الدوار Vertigo

مقدمة

كي نتمكن من تحليل وفهم المعطيات السريرية المتعلقة بالدوار واضطراب التوازن ينبغي أن نتعرف على العوامل المختلفة التي تتداخل لتأمين هذا التوازن والحفاظ على ثبات وضعية الوقوف والانتصاب في الفراغ upright position
إن حس التوازن يعتمد على تكامل وظيفي مرتبط بوصول إشارات من الأعضاء الحسية المختلفة والتي تنقل الإحساس بموضع وحركة الرأس والجذع والأطراف .
هذه الإشارات الحسية تصل من المستقبلات الحسية ( مستقبلات الحس العميق proprioceptors : حس المفاصل والأربطة والعضلات ) والمستقبلات البصريةوالأهم من الاثنين المستقبلات الموجودة في الجهاز الدهليزي في الأذن الباطنة.
تساهم الإشارات الواردة من المستقبلات الدهليزية في تشكيل إدراكنا الواعي conscious awareness لوضعية الجسم والرأس في الفراغ ولكن تبقى الوظائف الرئيسية للجهاز الدهليزي آليات تحكم انعكاسية غير واعية automatic (reflex) control تتحكم في توازن الجسم (رأس-جذع-أطراف) وفي حركات العينين .

كي يتمكن الدماغ من التحكم بالتوازن والوقوف والارتكاز على القدمين والطرفين السفليين سوف يحتاج لمعلومات تتضمن وبشكل رئيسي :
•موضع الرأس في الفراغ (والتي يؤمنها بشكل أساسي الجهاز الدهليزي ومستقبلاته المختلفة )
•وكذلك تموضع الأجزاء المختلفة للجسم بشكل منفرد وكذلك أحدها بالنسبة للآخر mutual positions والتي يؤمنها الحس العميق
ينجم اضطراب التوازن dizziness and disequilibrium عموماً عن أسباب متعددة تعكس أحد ثلاث احتمالات رئيسية :
•اضطراب وظيفة الجهاز الدهليزي ( يتظاهر بعرض نوعي هو الدوار الحقيقي Vertigo وبالرأرأة التي تكون نوعية بصفاتها)
•اضطراب وظيفة المخيخ (رنح مخيخي cerebellar ataxia )
•اضطراب الحس العميق وهو الأقل شدة والذي يتظاهربرنح حسي Sensory ataxia ( يزداد شدة في العتمة أو بإغماض العينين).

يتضمن اضطراب التوازن
Dizziness/ instability

• الدوار Vertigoوالذي يعبر عن إحساس وهمي بوجود حركة illusion of movement
•الرنح Ataxia: inability to co-ordinate movements والذي يمكن أن يكون

• اضطراب توازن مبهم غير نوعي وغير واضح الصفات : شعور براس فارغ أو خفيف lightheadedness أو الشعور بخضخضة أو اهتزاز الدماغ ضمن الراس swimming sensation inside of head
• اضطراب المشية فقط Gait imbalance : يشعر المريض باضطراب التوازن عند المشي فقط ( يشعر بأمه غير وائق من توازنه unsure أثناء المشي) ويكون توازنه طبيعيا عند الجلوس أو الاستلقاء

أهم أسباب اضطراب التوازن

في دراسة نشرت عام 1992 تتضمن أسباب اضطراب التوازن المنشورة في أربعة مراكز عالمية تبين أن النسبب تختلف بشكل كبير بين مركز وآخر إلا فيما يخص الدوار الذي كان هو السبب الرئيسي لاضطراب التوازن في نصف الحالات (45 – 54% )
بقية الأسباب توزعت كالتالي : اضطرابات نفسية (9-21%) فرط تهوية ( 23% من الحالات في إحدى الدراسات) أعراض ما قبل الغشي (6-14% ) أسباب متشاركة (12- 13 % )
ما هي الخطوات المتبعة عند تقويم مريض اضطراب التوازن
• تحديد أي نمط من اضطرابات التوازن يعاني منه المريض : دوار – رنح – اضطراب غير نوعي (رأس فارغ – تموج …) ….
•تحديد الإطار الزمني للاضطراب :

• هل يحدث بشكل تلقائي Spontaneous أم أنه يثار (بالوضعة positional ؟ بالعطاس ؟ بالجهد ؟ ..)
•هل هناك أعراض مرافقة سمعية otologic symptoms ( طنين – نقص سمع – حس ثقل بالأذن..) أو عصبية وهل لها دلالات توضع (شفع ـ لقوة…) ؟
• هل هناك قصة عائلية ( شقيقة مع نسمة – رنح – نقص سمع …)

الدوار Vertigo

هو حركة وهمية يشعر بها المريض
ينجم الدوار الحقيقي عن خلل في وظيفة الجهاز الدهليزي ويمكن أن يكون ذلك بسبب :
•اضطراب غير متناظر في وظيفة الجهاز الدهليزي المحيطي ( ضعف فعالية في جهة أو زيادة في التحفيز في جهة مقارنة مع النشاط السليم ) ويمكن أن ينجم الدوار عن تأذي غير متساو في الدهليزين
• أذية الجهاز الدهليزي المركزي (النوى الدهليزية في جذع الدماغ أو اتصالاتها المركزية)
يتألف الجهاز الدهليزي من قسمين : المحيطي والمركزي
لمحة تشريحية : الجهاز الدهليزي المحيطي

الجهاز الدهليزي المركزي يشمل النوى الدهليزية في الجسر واتصالاتها العديدة (مخيخ – أعصاب محركة للعين – نخاع – دماغ)
1 – الجهاز الدهليزي المحيطي
لمحة تشريحية

الأذن الباطنة

تقع الأذن الباطنة ضمن عظم الصخرة
يتألف التيه أو Labyrinth من كل من الحلزون أو القوقعة Choclea والدهليز Vestibule
اللمف الباطن يقع داخل أجواف التيه وله دور وظيفي هام في السمع والتوازن

الدهليز vestibule

يتكون عضو التوازن الدهليز من خمسة أقسام رئيسية :

•القريبة utricle والكييس saccule وهما عضوي الحصيات السمعية otolith organs
• ثلاثة أقنية نصف دائرية SCC أفقية أو جانبية ، أمامية وخلفية.

يحوي كل من هذه الأقسام مستقبلات هدبية خاصة
يعتمد عمل القوقعة والخلايا الهدبية في عضو كورتي Corti (العضو الرئيس في جهاز السمع ) على الهواء والأذن وقناة السمع الظاهرة والأذن الوسطى وعظم القحف في حين لا تعتمد آليات عمل الدهليز إلا على حساسية الخلايا الهدبية للحركة
الجهاز الدهليزي المحيطي

المستقبلات هي خلايا هدبية

الخلايا الهدبيةهي المستقبلات الحسية
تتواجد في الانتفاخ أو الامبولة ampulla في طرف كل قناة نصف دائرية وفي منطقة اللطخة macula في القريبة والكييس
تتصل الأقنية نصف الدائرية مع القريبة عبر الأمبولات وكذلك عبر تهايات الأقنية إما مباشرة (الأفقية) أو بجذع مشترك (الأمامية والخلفية) مما يسمح بجريان اللمف الباطن بحرية
الموقع التشريحي المميز للأقنية نصف الدائرية

في وضعية الوقوف والرأس في وضعية حيادية neutral (انحناءة خفيفة للأمام) يكون موضع القناة نصف الدائرية الجانبية بوضعية موازية ”تقريباً“ للمستوى الأفقي (ومن هنا اسمها الثاني القناة الأفقية) في حين تكون القناتان الخلفية والأمامية عموديتين كل منهما على الأخرى وعلى القناة الأفقية

عند استلقاء المريض على الظهر مع رفع الرأس بزاوبة 30 درجة تصبح القناة الجانبية بوضعية عمودية على خط الأفق
أهمية التوضع الخاص للأقنية نصف الدائرية

تتمتع مواضع الأقنية نصف الدائرية بأهمية كبرى نظراً لكونها تتوافق مع الاتجاهات الرئيسية للحركات الدورانية للرأس حول المحاور العمودي Z والأفقي Y والخلفي الأمامي X وتتفاعل مع حركات الرأس:
•يمين – يسار (حول Z )
•انحناء للأمام والخلف (حول Y )
• ميلان للجانب (حول X )
ينبغي أن نتذكر أن هناك جهازين دهليزيين واحد في كل جهة

تعمل القناتان الجانبيتان (الأفقيتان) بشكل متزاوج ومتكامل وتنبيه إحداهما (في جهة الدوران) يترافق مع تثبيط الأخرى (عكس جهة الدوران) وتختلف شدة التنبيه و التثبيط بحسب زاوية انحناء الرأس وسرعة الدوران

تعمل القناة الأمامية في جهة بشكل متزاوج مع الفناة الخلفية في الجهة المقابلة ( أمامية يمنى – خلفية يسرى و أمامية يسرى – خلفية يمنى)
اللمف الداخلي Endolymph
يتواجد ضمن الأقنية نصف الدائرية والقريبة والكييس وكذلك ضمن الحجيرة المتوسطة التي يتواجد ضمنها عضو كورتي

الخلايا الهدبية Hair cells
تتواجد في القريبة والكييس والأقنية نصف الدائرية وعضو كورتي

تتشابك الخلايا الهدبية التي تقع في الانتقاخات الثلاث وفي القريبة والكييس مع نهايات محاور العصبونات الحسية البدئية والتي تقع أجسامها الخلوية في العقدة الدهليزية vestibular ganglion (عقدة سكاربا Scarpa’s ganglion ) وتجتمع المحاور العصبونية لتشكل العصب الدهليزي الذي سيشكل مع العصب القوقعي العصب القحفي الثامن.




العصب الدهليزي
يمر في قناة السمع الباطنة برفقة العصب القوقعي والعصب الوجهي

العصب القحفي الثامن