ليس فقط تاج خزفي معدني PFM او زركونZirconia !!
الاستطبابات Indications
ما دفعني لوضع هذه السلسة من المنشورات هو استماعي حديثا لنقاش بين بعض الزملاء حول اختيار نوع التاج crowns عند ترميم الاسنان حيث اتضح من هذا النقاش ان الاستطبابات انحصرت لديهم اما تاج خزفي معدني PFM او تاج خزفي كامل All ceramic Crown والذي تم اختزاله بنوع “زركون” Zirconia !
المسألة بالطبع وكما نعلم ليست كذلك! …ومن الخطأ طبعاً استلام قطعة ترميمية indirect restoration من المخبرlab دون معرفة مادة الخزف المستخدمة و ماهو النظام porcelain system الذي تم تصنيع هذه القطعة ضمنه لان ذلك ببساطةالمفترض انه تم اختياره حسب عدة عوامل على سبيل المثال لا الحصر : الاسنان المراد تتويجها (امامية anterior او خلفية posterior) هل هي متلونة discoloured ام لا؟ هل هي معالجة لبية endodontically treated ام لا؟ عدد القطع number of units في الجسر bridge؟ هل المريض يعاني من صريرbruxism ام لا؟ بل حتى استخدام نظام الالصاق adhesive system الذي لديك (موضوعالمنشورات اللاحقة في هذه السلسلة) لان بعض الانواع يناسبها نوع لاصق معين والذي بدوره سيتبع عوامل اخرى مثل (شكل الدعامة retention and resistance form of the abutment او العزل isolation ….الخ)
فالعديد من فنيي الاسنان dental technicians يفضلون نظام معين لانه اسهل استخداما less technique sensitive او ملائمة لهم ولكن لا يعني هذا ابد انه الانسب للحالة التي لديك!
لذلك من الضروري جداً معرفة انواع انظمة الخزف الموجودة وخصائصاها الفيزيائية (التي اعطيت لمحة عامة عن تعريفها في المنشور الاول من هذه السلسة) وسأضع في هذا المنشور الاختلافات في انواع الخزف المتوفرة لدينا والاشكال التجارية الاكثر شيوعاً (والتي ذكرتها بالتفصيل في المنشور السابق) مع الاستطبابات المنصوح بها لكل نوع
– خزف المجموعة الاولى وهو الغني بالسيليكا silica-based ceramics ومنه:
خزف feldspathic porcelains (ومنه نظام CEREC Blocs من شركة Sirona Dental Systems) وتبلغ مقاومة الانثناء flexural strength فيها (راجع المنشور السابق للتذكير بالخصائص الفزيائية) حوالي 65-120 MPa اي انه ذو متانة ضعيفة نسبياً لكن يمتلك خصائص بصرية تجميلية عالية high aesthetic and optical properties
استطبابات استعماله :case selection
يعتبر هذا الخزف الاكثر جمالية بين انواع الخزف الموجودة وذلك لتمتعه بشفافية عالية superior translucency ولذلك يستطب في حالات الوجوه التجميلية aesthetic veneers highly او التيجان الامامية anterior crowns في الحالات التي تتطلب تعويضا تجميليا ممتازا
لا يستطب في الحالات التي تتطلب اخفاء اللون الغامق للدعامة highly discoloured stumps لانه شفاف translucent ولا يوفي بالغرض كثيرا هنا …
لا ينصح ابدا باستخدامه مع مرضى الصرير bruxism ويفضل تجنب التيجان الكاملة full coverage ما امكن مع هذا النوع من الخزف نظرا لضعف مقاومته نسبيا
الخزف المدعم باللوسيت leucite-reinforced ceramics ( ومنه نظام IPS Empress من شركة Ivoclar Vivadent) وتبلغ مقاومة الانثناء 120-140 MPa فهو اقوى من النوع السابق لان وجود بلورات ال leucite تقوي reinforce الخزف فهي تعمل ك crack defectors اي انها تقاوم تفاقم التصدع في مادة الخزف crack propagation (الذي تحدثت عنه في المنشور السابق)
ويستطب في حالات الوجوه التجميلية الخزفية aesthetic veneers والتيجان الامامية anterior crowns وكخزف مغطي layering porcelain للقالب المصنوع من الزركون zirconia او انواع الخزف الاخرى مثل leucite-reinforced, lithium disilicate, alumina …
بالرغم من مقاومته “المقبولة” نسبيا مقارنة بنوع الخزف السابق الا انه لاينصح به في التيجان الخلفية posterior crowns ولكن يمكن استعماله في حالات الحشوات الخزفية inlays and onlays
الخزف الحاوي على lithium disilicate (ومنه نظام IPS e.max ايضا من شركة Ivoclar Vivadent)
تمت اضافة بلورات ال lithium disilicate بنسبة كبيرة الى هذا الخزف (بما يعادل 65% من حجمه) لتعطيه مقاومة انثناء عاليةMPa 300-400 اضافة الى مقاومة كسر عالية high fracture toughness فهو اقوى من النوعين السابقين اضافة الى جماليته العالية ويستطب في حالات الوجوه التجميلية Veneers والحشوات المصبوبة الخزفية onlays/inlays والتيجان المفردة الكاملة على الضواحك Premolars والارحاء Molars والجسور بطول ثلاثة وحدات Three-unit bridges على الاسنان الامامية والضواحك ….من اهم مزايا هذا الخزف هو امكانية استعماله لتغطية الدعامات المتلونة بشدة blocking out dark stumps. حيث يتواجد على شكل Shaded ingots يمكن اختيار اللون المناسب حسب الحالة (هذه الميزة لا يتمتع بها خزف feldspathic كما ذكرت في الاعلى)
– اما خزف المجموعة الثانية Zirconia-based Ceramics:
فكما نعلم هو الخزف الاقوى والاكثر شيوعا واستعمالا لدى معظم الممارسين تتم صنعه ضمن عمليتين اساسيتين حيث يتم عملية milling ومن ثم sintering له على شكل هيكل coping (هذا الشكل sintered coping يتمتع بمقاومة انثناء عالية جداً high flexural strength تصل الى 800-1500 MPa (قارنها بالقيم في انواع الخزف السابقة)
مما يعطي خزف الزركون تلك المقاومة العالية مقارنة بباقي انواع الخزف .. لكن وبسبب افتقاده عموما الى الشفوفية translucency يتم تغليفه بطبقة من الخزف الجمالي (الملائم للقالب الزركوني ) ضمن احدى العمليات التالية ( pressing, stacking milling,) (لن ندخل في تفاصيلها هنا)…وحالياً تم انتاج انواع من الخزف زركوني يتمتع بشفوفية اعلى مقبولة
الاستطباب المثالي ideal indication لاستعمال هذا الخزف هو في حالة ترميم الاسنان المعالجة لبياً endodontically treated teeth والتي اصبحت متلونة discoloured وتحتاج الى بنية كتيمة opaque substructure لتغطية masking اللون.
نظراً لمقاومة هذا الخزف العالية فيمكن استعماله عند وجود حالات صرير bruxers متوسطة لكن يجب الحذر هنا من امكانية سحل الاسنان المقابلة wear of opposing teeth في حالات الصرير الشديدة والتي تتطلب في معظم الحالات استخدام استطبابات خاصة
من اهم استطبابات هذا النوع من الخزف ايضا استعماله في الدعامات الخزفية للزرعات Zirconia implant abutments في المنطقة الامامية aesthetic zone نظراً لمتانته العالية كما ذكرنا اضافة الى اندماجه اللوني الجيد good blending مع الترميم النهائي definitive crown ( تاج الزركون المغطي لاحقاً )
اضافة الى استخدامه في حالات الجسور الطويلة multi units bridges وجسور inlays bridges والجسور اللصاقة resin-bonded bridges
ساتحدث في المنشور اللاحق عن انظمة الالصاق resin cements بالتفصيل مع الاشكال التجارية الموجودة واستطبابتها وسنرى كيف سيؤثر نوع اللاصق الموجود لديك على اختيار نظام الخزف وبالعكس وكيف ستؤثر حتى شروط الالصاق على ذلك
اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك
#cements for specific clinical needs
متابعة في موضوع الإلصاق سنستعرض العوامل التي تؤثر في اختيار نوع السمنت:
1- كما ذكرنا في المنشور السابق ..أول عامل هو نوع المرممة الخزفية ceramic restoration فخزف المجموعة الأولى( الخزف ضعيف المقاومة ذو الأساس الزجاجي القابل للتخريش
Low strength , glass based etchable porcelain مثل أنظمة IPS Empress , IPS emax, Fortress وغيرها… تتم عملية الألصاق بالأسمنتات الراتنجية resin cements وليس بالأسمنتات العادية conventional luting cements وذلك حتى نحصل على مقاومة للكسر strength مقبولة معها حيث ان خزف هذه المجموعة يكون ضعيف قبل الألصاق ويستمد مقاومته من مادة الألصاق و الإتحاد bonding
أما خزف المجموعة الثانية (الخزف عالي المقاومة ذو الأساس الزيركوني أو الومينا
High strength, non-etchable, alumina (Al) or zirconia (Zi) based ceramics
مثل Procera, Lava, In-Ceram, Zircon) فان الصاقها يتم اما بالسمنتات العادية conventional cements او بالسمنتات الراتنجية resin cements بناءاً على العوامل الأخرى التالية
2- اذا كانت الدعامة المحضرة مفتقرة للشكل المقاوم والمثبت lacks adequate resistance form كما هو الحال في الدعامات القصيرة سريرياً او التحضير المستدق tapered or short preparations فينصح باستعمال اسمنت راتنجي resin cements
3- موقع الحواف (خط التحضير) Margin location يلعب دوراً هاماً في انتقاء نوع السمنت ايضاً فاذا ماكانت متوضعة بعد الملتقلى المينائي الملاطي beyond the cemento-enamel junction (اي باتجاه الجذر) فان استعمال السمنتات الراتنجية لايعطي نتائج جيدة بسبب فشل الالتصاق وبالتالي تسرب حفافي microleakage
4- العامل الرابع هو امكانية العزل اثناء التحضير moisture control ..فاذا ما كان العزل غير جيد يفضل انتقاء اسمنت اقل حساسية للرطوبة من السمنتات الراتنجية ويفضل حينها استخدام Resin Modified Glass Ionomer Cement
يجدر بالذكر ان اسمنت فوسفات الزنك العادي traditional zinc phosphate cement, الذي نستخدمه كثيراً مع التاج الخزفي المعدني لاينصح باستخدامه مع المرممات الخزفية الكاملة all-ceramic crowns لضعف اداءه السريري مع الأخيرة
ساتابع في المنشور اللاحق في انواع السمنتات الراتنجية وتقنية الالصاق technique
اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك
سلسلة انظمة الصاق المرممات الخزفية الكاملة
#bonding_all_ceramic_restorations
الاسمنتات الراتنجية المستعملة في الصاق المرممات الخزفية الكاملة All Porcelain Retorations …انواعها …كيفية اختيارها؟
على الرغم من تعدد الاسماء التجارية لهذه السمنتات وطرق تصنيفها كما ذكرت في المنشور السابق من هذه السلسة الا انه يمكن تصنيفها ضمن 3 اصناف رئسية:
Adhesive,
Aesthetic
Self-adhesive
وسأوضح لكم خصائص كل نمط منها
Aesthetic Resin Cements :
يمكن مع هذه السمنتات استخدام تقنية total-etch bonding (والتي نعني بها ان نقوم بالتخريش etchingبحمض الفوسفور phosphoric acid والغسل ومن ثم تطبيق ال primer وال bond) أو تقنية Self-etch والتي لا تحتاج للمراحل السابقة حيث يكون ضمن تركيبة نظام السمنت نفسه acidic resin والذي يقوم بعملية التخريش etches الذاتي وال prime دون الحاجة للتخريش والغسل كما في السابق ..حيث يتبقى فقط تطبيق البوندapplication of bond.
نحتاج مع هذه السمنتات معالجة الخزف ب Silane or ceramic primer
يمكن ان تكون ضوئية التصلب light cure )كما في حالات الوجوه التجميلية –اveneers) او ثنائية التصلب dual cure
تتمتع هذه السمنتات بخصائص فيزيائية عالية مقارنة ب النواع الاخرى مثل (self-adhesive)
لها الوان مختلفة Multiple shades اضافة الى اسمنت لتجربة اللون قبل الالصاق try-in pastes
من اشهر انواعها التجارية:
RelyX ARC من شركة 3M ESPE
Calibra من شركة DENTSPLY
CLEARFIL Esthetic Cement EX من شركة Kuraray America, Inc
Multilink Automix من شركة Ivoclar Vivadent
تتصف هذه السمنتات بمقاومة ميكانيكية عالية high mechanical strength
ينصح باستخدام هذا النمط من انظمة الالصاق مع خزف Feldspathic porcelains و خزف Leucite-reinforced Ceramics (كنت قد تحدثت عن انظمة الخزف والانواع التجارية المتوفرة منها في المنشورات الاولى)
كما ينصح في حالات الوجوه التجميلية الثخينة thicker or more opaque veneers استخدام اللاصق ذو التصلب الثنائي dual-cured esthetic resin cement مع total-etch (etch-and-rinse) bonding agent
كما يمكن استخدامها مع Zirconia-based ceramics بنمط dual-cured
الجدير بالذكر ان تطبيق البوند المنفصل مع هذه السمنتات يزيد من قدرة الارتباط Higher bond strengths لها (عكس السمنتات من نوع Self-adhesive Resin Cements كما سترى لاحقا)
:Adhesive Resin Cements
يمكن ان تتحد هذه السمنتات مع المرممات المصنوعة من الزركون zirconia دون الحاجة الى primer ولكنها تحتاج الى Silane coupling agent مع الخزف الحاوي على السيليكا silica-based ceramics (راجع المنشورات السابقة في السلسة للتذكرة بانواع الخزف)
تتوافر بشكل متصلب ضوئيا light او ثنائي التصلب dual او ذاتي التصلب self-cured.
تتوافر بألوان مختلفة Several shades ويمكن ان تحرر الفلور ايضا release fluoride.
من الانواع التجارية الشهيرة لهذه السمنتات Panavia F 2.0 من شركة Kuraray America, Inc
ينصح باستخدام هذا النوع من السمنتات مع خزف Lithium disilicate ceramics (مع العلم انه يمكن الصاق الخزف من هذا النوع بالاسمنتات التقليدية العادية اذا كان هناك تثبيت كاف على الدعامة when retention is adequate
كما يمكن استخدامها مع Zirconia-based ceramics
اجمالا ينصح باستخدام النوعين السابقين من الاسمنتات الراتنجية اقصد Aesthetic Resin Cements و Adhesive Resin Cements في الحالات التي يكون فيها حاجة لالصاق قوي greater bond strength مع صفات ميكانيكية قوية stronger mechanical properties بين الخزف والسمنت (دعامات قصيرة short clinical crown or an over-tapered preparation وفقدان التثيت lack of retention )
Self-adhesive Resin Cements:
وتتبع نظام self-etching فهي لا تحتاج الى حمض الفوسفور phosphoric acid او primer للاتحاد بالسن كما يمكن ان تتحد مع الزركون بدون primer
تتوافر بشكل متصلب ضوئيا light او ثنائي التصلب dual او ذاتي التصلب self-cured. مع العلم ان تلك التي يتم تصليبها ضوئيا light-activated تتمتع بخصائص ميكانيكية اعلى مقارنة بتلك المتروكة لتتصلب ذاتيا self-cure بدون ضوء (تصبح قوة ارتباطها bond strengths اقوى بمقدار 20% 50%-عندما يتم تصليبها ضوئياً)
اود ان اشير هنا الا انه لاينصح مع self-adhesive cements اجمالا استخدام bonding agent منفصل (حتى لو كان ال bonding agent متماشي مع السمنت ) حيث ان ذلك قد يصعب من التعامل مع السمنت ولن يقدم اية فائدة في زيادة الارتباط !
متوافرة بالوان universal و translucent و opaque
من الانواع التجارية لهذا النمط:
RelyX Unicem 2 من شركة 3M ESPE
BisCem من شركة Bisco Dental Products
Breeze من شركة Pentron Clinical
CLEARFIL SA Cement من شركة Kuraray America, Inc.
G-CEM من شركة GC America
Maxcem Elite من شركة Kerr Corp.
SmartCem2 من شركة DENTSPLY Caulk
SpeedCEM من شركة Ivoclar Vivadent
يمكن استخدامها مع Zirconia-based ceramics مع العلم ان Self-adhesive Resin Cements اجمالا اضعف من Adhesive Resin Cements ولا تستطب في الحالات التي تحتاج الى تثبيت قوي (والتي نلجأ فيها الى النوعين السابقين Adhesive Resin و Aesthetic Resin Cements كما ذكرنا)
كخلاصة قد يتسائل البعض لماذا تم تقديم اكثر من نوع من السمنتات في حين ان النوع الاول مثلا Aesthetic Resin Cements يفي بالغرض في معظم الحالات خصوصا الصعبة منها )؟
الاجابة على هذا السؤال تتلخص في ان Self-adhesive Resin Cements مثلا يفضلها البعض نظرا لسهولة التعامل معها less technique sensitive وخصوصا مع مرممات الزركون zirconia-based ceramic restorations (في الحالات التي لا تطلب تثبيتاً قوياً كما ذكرت) خصوصا عند مقارنتها بالسمنتات التقليدية traditional crown and bridge cements (الغير لاصقة) باعتبارها مثلا افضل من الناحية الختم الحفافي marginal sealing عند مقارنتها بسمنت glass ionomer cements…اضافة الى عدم حاجتها لبوند منفصل separate bonding agent
من خصائص هذه السمنتات (Self-adhesive Resin Cements) ايضا انه يمكن معها ازالة Cleanup الزوائد excess بسهولة …حيث يمكن (تقشيرها) peeled off بسهولة
على الرغم من ان بعض المشاهدات السريرية اشارت اى وحود حساسية سنية بعد الالصاق بهذه السمنتات Post-operative sensitivity الا ان الدراسات اثبتت ان تلك الحساسية هي اقل حين مقارنتها بالسمنتات التقليدية traditional crown and bridge cements!
لذلك من الضروري جداً انتقاء السمنت المناسب للحالة ومعرفة خصائصه وان لا تتم هذه العملية بشكل عشوائي ولنعلم ان هناك الكثير من الاخطاء التي يرتكبها الممارس وتؤدي الى فشل الالصاق سببها عدم الالمام بهذه الخصائص والاكثر من ذلك عدم اتباع نوصيات المعمل المنتج ..على سبيل المثال من الاخطاء الشائعة هنا ان يتم استعمال بوند مصلب ضوئبا light-cured bonding agents مع سمنت ذو تصلب ذاتي او ثنائي Dual- and self-cured resin cements! حيث ان هذين الشكلين لا يتوافقان مع بعضهما والسبب في ذلك ان معظم انواع البوند هذه bonding agents تحتوي على مونمر حامضي acidic monomers يؤثر على التفاعل الكيميائي الخاض بعملية التصلب الذاتي
اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك
4- “كيف تلصق تيجان الزركون و IPS e.max )
تحياتي لكم زملائي وزميلاتي وشكرا للنقاش المتميز والحرفية في طرح الآراء.
كإجابة على البوست السابق حول السؤال “كيف تلصق تيجان الزركون و IPS e.max” وكما وعدت سأجيب عليه بالتفصيل من خلال بضعة بوستات:
أولا هنا طريقتان لإلصاق التيجان الخزفية : الأولى بالأرتباط الميكانيكي mechanical retention باستخدام اسمنتات الإلصاق المعروفة luting cements والثانية بالأرتباط الميكانيكي والجزيئي mechanical and molecular retention أو ما يعرف ب bonding باستخدام resin cement مع العلم ان هذا الأخير يكون معه من الصعب بمكان ازالة التعويض فيما بعد.
هناك عوامل كثيرة تلعب دورا هاما في نجاح الصاق المرممة وسأبدأ في هذا البوست بالعامل الأول وهو سطح المرممة Restoration surface :
والسؤال هنا ماهي أفضل طريقة لمعالجة سطح تاج الزركون و IPS e.max ؟
الزركون Zirconia : عندما نحتاج لزيادة ثبات المرممة فأن الترميل sandblasting ب aluminium oxide هو الإجراء الأمثل وتذكر أبدا لا تستخدم حمض الفوسفور phosphoric acid مع الزركون!! (حط تحتها خط)
IPS e.max : عندما نستخدم الأسمنت الراتنجي resin cement يعالج السطح ب 5% hydrofluoric acid لزيادة الإرتباط . لايكفي الترميل وحده هنا . مع الأسمنتات العادية luting يمكن ان نكتفي بالترميل …,وللحديث تتمة
TBC
اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك
كيف تلصق تيجان الزركون و IPS e.max )
السؤال الثاني: هل تتأثر المرممات بالتلوث باللعاب عند الصاقها؟
Phospholipids: Zirconia الموجودة في اللعاب تؤثر بشكل كبير على ارتباط الزركون لذلك ينصح بالترميل بعد تجربة المرممة في الفم ومباشرة قبل الإلصاق أو باستخدام مادة أساسية التركيب ( basic pH) تسمى Ivoclean من شركة Ivoclar Vivadent (الصورة) وتعتبر فعالة في تنظيف decontaminating المرممة الملوثة باللعاب ..تذكر لاتستخدم phosphoric acid لأنه يضعف قدرة الإرتباط في الزركون.
بالنسبة ل IPS e.max فإن الغسل بالأرذاذ المائي كفيل بإزالة الملوثات
TBC
اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك
كيف تلصق تيجان الزركون و IPS e.max )
قبل البدء بهذا البوست أحب أن انوه إلى ان ما أعرضه هو خلاصة لنتائج أحدث الأبحاث في هذا المجال والتوصيات الناتجة عنها:
السؤال الثالث: كيف يجب ان ننظف سطح السن قبل الشروع بالإلصاق؟
يوصى بتنظيف سطح السن بمسحوق الخفان pumice المحمول على قمع مطاطي rubber cup لا ينصح باستعمال المسحوق المستخدم لتنعيم الأسنان بعد التقليح prophy paste
يتبعه غسل بالماء…مع العلم ان المواد المضادة للحساسية desensitizers لم يثبت تأثيرها السلبي على الإلصاق
اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك
كيف تلصق تيجان الزركون و IPS e.max )
بوست رقم (4):
سأضع هنا جدول بمعظم الإسمنتات الراتنجية الحديثة resin cements التي يمكن استخدامها في الجسور اللصاقة resin bonded bridges , الوجوه الخزفية veneers, الصاق التيجان الخزفية ..أنا شخصيا أفضل Panvia F للجسور اللصاقة و Calibra للوجوه الخزفية و التيجان الخزفية
table is taken from Kano et al 2011
اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك
كيف تلصق تيجان الزركون و IPS e.max )
أحب ان أنوه لزملائنا وزميلاتنا إلا انه حديثا قدمت اسمنتات راتنجية resin cements تحت تصنيف جديد وهو Self-conditioning (self-adhesive) cements . توفر هذه الإسمنتات تسهيلا لعملية الإلصاق وتوفر الوقت باعتبارها تغني عن عملية acid conditioning, priming, adhesive application حيث يوفر السمنت كل هذه الخواص فيه وهنا يتبقى على الطبيب فقط تهيئة سطح السن!!
…تشير بعض الأبحاث المبدئية حول هذه الأسمنتات الى كونها أقل حساسية للعاب والرطوبة اثناء التطبيق و لاتؤدي الى حساسية سنية بعد التطبيق postoperative sensitivity وهي أقل تخريشا للب
من هذه الإسمنتات:
BisCem
G-Cem
MaxCem
MonoCem
Multilink Sprint
RelyX Unicem
TBC
اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك