نزوف أشهر الحمل الأخيرة

التشخيص التفريقي :
شائعة
المشيمة المنزاحة
انفكاك المشيمة الباكر
غير شائعة
تمزق رحم
تمزق وعاء جنيني(كوريوني)
آفات العنق أو المهبل بما فيها السرطان
أسباب مجهولة

التقييم المبدئي

يفتح خط وريدي ثخين واحد على الأقل.
تراجع قصة المريضة بشكل مفصل للبحث عن الاضطرابات النزفية المعروفة.
تؤخذ العلامات الحيوية وتقدر كمية النزف بشكل فوري،وكذلك الحالة الذهنية.
ينبغي ألا يجرى الفحص الحوضي إلا بعد أن يتم نفي المشيمة المنزاحة بالإيكو.
عند نفي المشيمة المنزاحة إجراء فحص بالمنظار المهبلي لنفي تمزقات المهبل.
يجرى تعداد دم كامل،تقيم وظيفة التخثر ،تحدد الزمرة الدموية وتصالب4وحدات.
يعتبر الإيكو الطريقة الأكثر دقة لتحديد سبب نزوف أشهر الحمل الأخيرة.

المشيمة المنزاحة (placenta previa)

تشاهد المشيمة المنزاحة في 0.5% من الحمول.وتكون المشيمة المنزاحة مسؤولة عن 20% من جميع نزوف أشهر الحمل الأخيرة.تتظاهر70% من حالات المشيمة المنزاحة بنزف مهبلي غير مؤلم في الثلث الأخير من الحمل،20% بتقلصات رحمية مرافقة للنزف،ويوضع التشخيص في 10% من الحالات صدفة عند التصوير بالأمواج فوق الصوتية أو عند الولادة.

العوامل المؤهبة

تعدد الولادات.
زيادة عمر الأم.
سوابق مشيمة منزاحة.
الحمل المتعدد.

التصنيف

المشيمة المنزاحة التامة (complete).
مركزية.
أمامية.
خلفية.
المشيمة المنزاحة الجزئية (partial).
المشيمة المنزاحة الهامشية (marginal).
المشيمة المنزاحة الواطئة (low-lying).

 

التشخيص

يتمثل التظاهر الكلاسيكي للمشيمة المنزاحة بنزف مهبلي غير مؤلم.
حين تشخص المشيمة المنزاحة في الثلث الثاني من الحمل تستطب إعادة التصوير بالأمواج فوق الصوتية في الأسبوع 32-30 للمتابعة.
تبلغ دقة التصوير بالأمواج فوق الصوتية عبر البطن في تحري المشيمة المنزاحة 95%.
أما التصوير بالإيكو المهبلي فتبلغ دقته 100%.

التدبير

تعتمد قرارات التدبير عند التشخيص على عمر الحمل ودرجة النزف.
إذا كان الحمل لم يبلغ تمامه بعد فإن الهدف من التدبير هو محاولة تحقيق نضج دون التأثير على صحة الأم.
تجرى الولادة القيصرية بغض النظر عن عمر الحمل إذا كان النزف شديداً.
إذا بلغت المريضة الأسبوع36 دون مشاكل تجرى الولادة القيصرية.

المخاطر على الأم وعلى الجنين

انخفضت نسبة الوفيات الوالدية من حوالي 30% إلى أقل من 1%.
السبب الأساسي لهذا الانخفاض هو زيادة الحرية أمام الأطباء لإجراء الولادة القيصرية والتدبير المحافظ الحذر.
تنتج الوفيات الوالدية عن اختلاطات الولادة القيصرية أو النزف غير المسيطر عليه من مكان انغراس المشيمة،يمكن أن ينتج النزف عن مشيمة ملتحمة (accreta)، أو مشيمة مندخلة (increta)، أو مشيمة مخترقة (percreta)
تختلط20%من الحمول IUGR،وترتفع نسبة حدوث الشذوذات الخلقية إلى الضعف.بالإضافة إلى ذلك ترتفع نسبة حدوث PROM،تبلغ نسبة المجيئات المعيبة 30%.

انفكاك المشيمة الباكر (Abruptio placenta)

العوامل المؤهبة
Abruptio placenta
ارتفاع التوتر الشرياني الوالدي.
سوابق انفكاك مشيمة باكر.
الرضوض.
الاستسقاء الأمنيوسي مع إفراغ سريع.
تمزق الأغشية الباكر.
قصر الحبل السري.
التدخين.
عوز الفولات.

الفيزيولوجيا الإمراضية

تنفصل المشيمة نتيجة لتجمع النزف تحت الطبقة الساقطة القاعدية مع تشكل ورم دموي في الساقطة.
لا يعرف السبب المؤدي إلى انفكاك المشيمة الباكر،ويفترض انه ناتج عن ضعف أو شذوذ متأصل في الشرينات الحلزونية.
يمكن أن يسلخ المشيمة إما نحو الأعلى باتجاه قعر الرحم،مؤدياً إلى نزف خفي، أو أن يمتد نحو الأسفل باتجاه عنق الرحم،مؤدياً إلى نزف ظاهر .

التشخيص والتدبير

نزف مهبلي مؤلم 80%.
يشاهد الألم البطني وقساوة الرحم في 66% من الحالات.
الكرب الجنيني 60% من الحالات.
فرط الفعالية الرحمية وزيادة المقوية الرحمية في 34% من الحالات.
وموت الجنين في 15% من الحالات.
لا يمكن للتصوير بالأمواج فوق الصوتية أن يتحرى إلا 2% من الحالات.
يتضمن التدبير المراقبة الحثيثة للدوران الوالدي،مراقبة الجنين،التقييم المتكرر للهيماتوكريت واختبارات التخثر، وتوليد المريضة
ينبغي أن تكون منتجات الدم متوفرة دوماً،مع وجود خط وريدي ثخين.

المخاطر على الأم والجنين

حالياً تبلغ نسبة الوفيات حول الولادة الناجمة عن انفكاك المشيمة 35%.
يشكل انفكاك المشيمة الباكر السبب الأشيع ل DIC في الحمل.
يؤدي الانفكاك الشديد إلى الصدمة بنقص الحجم والقصور الكلوي الحاد بسب النزف الكتلي إذا لم يصحح نقص الحجم.
تمثل متلازمة شيهان (انقطاع الطمث بسب تنخر النخامة بعد الولادة) اختلاطاً متأخراً .

تمزق الرحم (uterina rupture)

uterina rupture

• في تمزق الرحم يحدث تفرق تام في جميع طبقات عضلية الرحم،مع نتوء كامل الجنين أو جزء منه خارج جوف الرحم. تبلغ نسبة الحدوث 0.5%.
• يمكن أن يكون التمزق عفوياً،رضياً،أو مترافقاً مع ندبة سابقة على الرحم.
• يمكن أن يحدث قبل المخاض ،أثناءه،أو أثناء الولادة.
• وفي 40% من حالات تمزق الرحم تكون هناك ندبة سابقة على الرحم.
• تحدث 60% من حالات تمزق الرحم في رحم غير متندبة

التشخيص والتدبير

يتظاهر التمزق في الحالات الكلاسيكية بألم بطني حاد مفاجىء مع بعض النزف المهبلي.
إن وجود فرط التهوية،التململ،التهيج،وتسرع القلب ينذر بحدوث تمزق.
ويمثل اضطراب نموذج النظم القلبي الجنيني أكثر المظاهر السريرية.
يمكن للنزف المهبلي أن يحدث أو لا يحدث.
قد ينسحب المجيء نحو الأعلى عند فحص الحوض، وقد يجس الأجزاء الجنينية عن طريق البطن أكثر سهولة
يمكن أن يموت الجنين.
يعتبر فتح البطن الفوري.

المخاطر على الأم والجنين

1. إن التأخر في التدبير يعرض كل من الأم والطفل لخطورة مرتفعة.
2. يمثل النزف والصدمة الخطر الأكبر على الأم.
3. معدل الوفيات الوالدية المرافقة هو الآن أقل من 1%.
4. لا يزال معدل الوفيات الجنينية المرافقة يبلغ حوالي 30%.

النزف الجنيني

يتمزق أحد الأوعية الجنينية في 0.8-0.1% من الحمول.
تشاهد هذه الحالة عادة حين يكون ارتكاز الحبل السري مظلياً،يحدث ذلك حين ترتكز أوعية الحبل السري بين الأمنيون والكوريون بعيداً عن المشيمة
إذا عبرت الأوعية العارية فوق الفوهة الباطنة لعنق الرحم فإن هذه الحالة تدعى بالأوعية المنزاحة (vasa previa). تشاهد في 1من كل5000حمل
إن تمزق وعاء جنيني يستدعي الولادة الإسعافية عن طريق البطن.

نزوف الخلاص

التعريف يعرف نزف الخلاص (postpartum hemorrhage) بأنه نزف كمية من الدم تزيد على 500 مل بعد الولادة المهبلية و 1000 مل بعد الولادة القيصرية خلال 24 ساعة الأولى من الولادة.
يشاهد أحياناً نزف خلاص متأخر, حيث يبدأ النزف الشديد بعد أكثر من 24 ساعة من الولادة.
تحدث نزوف الخلاص في حوالي 4% من الولادات.

الأسباب

• العطالة الرحمية.
• رضوض القناة التناسلية.
• احتباس فلق مشيمية.
• انقلاب الرحم.
• اضطرابات التخثر.

العوامل المؤهبة للعطالة الرحمية بعد الولادة

1. فرط تمدد الرحم.
2. المخاض المديد.
3. حث المخاض بالأكسيتوسين.
4. تعدد الولادات (5 أو أكثر).
5. المخاض السريع (أقل من 3 ساعات).
6. معالجة ما قبل الإرجاج بسلفات المغنزيوم.
7. الإنتان الأمنيوسي.
8. المخدرات الهالوجينية.
9. الأورام الليفية الرحمية.

الصدمة الولادية (Obstetric Shock)

• النزف الخفي.
• انقلاب الرحم.
• الصمة الأمينوسية.
• خزع الفرج المخاط بشكل غير صحيح.
• تمزق رحم عفوي أثناء المخاض.

تدبير نزوف الخلاص والصدمة الوالدية

تحديد المريضات المؤهبات وتدبير الإجراءات الوقائية اللازمة.
مراقبة العلامات الحيوية للمريضة عن كثب.
إجراء الزمرة والتصالب وتأمين 4 وحدات من كريات الدم الحمراء المفصولة.
تسرب المحاليل البلورانية لتعويض الحجم داخل الأوعية.
عادةً ما يتطلب الإنعاش باستخدام المحلول الملحي النظامي حجماً يفوق حجم الدم الضائع بثلاث مرات.

تدبير العطالة الرحمية

يسرب الإكسيتوسين الممدد سريعاً داخل الوريد (80 – 40 وحدة في 1 ليتر من المحلول الملحي) بشكل مستمر لزيادة المقوية الرحمية.
تعطى ماليات الإرغونوفين أو ميتيل الإرغونوفين عضلياً بجرعة 0.2 ملغ.
تعتبر مشتقات الإرغوت مضاد استطباب في حالة ارتفاع التوتر الشرياني.
تعتبر مماثلات البروستاغلاندين F2α المعطاة داخل العضل فعالة للغاية في السيطرة على النزف الناجم عن العطالة الرحمية.
يفيد الضغط المزدوج باليدين وتمسيد جسم الرحم في السيطرة على النزف
رغم أن دك جوف الرحم لايمثل ممارسة شائعة, إلا أنه يمكن أن يسيطر على نزف الخلاص.

تدبير رضوض القناة التناسلية

هناك قاعدة هامة يجب اتباعها عند إصلاح تمزقات القناة التناسلية :
توضع القطبة الأولى خلف حافة التمزق بمسافة جيدة بحيث تشمل أي شرينات نازفة منكمشة بعيدة عن الزاوية.
ليست هناك حاجة لخياطة تمزقات العنق إلا إذا كانت نازفة بشكل فعال.
تحتاج الأورام الدموية الكبيرة للتفجير والبحث عن الأوعية النازفة وربطها
إذا لم تمكن المقاربة المهبلية من السيطرة على النزف فإن فتح البطن مع ربط الشريانين الخثليين قد يكون ضرورياً.

تدبير احتباس الفلق المشيمية

قد يكون تخليص المشيمة اليدوي (manual removal) ضرورياً حين نعجز عن توليد المشيمة بالطريقة المعتادة.

تدبير انقلاب الرحم

يحتاج تدبير انقلاب الرحم إلى تفكير سريع.
تدخل المريضة في حالة صدمة.
لا بد من تمديد الحجم الوعائي بشكل فوري بوساطة السوائل الوريدية البلورانية.
يستدعى طبيب التخدير فوراً.
تجرى محاولة لإعادة الرحم إلى مكانها بلف اليد حول عنق الرحم ودفعه وفق المحور الطولي للمهبل.
مجرد عودة الرحم يتم البدء بتسريب الإكسيتوسين الممدد.
قد نحتاج للتدخل الجراحي.

تدبير الصمة الأمينوسية

• تتمثل الأهداف الأساسية لمعالجة الصمة الأمينوسية :
• دعم الجهاز التنفسي.
• تصحيح حالة الصدمة.
• تعويض عوامل التخثر.
• قد يتطلب الأمر الإنعاش الرئوي الفوري مع استخدام التهوية الاصطناعية.

تدبير اعتلالات التخثر

حين يترافق نزف الخلاص مع اعتلال التخثر فإن العوز النوعي يجب أن يصحح بتسريب منتجات الدم.
تحتاج المريضات اللواتي يعانين من نقص الصفيحات إلى تسريب الصفيحات المركزة، ويسرب العامل الثامن المركز أو رسابة القرية في داء فون ويلبراند.
وبشكل عام فإن تسريب وحدة من الكريات الحمر المفصولة يؤدي إلى رفع قيم الخضاب بمقدار 1 غ/دل.
تنقل البلازما المجمدة الطازجة في حال تطاول PT أو نقص فيبرونوجين الدم.

الإنتان النفاسي

التعريف : ارتفاع درجة الحرارة (38 د) أو أكثر ويستمر لأكثر من يومين متتاليين (باستثناء اليوم الأول بعد الولادة) خلال الأيام العشرة الأولى بعد الولادة.
يبلغ معدل الحمى المرضية بعد الولادة القيصرية ضعف قيمته بعد الولادة المهبلية.
تنتج معظم هذه الحالات عن التهاب البطانة الرحمية.
تعرض المريضات اللواتي يعانين من الإنتان النفاسي في السبيل التناسلي للصدمة الإنتانية، التهاب الأوردة الحوضية الخثري، وخراجات الحوض.
تحدث الحمى المرضية (febrile morbidity) في 7 – 6% من النساء بعد الولادة المهبلية.

الأسباب

المكورات المعوية.
المكورات العقدية الحالة وغير الحالة للدم.
المكورات العقدية اللاهوائية.
العصيات المعوية.
جراثيم الخناق الكاذب.
تنتج حوالي 70% من حالات الإنتان النفاسي عن جراثيم لاهوائية.
من بين العضويات اللاهوائية الإشرشيا الكولونية تمثل أشيع العوامل الممرضة، تلوها المكورات المعوية.

العوامل المؤهبة

سوء التغذية والعادات الصحية.
فقر الدم.
تمزق الأغشية الباكر.
المخاض المديد.
الفحص المهبلي المتكرر.
الولادة بالملقط أو المحجم.
تمزقات العنق والمهبل.
تخليص المشيمة اليدوي.
احتباس فلق مشيمية أو أغشية جنينية.

المظاهر السريرية

يتظاهر الإنتان النفاسي بحمى متزايدة مع إيلام رحمي مترقي في اليوم الثاني أو الثالث بعد الولادة.
مع تطور التهاب ما حول الرحم والتهاب النسيج الخلوي الحوضي تبقى درجة الحرارة المرتفعة وتتطور علامات التهاب البريتوان الحوضي.
تشير التموجات الشاذة في درجة الحرارة والعرواءات الشديدة إلى تجرثم الدم وانتشار الصمات الإنتانية.
من الشائع تطور التهاب الأوردة الحوضية الخثري.
تتميز الصورة السريرية لالتهاب الأوردة الحوضية الخثري بحمى ذروية مستمرة في اليوم 10 – 7 بعد الولادة رغم المعالجة بالصادات.

التشخيص

أخذ قصة سريرية كاملة مع إجراء الفحص السريري.
نفي جميع الأسباب خارج الحوضية للحمى.
تؤخذ عينات من الدم، باطن العنق، جوف الرحم إضافة إلى عينة بولية لإجراء الزرع الجرثومي الهوائي واللاهوائي قبل بدء المعالجة بالصادات.

التدبير

إزالة الخلاص المحتبس الذي يمكن أن يسد فوهة عنق الرحم في كل مريضة تعاني من حمى النفاس مع توقف خروج الهلابة.
ينبغي البدء بتطبيق المعالجة بالصادات في وقت باكر.
ينبغي أن تؤمن الصادات المستعملة تغطية اللاهوائيات.
تمثل الصادات واسعة الطيف مثل الأمبيسيللين و السيفالوسبورينات، أدوية فعالة تستخدم في الخط الأول للمعالجة في الحالات الخفيفة والمتوسطة من الإنتان.
حين يشتبه بوجود التهاب الأوردة الحوضية الخثري يتم بدء المعالجة بالهيبارين.