نوب فقد الوعي  Syncope ? Blackout ? ‘FUNNY TURNS’

نوب فقد الوعي Syncope

إن نوب فقد الوعي (أو اضطراب الوعي) هي سبب شائع لمراجعة عيادات الرعاية الأولية وفي الممارسة داخل المشافي وبشكل خاص لدى الكهول والمسنين.
يمكن للمريض أن يشكو مما يسميه ”دوخة ” وقد يعني ذلك الغشية blacking out أو اضطراب التوازن going dizzy أو حتى الدوار الصريح ‘having a funny turn أو شعور غريب يصعب وصفه coming over queer
كما هو الحال بالنسبة للدوار والعديد من الشكاوى العصبية سوف تنحصر المهمة الأولى للطبيب في معرفة ماذا يقصد المريض بـقوله دخت أو عم دوخ ؟؟ أو عند استعماله تعابير أخرى أو مصطلحات أخرى قد تختلف من منطقة إلى منطقة أخرى ضمن البلد الواحد .

أنا دخت حكيم : ماذا يقصد المريض

يعني معظم المرضى عند استعمال تعبير دخت أنه شعر باضطراب في التوازن
بعض المرضى يقصد بقوله دخت أنه فقد الوعي أو كاد أن بفقده
لكن قد يعني هذا التعبير لدى البعض أن الرؤية قد تدهورت (اسودت الدنيا قدام عينيه – غيمت – غبشت – زغللت …) their vision darkens دون أن يترافق ذلك بأي اضطراب في الوعي أو أي اضطراب في إدراك ماذا يجري حوله أو في الاستجابة للمحيط أو في تذكر ما حدث.
في بعض الحالات يستعمل المريض تعبيراً مجازياً كأن يقصد أنه أصيب بإحباط أو بخيبة أمل كبيرة وما عاد شاف قدامه !! .
يمكن لبعض المرضى أن يستخدم تعبير الفراغ (فضاوة بالمخ ) أو الغيبة لوصف حالة من فقد الذاكرة العابر AMNESIA يفقد خلالها المريض كل أثر في الذاكرة لما جرى خلال هذه المرحلة ويتكلم عن ثقب أسود black hole ويعتقد أنه فقد وعيه خلال هذه الفترة وقد لا يكون ذلك صحيحاً !!

الدوخة Dizziness

إذن من الضروري تحديد ما المقصود بتعبير الدوخة :
فقد وعي
عدم توازن : ويمكن أن يعكس ذلك
الشعور بقرب حدوث للإغماء faintness أو ما قبل الغشي presyncope
اضطراب أو تغير ما في الوعي alteration of consciousness
الإحساس بخفة في الرأس Lightheadedness
عدم الثبات أو فقد التوازن unsteadiness or imbalance
دوار حقيقي : شعور أو الإدراك غير الطبيعي بوجود ”حركة دورانية أو خطية“ للمريض internal spinning أو لمحيطه.
شكاوى أخرى : تشوش رؤية visual distortion، عدم توجه nonspecific disorientation ، قلق anxiety ، فترة نساوة ، تخليط …

التوجه العام أمام حالة فيها اضطراب في الوعي

بعد أخذ القصة المرضية الدقيقة من المريض وبعد التحقق من تفاصيلها وإكمالها من قبل أحد الشهود supplemented by a witness account يجب أن يكون واضحاً لدى الطبيب إن كان المريض يصف :

1. نوبة فقد وعي
2. تغيم الوعي دون فقد وعي
3. حالة نفسية
4. نساوة عابرة
5. شيئا آخر

إن العرضين الأوليين يقترحان وجود مشكلة في آليات الحفاظ على الوعي الطبيعي
أما النساوة فيمكن أن يكون تالياً لحالة فقد وعي أو تخليط ذهني كما يمكن أن يكون بسبب اضطراب عابر في وظائف السبل الخاص بالذاكرة .

تعريف فقد الوعي

يمكن تعريف فقد الوعي loss of consciousness بوجود :

• فقد الإدراك لما يجري حوله loss of awareness
• عدم القدرة على الاستجابة للمحيط inability to respond
• عدم تذكر ما حدث
• لا يشترط التعريف حدوث سقوط أو إغماض العينين

مثال : في حالة صرع الغيبة (الذي كان يسمى الصرع الصغير absence seizure ) يفقد الطفل التواصل والإدراك مع المحيط دون إغماض العينين ودون سقوط ودون تشنج فهو إذن ”يفقد الوعي“ حتى لو بدا صاحياً ويقظاً .

ملاحظة هامة

السقوط
التشنجات والاختلاجات
عض اللسان الخفيف
فقد البول
الشحوب أو الزرقة
….. وغيرها من التفاصيل السريرية يمكن أن تفيد في تشخيص سبب اضطراب الوعي ولكنها ليست نوعية لأي سبب من أسباب فقد الوعي وغياب أي منها لا يستبعد فقد الوعي .

فقد الوعي المرحليEpisodic loss of consciousness

يشير فقد الوعي، فيما عدا في حالات النوم ، إلى وجود خلل وظيفي شامل في الدماغ global dysfunction يحدث إما

1. بسبب نقص في التروية الدماغية قصير المدة وعكوس وقابل للشفاء recoverable (أي لا يؤدي إلى تموت عصبوني ) كما هو الحال في الغشي syncope سواء كان من منشأ قلبي أو بسبب فرط تنبه المبهم أو هبوط الضغط الانتصابي .
2. أو بسبب حدوث خلل مفاجئ في النشاط الكهربي للدماغ sudden electrical dysfunction وهو ما يحدث في النوبة الصرعية (epileptic fit) .

غالبية نوب فقد الوعي الحقيقي تكون إما من نوع النوب fits (نوب صرعية) أو من نوع الغشي faints

السبب الأشيع للغشي هوعدم كفاية التروية الدماغية

لعدم كفاية التروية الدماغية ثلاثة أسباب رئيسية هي :

1. فرط تنبيه مبهم
2. اضطراب قلبي المنشأ (اضطراب نظم – حصار ..)
3. هبوط ضغط انتصابي

هناك أسباباً أخرى لحالات فقد الوعي عدا الغشي والصرع ويجب أن نفكر دوما في نقص سكر الدم كسبب محتمل
ينبغي أن نتذكر دوما احتمال حدوث فقد وعي من منشأ استقلابي ”ضعف استقلاب Hypometabolism “ ثانوي لنقص السكر مع ما يرافقه من أعراض تسبق فقد الوعي ويكون ذلك وارداً بشكل خاص لدى المرضى السكريين (خطأ في الجرعة..) والاضطرابات الملاحظة تصنف كحالة نقص سكر الجهاز العصبي neuroglycopenia .
بعض المرضى الذين لديهم أنماطاً متعددة غير وصفية من الغشي النفسي المنشأ psychogenic blackout أو النوب غير الصرعية non-epileptic seizure يشوشون هذه الصورة السريرية الواضحة ويصبح من الصعب في هذه الحالات تحديد سبب فقد الوعي .

أسباب الغشي

1- السبب الأشيع هو نقص التروية الدماغية brain hypoperfusion الذي يمكن أن يتلو :
نقص الحجم ضمن الأوعية volume loss أو
منعكس وضعة غير مناسب inadequate postural reflexes (هبوط ضغط انتصابي) أو
اشتداد مقوية العصب المبهم increased vagal tone ,
أو سوء وظيفة العضلة القلبية cardiac dysfunction
2- بعض الأسباب تعود لعوامل متعددة متداخلة ومن هذه الأسباب ” الغشي الظرفي ” الناجم عن حالات معينة كالتبول micturition والسعال cough .
3- يمكن أن ينجم الغشي عن عوز استقلابي رغم كفاية الصبيب الدموي كما يحدث في حالة نقص الأكسجة hypoxia ، الانسمام بأول أكسيد الكربون , carbon monoxide poisoning ، فقر الدم الشديد و نقص سكر الدم hypoglycemia .
4- بعض حالات الغشي تنجم عن فرط توتر مفاجئ داخل القحف والذي يمكن أن يحدث في حالات النزف الدماغي المستبطن أو النزف ضمن كتلة أو انسداد في مجرى السائل الدماغي الشوكي أو السعال الشديد ؛ في كل هذه الحالات يزيد الضغط داخل القحف على الضغط الشرياني ويعيق التروية الدماغية ولكن هذه الأسباب تبقى نادرة كسبب لفقد الوعي.

---

 

1 – الغشي القلبي

في ما يخص الاضطرابات القلبية cardiovascular disorders يمكن القول أن هناك أسبابا ”قلبية“ عديدة ومتنوعة يمكن أن تسبب هبوط مفاجئ في التروية الدموية
يتظاهر الغشي القلبي سريرياً بفقد وعي قد يكون:

• معزولا isolated ولمرة واحدة أو
• متكررا recurrent بشكل عشوائي أو في ظروف محددة

يمكن أن يسبقه أعراض ما قبل الغشية presyncopal symptoms والتي تتضمن الشعور بخفة في الراس lightheadedness أو غثيان أو تشوش رؤية blurred vision أو ارتخاء عام وشبه انهيار near-collapse ) أو يحدث بشكل مفاجئ دون أي عرض منبئ.

الغشي القلبي Cardiac syncope

الانخفاض المفاجئ في النتاج القلبي sudden decline in cardiac output يترافق بنقص الصبيب الدموي الوارد للدماغ بشكل معمم
نقص الإرواء الدماغي cerebral hypoperfusion ينقص الاستقلاب الدماغي بشكل معمم global hypometabolism
تضطرب الوظائف العصبونية في المراكز المسئولة عن الحفاظ على الوعي في جذع الدماغ والتي تشكل الجهاز الشبكي المحفز reticular activating system RAS
يفقد المريض الوعي في نفس الوقت الذي يفقد فيه المقوية العضلية ويسقط إذا كان واقفاً.
يمكن للجهد exertion أن يحرض حدوث انخفاض النتاج القلبي (كما هو الحال في تضيق الأبهر الشديد severe aortic stenosis)
أو يحدث فقد الوعي بشكل مفاجئ تماماً ودون أي سبب أو أي إنذار completely ‘out of the blue‘ (كما هو الحال في حصارات القلب heart blocks )

• أهم الأسباب  :

اضطرابات النظم القلبي Dysrhythmias
آفات بنيوية قلبية يمكن أن تترافق بعائق على عودة الدم للقلب inflow obstruction (الورم المخاطي في الأذينة – التهاب شغاف حاصر constrictive pericarditis ) أو عائق على خروج الدم من القلب outflow obstruction ( تضيق أبهر أو رئوي ، اعتلال عضلة قلبية ضخامي hypertrophic cardiomyopathy )

---

 

2 – الغشي المبهم

للغشي الذي يتواسطه المنعكس الوعائي المبهمي ثلاثة أشكال رئيسية

1. وعائي مبهمي Vasovagal
2. ظرفي Situational
3. فرط حساسية الجيب السباتي Carotid sinus hypersensitivity

يسمى الغشي الوعائي المبهمي Vasovagal ” الغشي القلبي العصبي المنشأ neurocardiogenic syncope وسمي كذلك لأنه يحدث بسبب تثبيط عصبي للوظيفة القلبية التقلصية cardioinhibitory ينجم عنها تباطؤ قلب bradycardia أو غياب الانقباضة القلبية asystole مع أو بدون تفعيل للآليات التي تضعف المقوية الوعائية المحيطية vasodepressor mechanisms .

الغشي الوعائي المبهمي Vasovagal syncope

يكون فقد الوعي في الغشي المبهم تدريجياً وقصير المدة gradual and brief ويعود المريض لوعيه بسرعة بدون أي تخليط ذهني without confusion طالما أنه كان في وضعية الاستلقاء الأفقي (بعد سقوطه ) وحافظ على هذه الوضعية as long as he has assumed the horizontal position.
يندر أن يسبب الغشي المبهم أذيات رضية لأن المريض يشعر بالانزعاج ويدرك أنه سوف يفقد الوعي ويحاول تدارك السقوط الراض.
لا يعاني المريض من نساوة للحوادث التي تحدث بعد عودته للوعي amnesia for events after regaining awareness (لكنه لا يستطيع أن يتذكر ما حدث أثناء فقد الوعي وإذا تذكر فهذا يجب أن يثير الشك حول حالة ادعاء فقد الوعي ) .
قد يحدث خلال نوبة الغشي التي تطاولت زمنياُ بسبب عدم تمكن المريض من الاستلقاء (يحدث ذلك عندما يتبرع أحدهم بإجلاسه على كرسي ويبقيه مرفوع الرأس !! أو عندما يحدث الغشي في مكان ضيق مثل كابينة الهاتف أو دورة مياه ضيقة ) زيادة في تأثير نقص التروية على العناصر الدماغية ويترافق ذلك مع بعض التيبس أو التشنج العضلي stiffening وبعض النفضات العضلية brief twitching في الأطراف أو الوجه وقد يحدث سلس بولي incontinence of urine لكن عض اللسان لا يحدث أبداً.

أسباب الغشي المبهم

قد يتحرض الغشي الوعائي المبهمي ببعض الحوادث المسببة للانفعال emotionally charged event أو الخوف (مثل سحب الدم عبر بزل الوريد venepuncture أو حتى رؤية سحب الدم لمريض آخر)
يمكن أن يحدث في حالة الوقوف لفترة طويلة في مكان مزدحم وحار دون إمكانية المشي…
تحدث الغالببة العظمى من حالات الغشي المبهمي والمريض بوضعية الوقوف standing position إلا في بعض الحالات النادرة التي يكون فيها تنبيه المبهم شديداً ( سحب الدم للمريض القلق أو تنظير رحم أو تنظير هضمي دون تحضير ..)

النقاط المميزة لمريض الغشي المبهم

يسقط بشكل تدريجي ويكون رخواً flaccid
الوجه شاحب وتبقى العينان مفتوحتين
تكون الحدقتان متسعتين
يحدث تعرق غزير diaphoretic في الوجه والجذع (تذكر الزوجة أو الابنة أنها عصرت القميص من شدة التعرق)
تكون عودة الوعي سريعة جداً (بمجرد أن يستلقي المريض)
لا يعاني المريض من أي تخليط ذهني أو عدم تركيز
يمكن أن يتكرر الغشي في حال انتصب المريض بسرعة
يشكو المريض بعد العودة للوعي من أعراض بسيطة مثل الغثيان أو التعب أو يشعر بالحاجة للتغوط…

1- مرحلة ما قبل الغشية Pre-syncope

2 – مرحلة الغشي قصيرة المدة وبدون تخليط ذهني

الغشي الظرفي Situational syncope

1- غشي يتواسطه تنبيه مفرط العصب المبهم :
غشي التبول (الليلي خاصة)
غشي التغوط
غشي البلع (تنبيه البلعومي اللساني)
الغشي التالي لفرط بسط العنق (تناذر قبة سيستين)
2- غشي لا يتواسطه تنبيه المبهم :
غشي السعال والعطاس post-tussive
غشي الجهد straining, squatting

غشي الجيب السباتي CAROTID SINUS SYNCOPE

يحدث لدى مريض عمره > 60 سنة
يحدث الغشي عند ارتداء قميص ضيق القبة والقيام بحركات دورانية في العنق تحرض المبهم في جدار الجيب السباتي.
يمكن لاستعمال بعض الأدوية القلبية أن يؤهب لحدوث الغشي (propranolol ، digitalis ،methyldopa )
تمسيد الجيب السباتي في الرقبة يمكن أن يكون مشخصاً بسبب تكرر حدوث توقف النبض asystole لأكثر من 3 ثوان وهبوط الضغط ولكنه إجراء خطر .

---

 

3 – هبوط الضغط الانتصابي :

التعريف :

• هبوط أرقام الضغط الشرياني الانقباضي > 20 ملم زئبق
• و هبوط أرقام الضغط الشرياني الانقباضي > 10 ملم زئبق
• يحدث هذا الهبوط في الأرقام خلال 2-5 دقائق من الوقوف .

يشكل هبوط الضغط الانتصابي حوالي 5 – 10% من أسباب الغشي وفقد الوعي
يتكرر كثيراً ، دائما عند الانتقال للوقوف ، ويتظاهر أحيانا بشكل فقد وعي وأحياناُ أخرى بشكل اضطراب توازن وتشوش رؤية وغثيان (أعراض ما قبل الغشي).
حدوث فقد وعي في السرير ولو لمرة واحدة يستبعد هذا التشخيص (أو نكون أمام عدة أسباب متشاركة) .

في الحالة الطبيعية :

عند الانتقال إلى وضعية الوقوف ينقص الصبيب القلبي وينخفض الضغط الشرياني بسبب تجمع الدم في الطرفين السفليين (بفعل الجاذبة) ويحدث ذلك خلال الثوان العشرين الأولى وعندها تزداد المقوية الودية وتضعف المقوية نظيرة الودية ويترافق ذلك بتسرع النظم القلبي وزيادة المقوية الوعائية المحيطية PVR وارتفاع أرقام الضغط الشرياني لتعود للطبيعي  .
يحدث هبوط الضغط الانتصابي بسبب عدم كفاية الاستجابة الذاتية autonomic response التي تحدث عند الانتقال من وضعية الاستلقاء أو الجلوس إلى الوقوف  .

أسباب هبوط الضغط الانتصابي

الأسباب عصبية أو دوائية بشكل رئيسي :
الأسباب العصبية :
اعتلال أعصاب محيطية وأعصاب ذاتية autonomic neuropathy : ويأتي على رأسها اعتلال الأعصاب السكري ويصادف ايضاً في الداء النشواني amyloidosis وآفات النسيج الضام connective tissue disease والخباثات neoplasia وفقر الدم الخبيث بعوز الفيتامين ب 12 pernicious anemia وكذلك في الإنتان بالـ HIV .
مركزية : داء باركنسون ، تناذر باركنسوني MSA ، سوء وظيفة الجهاز الذاتي dysautonomias أو أحيانا CVA

الصورة السريرية لاعتلال الأعصاب المحيطية الذاتية

اضطرابات هضمية : غثيان ، اقياء ، حس شبع مبكر early satiety ، تطيل بطن بعد الطعام postprandial bloating، ألم شرسوفي epigastric pain، امساك ، اسهال حركي مسائي خاصة …
اضطرابات بولية تناسلية  Genitourinary : احتباس بول Urinary retention ، عدم إفراغ جيد للمثانة inadequate bladder emptying ، سلي بولي بالإفاضة overflow incontinence
اضطرابات قلبية-وعائية : تسرع القلب ، ثبات النظم القلبي fixed heart rate ( لا يتسارع بالجهد ..).
اضطرابات أخرى : غياب التعرق Anhidrosis بتوزع الجورب والقفاز stocking-glove distribution مع فرط تعرق معاوض في أماكن أخرى hyperhidrosis ،

الأدوية المسببة لهبوط الضغط الانتصابي

حاصرات بيتا Β-blockers
حاصرات أقنية الكالسيوم calcium channel blockers
تضعف ارتكاس العضلة القلبية النبضي بعد الشدة الناجمة عن الوقوف
المدرات Diuretics
نقص الحجم داخل الأوعية Volume depletion
مضادات النفاس Antipsychotics
خواص مساعدة على حدوث اضطرابات نطم Proarrhythmic properties

تدبير هبوط الضغط :

يتضمن التدبير إجراءات علاجية دوائية pharmacologic وكذلك غير دوائية nonpharmacologic
1- تثقيف المريض :
توخي الحذر عند تغيير الوضعة وبشكل خاص عند الوقوف ( تحريك الساقين قبل الوقوف)
التعرف على الظروف التي يمكن أن تسبب هبوط ضغط والتي تشمل الحرارة المرتفعة في الغرفة hot ambient temperatures ، وجبة كبيرة large meals ، استلقاء مديد prolonged recumbency ، تمارين , isometric exercise ، فرط تهوية , hyperventilation البقاء في وضعية الوقوف ساكنا دون حراك , standing motionless ، شرب الكحول , alcohol consumption الكبس عتد التغوط straining at stool
2- إيقاف كل دواء يمكن الاستغناء عنه unnecessary (وبشكل خاص المهدئات وموسعات الأوعية وخافضات الضغط )
3- زيادة الوارد من الصوديوم
ارتداء جوارب ضاغطة ( جوارب دوالي ) compression stockings
4- رفع رأس السرير raising the head of the bed
5- الأدوية تتضمن : مثبطات الاستيل كولينستراز acetylcholinesterase inhibitor ، الستيرويدات المعدنية mineralcorticoids ، مقلدات الودي sympathomimetic ، مثبطات انزيم المركب للبروستاغلاندين prostaglandin synthetase inhibitors . المشكلة المرتبطة باستعمال هذه الأدوية تتعلق بارتفاع الضغط عند الاستلقاء.

---

 

4 – الغشي النفسي المنشأ :

ينبغي أن يتم استبعاد كل الاحتمالات السببية الأخرى قبل وضع تشخيص غشي كاذب أو نفسي المنشأ
المعطيات التالية توجه نحو تشخيص الغشي الكاذب :

• عمر صغير (شابة خاصة)
• تكرر حدوث النوب (نوب كثيرة وأحياناً عدة مرات يومياً) دون أي أثر لسقوط راض
• يمكن أن يتمكن الطبيب من إحداث نوبة لدى المريض من خلال الإيحاء suggestion
• أعراض مرافقة عديدة (عدم توازن dizziness – دوخة دون دوار حقيقي – إحساس براس فارغ – خدر ونمل …)
• اختبار فرط التهوية لمدة 2 – 3 دقائق يترافق م أعراض مشابهة جداً للشاكاوى التي يذكرها المريض
• من العلامات الهامة أن المريض يغمض عينيه أثناء فقد الوعي (بعكس حالات الصرع والغشي التي تبقى فيها العينان مفتوحتين وتنحرفان لأعلى أو للجانب) وإضافة إلى ذلك يقاوم المريض محاولة الطبيب فتح عينيه .

ينبغي أن يتم تقويم كل حالة فقد وعي بشكل جدي ويستطب الاستشفاء في العديد من الحالات

مقاربة مريض الغشي

1 – تشخيص فقد الوعي وطبيعته (نوبة صرعية أم غشي وعائي)

الغشي Syncope للقصة السريرية أهمية قصوى

1. إن التفريق ما بين النوبة الصرعية والغشية يتم فقط من خلال تفاصيل القصة المرضية والتي تشمل
2. التفاصيل التي يعطيها المريض عما سبق فقده للوعي

التفاصيل التي يعطيها الشاهد help from a witness ويشمل ذلك كل ما لاحظه قبيل فقد الوعي أو أثناءه أو بعد استيقاظ المريض.
لا يمكن لأية استقصاءات مهما كانت متطورة أن تغني عن القصة المرضية الدقيقة والواضحة في هذه الحالات (لأن الاضطراب قد يكون عابراً ولا يترك أي أثر يدل عليه)

القصة السريرية History +++

نظراً لأن الغالبية العظمى من حالات فقد الوعي تحدث بعيداً عن المشاهدة الطبية فإن المعطيات المرتبطة بتفاصيل القصة السريرية ترتدي أهمية خاصة وتصبح بالتالي الجزء الأكثر حسماً من التقييم most critical part ولكن ذلك يقتضي من الفاحص أن يحصل على أكبر قدر ممكن من المعلومات التي تصف ما حصل إن كان من المريض أو من الشاهد .
إن كانت القصة تتعلق بعدة نوب فقد وعي multiple spells فعلى الفاحص التحقق من تشابهها similarityومن استكمال المعلومات الناقصة أو غير المنطقية حيث يصعب على الشاهد أحيانا أن يكون ملماً بكل التفاصيل ودقيقاً في الوصف لما يمكن أن يرافق النوبة من قلق وتوتر ومبالغة ( مثلا يذكر الشاهد أن الاختلاجات استمرت حوالي نصف ساعة وأن فقد الوعي استمر ساعة في حين أن النوبة بأكملها لا تتجاوز عدة دقائق !! )

بعض أهم النقاط الموجهة clues والمستخرجة من الاستجواب

في حالات الغشي من منشأ قلبي cardiac syncope ، بسبب اضطراب نظم arrhythmia أو آفة بنيوية دسامية أو حصار نقلي ، يكون فقد الوعي فجائيا عادة usually sudden كما هو الحال في النوبة الصرعية المعممة ولكن عودة الوعي تكون سريعة recovery is usually rapid دون تخليط ذهني لأكثر من دقيقة أو اثنتين.
في الغشي المبهم الوعائي vasovagal syncope يشعر المريض قبل أن يفقد الوعي بحس انزعاج unwell مع غثيان وقد يتعرق ويبدو شاحباً وقد يستمر ذلك لدقائق قبل أن يفقد الوعي لفترة ثوان ويترافق الصحو مع عودة تامة للوعي دون تخليط ذهني ولكن قد يستمر الانزعاج لدقائق بعد الصحو
في النوبة الصرعية المعممة المقوية الاختلاجية generalized tonic clonic seizures لا يصاب المريض الشحوب بل بالعكس تلاحظ زرقة cyanosis ويصف الشاهد اختلاجات convulsion أو حركات لاإرادية abnormal movements ويستمر فقد الوعي لأكثر من 5 دقائق ( تبدو كساعة بالنسبة للأهل ) ويحدث تخليط ذهني لفترة طويلة بعد الصحو قد تصل حتى النصف الساعة
في فقد الوعي النفسي المنشأ ( اضطراب تحويلي أو إدعاء المرض) يمكن أن يستمر فقد الوعي لساعات يبدو المريض خلالها ”نائماً“ أو مهتاجا بحسب اهتمام المحيط
التفاصيل التي ينبغي التدقيق فيها
كل نوبة من النوب تتضمن تفاصيل مهمة للتشخيص وينبغي أن تتم مراجعة كل هذه التفاصيل التي تتوزع على 3 مراحل محددة :
مرحلة ما قبل فقد الوعي : ما هي الأعراض التي سبقت فقد الوعي وما هي الظروف التي قادت إلى ذلك
مرحلة فقد الوعي : مدتها وماذا حدث خلال هذه المدة
مرحلة العودة إلى حالة الوعي الصحيح بعد الصحو : كم استغرق المريض ليعود إلى طبيعته وإلى التوجه الصحيح في الزمان والمكان
المعلومات الخاصة بالمرحلة الأولى يقدمها كل من المريض والشاهد أما المرحلتين التاليتين فهما حصراً من اختصاص الشاهد ومن هنا فإن غياب هذه المعلومات يقود إلى خطأ في التشخيص في كثير من الأحيان وبالتالي يتم البحث عن الشهود واستدعائهم للمقابلة اللاحقة أو للاتصال بهم هاتفياً على الأقل للتحقق من النقاط التي لا تزال غامضة ( interviews , phone calls, or revisits scheduled )