Hypochlorite Injury ختلاطات "تنزع المراء" بعد "الغسل والارواء

كما وعدت سأعود لمناقشة حالات خروج سائل الغسل Sodium Hypochlorite Extrusion اثناء المعالجة اللبية root canal treatment وكيفية التعامل معها
هنا اريد ان اشارككم هذه الحالة التي نشرها Fuentes de Sermeno et al سنة 2009 في مجلة Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and Endodontology
وتم عرض هذه الحالة الناتجة عن خروج سائل الغسل Sodium Hypochlorite Extrusion بنسبة 5% اثناء المعالجة اللبية endo treatment لناب علوي ايمن upper right canine الى النسج المحيطة surrounding tissues
السؤال هنا للنقاش ..ماهو تفسير حصول هذا الشكل من الاختلاط complication (انتباج swelling و ازرقاق ecchymosis ) والذي امتد الى الفك السفلي والرقبة؟ (الصورة اليسرى بعد يوم من المعالجة اللبية endo treatment واليمنى بعد 3 ايام)
( الصور كما نشرها المؤلف)
 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك

Hypochlorite Injury
عودة للوراء و “الرواء” بعد زوال اختلاط الارواء 🙂
لاحقاً للمنشور السابق عن الحالة المنشورة و الناتجة عن خروج سائل الغسل Sodium Hypochlorite Extrusion بنسبة 5% اثناء المعالجة اللبية endo treatment لناب علوي ايمن upper right canine الى النسج المحيطة surrounding tissues لدى هذه المريضة
اولا: الاخبار الجيدة ان هذا المظهر المزعج للمريض والطبيب وكل من شاهده قد زال تماما بعد حوالي شهر من حدوثه (الصورة اليمنى) …
ولكن سؤالنا كيف حدث هذا ؟ وكيف يمكن تجنبه؟ كيف يتم تدبير الحالة اذا حدثت؟
اولا: كيف حدث هذا؟
الاجابة هي انه اثناء المعالجة اللبية RCT للناب العلوي الايمن Upper right canine والغسل irrigation قام الطبيب بضخ محلول Sodium Hypochlorite ذو التركيز 5% داخل القناة بقوة لتتجاوز “extravasation” ذروة السن apex وتحدث وذمة هوائية موضعية air emphysema في النسج الرخوة حول الذروية periapical tissues حيث تحدث هذه الوذمة عادة نتيجة تحرر الاوكسجين liberation في المنطقة لتمتد ضمن النسيج الضام connective tissue لتصل الى المسافات في منطقة الفك السفلي mandible والرقبة (وهذا يفسر مظهر الانتباج swelling في هذه المنطقة لدى المريضة في الصورة)
بالرغم من ان Sodium Hypochlorite هو سائل ممتاز لغسل الاقنية irrigation ضمن سياق المعالجة اللبية Endo treatment الا ان المشكلة تكمن عندما يأتي هذا السائل بتماس مع النسج الحية vital tissues حيث يحدث حينها تحلل لكريات الدم haemolysis (وهذا يفسر مظهر النزف (التجمع الدموي) haematoma والازرقاق ecchymosis لدى مريضتنا هنا ) وتقرح ulceration اضافة لتثبيطه لهجرة العدلات neutrophils (مما يقلل من الامكانية الدفاعية لهذه النسج الحيوية تجاه هذا التخريش irritation) ) كما يخرب خلايا البطانة البشرية للاوعية الدموية endothelial cells ومصورات الليف fibroblasts (مما يعيق الالتئام السريع healing للنسج نتيجة هذا التخريب ( (وهذا قد يفسر استمرار حالة التخريش هذه لفترة قد تمتد لشهر او اكثر في بعض الحالات كما هو في الحالة المعروضة هنا)
عادة العلامة الدالة على حدوث هذا الإختلاط complication هو حدوث نوبة ألم فجائية عند خروج السائل بملاسة النسج الرخوة
ثانياً : كيف يتم تجنب حدوث مثل هذه الحالات:
كما ذكرت في منشورات سابقة تحدث معظم هذه الحالات extrusion of Sodium Hypochlorite نتيجة عدم مراعاة الطول العامل working length اثناء الغسل irrigation وتوسيع الذروة اثناء التحضير القنيوي widening of apical foramen او حدوث الانثقابات الجانبية lateral perforations او حشر wedging رأس سيرنج الغسيل irrigating needle داخل القناة root canal اضافة الى تطبيق ضغط قوي forced pressure اثناء حقن سائل الغسيل irrigant , واستعمال تراكيز عالية high concentrations من محلول الغسل
لذلك ينصح بالتالي (راجع منشوري السابق ضمن سلسلة الارواء irrigation ) :
يجب ان يبقى رأس الابرة حراً loose داخل القناة وان لا يتم حشره فيها اثناء حقن سائل الغسل irrigant بحيث تنتقي الابرة ذات القياس الاصغر
ينصح بادخال ابرة الغسل داخل القناة لمسافة اقصر بحوالي 2 مم من الطول العامل working length ويتم ذلك باستعمال محددة مطاطية rubber stop
ينصح باستعمال رأس ابرة من نوع side-venting needle والتي تكون فيها الفتحة من الجانب وليس في رأس الابرة حيث يضمن هذا الشكل توزعاً لسائل الغسل بالاتجاه الجانبي ويمنع خطر اندفاع السائل الى خارج الذروة
ينصح باستخدام السبابة forefinger لدفع سائل الارواء من المحقنة وذلك لتقليل خطر اندفاعه القوي excessive pressure داخل القناة
الجدير بالذكر أن مثل هذه الحالات قد تحدث ايضا نتيجة التسرب البطيء ل sodium hypochlorite لتتشكل الوذمة بعد بضع ساعات و خصوصا في الأسنان مفتوحة الذرى open apex لذلك ينصح مع هذه الأسنان عمل المرحلة الاخيرة من الغسل ب saline لتجنب الأختلاط المذكور.
ثالثاً : ؟ كيف يتم تدبير managment الحالة اذا حدثت ؟
اولا ابقى هادئا وطمن المريض حول الحالة واخبره ان الانتباج swelling قد يتطلب اسبوع او اكثر ليبدأ بالزوال
اذا ماحدث الازرقاق او الكدمة bruising انصح المريض بتطبيق كمادات باردة cold compress على المنطقة
عادة ما يتم وصف مضادات التهاب لاستريويدية NSAIDs مثل ibuprofen , وعلى الرغم من ان وصف الصادات الحيوية غير حتمي إلى انه يوصى بها كأجراء وقائي من حصول انتان infection تالي في المنطقة المتموتة necrotic tissues
اطلب من المريض المراجعة بعد يومين الى ثلاثة ايام وعند زوال الاعراض يمكن المضي في معالجة السن بالطريقة المعتادة مع تجنب حدوث هذا الاختلاط complication مرة أخرى
اذا ماحدث خدر لمدة طويلة paraesthesia او anaesthesia قم بتحويل المريض الى المشفى للمتابعة حيث انه فقط في بعض الحالات المتقدمة يتطلب الأمر شق و تصريف لمحتويات الوذمة مع التنضير debridement للنسج المتموتة
الجدير بالذكر ان الحالة المنشورة هنا تم تدبيرها بفتح السن ومعالجتة بالطريقة التقليدية ولم يعطي المؤلف تفاصيل عن بروتوكول المعالجة للحالة التي زالت نهائيا بعد شهر من حدوثها حسب ماتم ذكره في المقالة
 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك

لاحقا للبوست الذي نشرته سابقا حول حالة الوذمة الحاصلة بعد عملية غسل قناة سن عفن ب sodium hypochlorite ..سأتناول هذا الموضوع هنا بشيء من التفصيل, كما ذكر بعض الزملاء تحدث هذه الحالة أحيانا عند دفع sodium hypochlorite خارج ذروة السن مع حدوث حرق لتلك النسج مما ينجم عنه تموت موضعي يختلف في شدته وامتداده ..كنتيجة لذلك يحصل ارتكاس التهابي حاد مؤديا إلى وذمة وانتباج في النسج داخل الفموية في تلك المنطقة إضافة إلى وذمة في النسج تحت الجلد. هذا الإنتباج قد يكون توذمي أو وعائي قد يمتد خارج حدود المنطقة. العلامة الدالة على حدوث هذا الإختلاط هو حدوث نوب ألم فجائية عند دفع السائل أثناء الغسل ..
أما بالنسبة لتدبير الحالة و كإجابة على سؤال بعض الزملاء…عادة ما يتم وصف مضادات التهاب لاستريويدية مثل ibuprofen , وعلى الرغم من ان وصف الصادات الحيوية غير حتمي إلى انه يوصى بها كأجراء وقائي من حصول انتان تالي في المنطقة المتموتة..Amoxicillin or
Metronidazole . في بعض الحالات المتقدمة يتطلب الأمر شق و تصريف لمحتويات الوذمة
مع التنضير debridement للنسج المتموتة
للوقاية من حدوث هذا الإختلاط ينصح دوما عدم “حشر” wedge رأس السرينج في القناة وأنتقاء قياس يمكن أن يتحرك بقليل من الحرية في فوهة القناة كما ينصح دوما بدفع سائل الغسل ببطء خصوصا مع الأسنان مفتوحة الذرى كالأسنان العفنة أو الفتية.
الجدير بالذكر أن مثل هذه الحالات قد تحدث نتيجة التسرب البطيء ل sodium hypochlorite لتشكل الوذمة بعد بضع ساعات و خصوصا في الأسنان مفتوحة الذرى لذلك ينصح مع هذه الأسنان عمل المرحلة الخيرة من الغسل ب saline لتجنب الأختلاط المذكور.
صورة مأخوذة لحالة أخرى منشورة في BDJ 2007
 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك