كيف يتم الأرقاء Haemostasis

تتألف عملية تشكل الخثرة الدموية من المراحل الثلاثة الأساسية:

• ¨تكدس الصفيحات الدموية
• ¨تفعيل شلال التخثر
• ¨تفعيل النظام الحالّ للفيبرين

عندما يتم اختراق استمرارية بطانة الأوعية في الأحوال العادية تصبح البروتينات السكرية الموجودة تحت تلك البطانة ( مثل عامل فون ويلبراند، والكولاجين ) معرضة للدم
ويؤدي ذلك إلى تفاعل هذه البروتينات مع المستقبلات البروتينية السكرية  GP IIb,IIIa الموجودة على سطح الصفيحات الدموية غير المفعّلة حتى الآن ثم يقود ارتباط البروتينات مع مستقبلاتها على سطح الصفيحات إلى التصاق الصفيحات بجدار الوعاء مكان الأذية، ومن ثم تشكيل علقة الصفيحات.ثم يتم تمدد وانبساط هذه العلقة على السطح المتأذي كيلا تغلق اللمعة وينجم هذا الانبساط عن تعرض المستقبلات المذكورة إلى منشطات منحلّة في الدم (مثل الثرومبين، أدينوزين أحادي الفوسفات الحلقي ADP، الكولاجين، الثرومبوكسان A2) وهذا ما يسمى بتفعيل الصفيحات. يعزز تفعيل الصفيحات من طرح المواد المختزنة ضمنها والتي بدورها تبدء أو تعزز شلال التخثر ( لاحظ الشكل)

العوامل المضادة لتكدس الصفيحات Antiplatelet agents

الأسبرين ASPIRIN

¨يؤدي كبح أنزيمات COX-1 نتيجة تناول الأسبرين إلى نقص تركيب الثرومبوكسان A2 ضمن الصفيحات.( وهو من العوامل المفعلة لعمل الصفيحات كما ذكر ) ويقود ذلك بدوره إلى ضعف تراكم الصفيحات.
¨يتطلب ذلك جرعات خفيفة فقط من الأسبرين

ديبريدامول Dipyridamole

¨إن هذا المركب من شأنه أن يقلل من تركيب وتفعيل المستقبلات البروتينية السكرية             GP IIb,IIIa الموجودة على سطح الصفيحات والتي لها دور أساسي في الارتباط مع البروتينات السكرية تحت البطانة كما ذكر.
¨ويقود ذلك بالتالي إلى كبح عملية تراكم الصفيحات

 كلوبيدوجريل CLOPIDOGREL

¨يكبح هذا المركب تراكم الصفيحات نتيجة كبح تصنيع المستقبلات البروتينية          GP IIb,IIIa  الموجودة على سطحها والمذكورة سابقاً.
http://www.youtube.com/watch?v=HFNWGCx_Eu4

مثبطات المستقبلات السطحية GP IIb,IIIa

Abciximab

¨يرتبط هذا المركب إلى المستقبلات GP IIb,IIIa ويمنعها بالتالي من المساهمة في عملية تراكم الصفيحات .
¨يعطى العقار وريدياً ويستمر عمله حوالي 48 ساعة بعد إيقاف إعطائه.

Epoprostenol

¨يتميز بنفس آلية العمل ويعطى بالتسريب الوريدي.
 

التأثيرات غير المرغوبة لمضادات تكدس الصفيحات

• ¨تأثيرات معدية معوية
• ¨ألم عضلي
• ¨دوار، صداع.
• ¨احمرار الوجه، تسرع القلب
• ¨تفاعلات فرط تحسس.
• ¨نزف.
• ¨قلة صفيحات الدم.

الاستخدامات السريرية للعوامل المضادة لتجمع الصفيحات

يعتبر الأسبرين هو الدواء المفضل من بين مضادات تكدس الصفيحات:
•الوقاية من السكتة الدماغية.
•الوقاية من احتشاء عضلة القلب في حال وجود خناق صدر مستقر
•أثناء استخدام دوران دموي خارج الجسم.

ثانياً: تخثر الدم Blood Coagulation

هناك سبيلان لتفعيل ما يسمى بـ شلال التخثر، يعملان سوية لإنتاج الخثرة في النهاية. يتم إطلاق السبيل الخارجي نتيجة تحرير الـ thromboplastin من النسيج الوعائي المتأذي ويتم تفعيله سريعاً خلال دقائق بعد تأذي البطانة الوعائية. أما السبيل الداخلي فيتم إطلاقه نتيجة التماس بين الدم والسطح تحت البطانة ( مثل الكولاجين و عامل فون ويلبراند ) ويتم تفعيله خلال 10 دقائق من تمزق البطانة الوعائية. يستجيب كلا السبيلين لتأذي بشكل أبطأ من استجابة الصفيحات , كما يضاف لما سبق تقلص الوعاء المصاب، محاولة منه لتخفيف كمية الدم الضائعة .
يتضمن شلال التخثر سلسلة من التفاعلات ( التي تتوسطها عدة أنزيمات ) يحدث خلالها تفعيل عوامل التخثر والتي تقود في النهاية إلى تشكيل الثرومبين وهو العامل الثاني .
 
يعتبر الثرومبين مسؤولاً عن تفعيل الخطوة النهائية في سبيلي التخثر كلاهما.
الثرومبين فيكون مكبوحاً في الأحوال الطبيعية نتيجة لوجود العامل المضاد للثرومبين والذي يجول دوماً في التيار الدموي.
عندما يتم إنتاج كميات كافية من الثرومبين بحيث يتغلب على مضاد الثرومبين الجوال في الدم، يتحول البروتين الذي يدعى بـ الفيبرينوجين    ( مولد الفيبرين ) إلى مادة الفيبرين التي تكون على شكل جيل ( هلام ). وبالتالي تعطي تماسكاً للعلاقة المتشكلة حديثاً.

العوامل المضادة للتخثر

¨يمكننا تحريض الفعل المضاد للتخثر بتقديم بعض العقاقير الدوائية، التي تعطى حقناً أو عن طريق الفم وأهم ما تتضـــــمنه

مضادات التخثر عن طريق الحقن

أولاً: HEPARIN

¨الهيبارين معقداً مع البروتين المضاد للثرومبين الجوال في التيار الدموي
¨هذا المعقد الناتج يبطل مفعول عوامل التخثر ( وخاصة thrombin, IXa, Xa ).
¨يتوفر الهيبارين كمحضّر غير مجزأ ذو وزن جزيئي مرتفع، أو مجزأ ذو وزن جزيئي منخفض.

هناك عدة تأثيرات للهيبارين على الإرقاء:

إطلاق ما يسمى بكابح سبيل العامل النسيجي TFPI من الجدار الوعائي، والذي يعزز بدوره فعل الهيبارين
تفعيل الـ lipoprotein lipase والذي يقلل من قدرة الصفيحات على الالتصاق

لا تعتبر الهيبارينات فعالة عن طريق الفم حيث تعطى عبر الوريد أو بالحقن تحت الجلد.
لا تعبر المشيمة ولا تدخل في تركيب حليب الأم.
وهناك خواص حركية مختلفة لنمطي الهيبارين السابقي الذكر

الهيبارين غير المجزأ

• ¨ترتبط الحركية بالجرعة؛ بحيث يكون نصف العمر قصير جداً حوالي 30 دقيقة بالجرعات المنخفضة، ويزداد بازدياد التركيز.
• ¨يعطى هذا الشكل من الهيبارين كحقن متكررة ضمن الوريد أو بالتسريب المستمر.

الهيبارين المجزأ ( منخفض الوزن الجزيئي )

• ¨يمتلك هذا الشكل على الأقل ضعف فترة تأثير الشكل السابق، وكذلك فإن الفعل المضاد للتخثر يعتبر أقوى.
• ¨يعطى حقن تحت الجلد، ونحن بحاجة لإعطاء الحقنة مرة أو مرتين في اليوم.

مراقبة المعالجة بالهيبارين

• ¨تتم عادة مراقبة درجة فعالية المركب عالي الوزن بقياس زمن الثرومبوبلاستين الجزئي المفعّل. وهو يعتبر الاختبار المتخذ عالمياً لمراقبة سبيل التخثر الداخلي. والذي يجب أن يكون متطاولاً 1،5 – 2 مرة.
• ¨أما بالنسبة الهيبارين منخفض الوزن فلا داعي لمراقبته لأن تأثيره متوقع الحدوث مسبقاً.

التأثيرات غير المرغوبة

• ¨النزف : ويمكن هنا معاكسة تأثير الهيبارين بإعطاء حقنة وريدية من سلفات البروتامين.
• ¨نقص الصفيحات الدموية . ولكن من النادر ما يحدث هذا إذا استمرت المعالجة فقط لمدة 7 -10 أيام.
• ¨فرط كالسيوم الدم : ويحدث ذلك عادة بعد سبعة أيام من بدء العلاج.
• ¨تفاعلات فرط تحسس

ثانياً: مركبات الـ Hirudi: ومثالها الـ Lepirudin

¨يرتبط هذا المركب بشكل مباشر إلى الثرومبين ويكبح عمله.
¨تتم مراقبة تأثيراته بقياس زمن APTT.
¨يستخدم كمضاد للتخثر بديل للهيبارين عند حدوث قلة صفيحات الدم.
¨يقدم العقار ضمن الوريد، ويتميز نصف عمر قصير.
¨من التأثيرات غير المرغوبة النزف، تفاعلات فرط تحسس.

ثالثاً: Fondaparinux

¨يعزز هذا العقار قابلية العامل المضاد للثرومبين على كبح العامل Xa من عوامل التخثر
¨يعتبر بديلاً عن الهيبارين ويعطى للوقاية من الخثار الوريدي أثناء العمليات الجراحية لدى الأطفال.
¨يعطى العقار بالحقن تحت الجلد، يطرح عبر الكلية ويتميز بنصف عمر طويل.
¨من التأثيرات غير المرغوبة النزيف، نقص الصفيحات.
 
إقرأ ايضا موضوع عن : مضادات التخثر الفموية Oral anticoagulants