عن أكثر اشكال الوصلات الكبرى (major connector) شيوعاً وهي مايعرف باسم (Anterior –posterior palatal strap) او (ring plate) …قبل الحديث عن هذه النقطة أود مشاركة الزملاء والزميلات وطرح السؤال التالي:
ماهي الشروط التي يجب أن تخضع لها هذه الوصلة لكي تكون مثالية وتحقق الغرض منها دون اضرار لاحقة بالنسج المستندة عليها؟
(كما ذكرنا انه من واجب طبيب الاسنان متابعة تصميم الجهاز مع المخبري وفحص الهيكل المعدني (metal framework) والتاكد من تحقيقه للمواصفات المطلوبة قبل انهاء الجهاز ووضعه في فم المريض! )
اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك
RPD_TIPS
السلام عليكم
أحببت أن أشارككم ببعض “الفوائد” Tips التي حاضرت بها مؤخراً في إطار تصميم الأجهزة الجزئية المتحركة Removable Partial Dentures Design بشكل مختصر
Tip 1 : أحياناُ نجد أن منطقة التثبيت (الغؤور) undercut (بعد استخدام المخطط surveyor) تقع تحت منشأ الضمة الخلفية below the point of origin of clasp (مثل حالات الاسنان المائلة tilted abutments او القصيرة …الخ ويتعذر عندها استخدام الشكل الشائع conventional لذراع الضمة المثبت retentive arm لذلك في هذه الحالة (وعندما لا يرغب بتعديل شكل الدعامة abutment بتتويج crowning او غيره )يمكن استخدام شكل من الضمات يسمى Reverse-action/ hairpin clasp …مع هذه الضمة تكون نهاية الذراع المثبت المعقوفة curved فقط هي الجزء المرن flexible من الضمة والتي تعود لتدخل engage منطقة التثبيت undercut كما في الصورة المرافقة
اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك
RPD_Tips
Tip (2): فوائد في تصميم الأجهزة الجزئية المتحركة
axes of rotation هناك ثلاث محاور للدوران
RPDs في حالات الأجهزة الجزئية المتحركة
free-end saddle في الدرد الخلفي الحر
ذو الدعم السني -السنخي
tooth and mucosa supported
rests أثناء الوظيفة يمكن ان يدور الجهاز حول محور يمر من المهاميز
الموجودة على الاسنان 44 و 34 . مثل هذا الدوران ومايليه من انضغاط باتجاه النسج للعارضة اللسانية
lingual bar
(الوصلة الكبرى major connector)
indirect retainers يمكن منعه بوضع مثبتات غير مباشرة
على الاسنان 43 و 32 كما في الصورة
اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك
RPD_Tips
(Tip 3): فوائد في تصميم الأجهزة الجزئية المتحركة
تصميم الوصلة الكبرى بشكل Anterior –posterior palatal strap-type
الجزء الأمامي Anterior component يكون بشكل شريط مسطح flat strap ويجب أن يتوضع بعيداً قدر الأمكان الى الخلف متجنبين تغطية التجاعيد الحنكية avoid rugae coverage بشكل كامل بحيث تتوضع ضمن الأخدود valley بين قمتي التجعيدتين crests وايضاً لتجنب التداخل مع اللسان
أما الجزء الخلفي فيكون رقيقاً وبعرض 8 مم على الأقل مع الحرص على توضعه خلفياً قدر الإمكان ولكن ضمن قبة الحنك الصلبة hard palate بشكل كامل بشكل عامودي right angle على الخط المتوسط midline وليس مائل diagonal
اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك
تعقيباً على البوست السابق حول السؤال عن الطرق المتبعة في تسجيل العلاقة الفكية (أخذ العضة) Recording the retruded contact position (RCP) ضمن مراحل صنع الجهاز الكامل complete dentures , أود أن ان اناقش هنا بعض الأمور ذات العلاقة.
معظم الممارسون يقومون بتسجيل العضة عبر تليين الإرتفاعات الشمعية softened wax بعد الطلب من المريض وضع اللسان في قبة الحنك palate وتوجيه الفك نحو وضعية العلاقة المركزية وبالتالي تسجيلها بعد التصاق الإرتفاعات الشمعية الملينة مع بعضها أو عبر وضع وسيط بينها مثل المطاط اللين Polyvinyl siloxane (PVS) لإلصاقها كما ذكر بعض الزملاء ومن ثم نقلها للمخبر.
الحقيقة هذه الطريقة مقبولة وتعطي نتائج جيدة ولكنه وجد ان لها عيوب قد تفضي إلى تسجيل العلاقة بشكل خاطىء مما يضطرنا إلى اعادة تسجيلها بعد اكتشاف ذلك في جلسة تجربة الأسنان trial insertion stage
من هذه العيوب مايلي:
1.صعوبة المحافظة بدقة على البعد العمودي OVD وذلك بسبب تليين الشمع وانضغاطه بشكل زائد أحيانا و احيانا بشكل ناقص بسبب عدم تليين الإرتفاع الشمعي بشكل متجانس قبل أخذ العضة
2. هذا التسجيل في الحقيقة يراعي المرحلة الأخيرة فقط من تسجيل العلاقة المركزية final act of closure ولايأخذ بعين الإعتبار حركات الفك mandibular movements بشكل كامل
إذاً مالحل؟
هناك تقنية تتبنى التسجيل داخل الفموي Intra-oral tracing ومراعاة حركات الفك وتعطي نتائج مضمونة في تسجيل العلاقة الفكية وتسمى Gothic-arch
tracing سآتي على شرحها بالتفصيل وبالصور في البوست اللاحق.
اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك
