الروافع المستخدمة Elevators في قلع الاسنان والجذور Roots
سأبدأ بالرافعة المستقيمة straight elevator الشهيرة والتي يعرفها طلابنا باسم “رافعة باين” Bien Elevator لها شكلين اساسيين والأكثر شيوعاً في الإستعمال والتسمية هي ” (Coupland elevator (Chisel ” ..والحقيقة هناك فرق في شكل الرافعتين كما هو موضح بالصورة (من ناحية شكل المقبض handle وطول العنق shank و الرأس blade) مع العلم ان القوى المطبقة تزداد بازدياد طول الرافعة (على كل حال التسميتين مقبولتين)
تستخدم هذه الروافع بدفعها (حشرها) في المسافة الرباطية periodontal space بمبدأ الاسفين wedge principle لتمدد الصفيحة الدهليزية buccal plate خصوصاً في الفك العلوي maxilla
المبدأ باستخدام الروافع المستقيمة بشكل عام هو ان تستخدم بشكل دوراني rotation (مثل مفك البراغي screwdriver) حيث ان هذه الحركة تمكن من تحقيق مايسمى رافعة ثانوية secondary leverage وليس اولية primary وبذلك نتجنب الضرر بالسن المجاورة او كسر السن او الجذر
يراعى حين استخدامها ان يتم سندها براحة اليد واصبع السبابة palm grip and finger guard حيث تستند الاصبع على مستند لها كالسن المجاورة او السنخ alveolus (كما في الصورة) مع مرعاة عدم ارتكاز الرافعة نفسها على السن المجاورة او على الصفيحة الدهليزية او الحنكية ابدأ (الخطأ الشائع لدى الممارسين حين استعمال هذه الروافع) …مع مراعاة استعمال اليد الاخرى لحماية guard and support النسج المجاورة surrounding tissues
اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك
رافعة Cryer
هذه الرافعة المعروفة بشكلها ذو الزاوية angled shaft والرأس المدبب المثلثي sharp, pointed triangular beak مستعملة في قلع جذور الارحاء السفلية lower molar roots عموماً وتعمل بمبدأ الفتل Wheel and axle (مثل مقبض الباب كما في الصورة)
يجدر بالذكر ان الشكل الحاوي على قبضة معترضة T-shaped handle تسمى Winter’s elevators وهي حالياً غير مفضلة للاستعمال في اغلب مدارس طب الاسنان بسبب القوة الكبيرة التي تحدثها هذه الرافعة اثناء القلع بسبب هذا التصميم للقبضة
بعض الفوائد العملية clinical tips حين استعمال هذه الرافعة لقلع الجذور السفلية :
– بعد قلع احدى جذور الرحى السفلية وبقاء الاخر تحت مستوى العظم below bone level يكون احياناً من الصعب اخراج هذا الجذر بسهولة فنضع هذه الرافعة في مكان تجويف سنخ الجذر المقلوع empty root socket ونقوم بتدويرها لرفع الجذر المتبقي مع مراعاة عدم خفض مستوى الرافعة كثيراً داخل التجويف السنخي socket حتى لا يعلق رأسها وبالتأكيد يجب ايضا عدم ارتكاز الرافعة على السن المجاورة كما ذكرنا في المنشور السابق
– يمكن ازالة مقدار 0.25 من قمة الحاجز بين السني crest of interseptal bone بالرافعة نفسها حتى يتاح وضع راس الرافعة على الجذر ومن ثم رفعه للاعلى (كما في الصورة)
– يمكن استعمال هذه الرافعة ايضاً حين قلع جذر متهدم للضاحكة السفلية fractured root of lower premolar بعد رفع شريحة raised flap واحداث ميزابة صغيرة small groove في الجذر ومن ثم ادخال رأس الرافعة فيها وقلع الجذر (انظر الصورة المرافقة)
اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك
رافعة Warwick James’ elevators
هذه الرافعة مستعملة بشكل اساسي ل “خلع” luxate السن خصوصا في الفك العلوي maxilla وهي متوفرة بشكل مستقيم straight ومعقوف curved وبما ان مقبضها مسطح flat handle فان القوى forces المطبقة تكون بالحدود الدنيا مما يقلل من خطر كسر الفك العلوي
بعض الفوائد العملية clinical tips لاستعمال هذه الروافع:
– يفيد الشكل المستقيم straight من هذه الرافعة في قلع الرحى الثالة العلوية المتوضعة وحشياً distoangular maxillary third molar بتحريكها بالاتجاه الخلفي backwards والاسفل downwards …يمكن استخدام الشكل المنحني curved من هذه الرافعة لنفس الغرض ولكن بحذر حيث ان حركة خلع السن بالاتجاه الخلفي تكون اكثر مما يعرض الحدبة الفكية tuberosity للكسر احياناً
يمكن استخدام الشكل المنحني curved من هذه الروافع لقلع جذور رحى مؤقتة deciduous molar حيث تتوضع الرافعة بين الجذرين وفوق السن المنطمر الدائم successor حيث يحمي هذا الاجراء السن الدائم من زحزحته displacing (الاجراء الخاطىء هو وضع الرافعة في الزاوية الانسية mesially او الوحشية distally للجذور وتحريكها حيث يعرض هذا الاجراء السن الدائمة الغير بازغة لخطر القلقلة)
اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك
قلع ذرى الجذور المتبقية Removal of Root Tips (الجزء الاول) Recommendations
ساناقش هذه الناحية (كثيرة المصادفة ) في منشورين سأتحدث في هذا الجزء الاول عن بعض التوصيات المتعلقة بالموضوع
بغض النظر عن خبرتنا بقلع الاسنان يمكن لذرى لجذور roots tips ان تنكسر اثناء القلع extractions وعندها ينبغي ان نتخذ القرار بازالة removing هذه الذروة root tip او تركها ولكن هناك بعض المعايير criteria التي يمكن معها في حالات خاصة اتخاذ القرار بعدم التداخل retrieval وترك ذروة الجذر والمراقبة follow up وهي:
– ان تكون ذروة الجذر المتبقية remaining root tip صغيرة و بطول اقل من 4 مم و ان تكون في العمق ضمن العظم embedded in bone بحيث لا يؤثر امتصاص العظم bone resorption عليها لتتداخل interfere مع التعويض prosthesis المراد عمله في المستقبل للتعويض عن السن المقلوعة
– يجب ان لايكون هناك انتان infection او آفة ذروية periapical pathology حول هذه الذروة
– اذا كان ازالة هذه الذروة سوف تخرب النسج المجاورة destruction of adjacent structures او يؤذي معالم تشريحية حيوية anatomic structures مثل العصب السنخي السني inferior alveolar nerve او قربها من الجيب الفكي maxillary sinus
اي بشكل عام حين تكون المخاطر risks من ازالة هذه الذروة تغلب outweigh على الفوائد benefits من ازالتها
طبعاً لابد من التوثيق الشعاعي radiographic documentation للسن واعلام المريض بالحالة و مراقبة المريض follow up للتقييم الشعاعي evaluation مرة اخرى بعد 6 اشهر
Reference : Koerner 2006
اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك
قلع ذرى الجذور المتبقية Removal of Root Tips
(الجزء الثاني)
نتابع في هذا الموضوع حيث تحدثنا في الجزء الأول عن معايير الحالات الخاصة التي يمكن ان نترك فيها ذروة الجذر في العظم وسأتحدث في هذا المنشور عن طرق استخراجها
(انوه الا انني من الان وصاعداً ساتبع طريقة كتابة المنشور كاملاً بالعربي ون ثم سأضع المصطلحات في نهاية المنشور وذلك تلبية لرغبة بعض الزملاء الذين يفضلون عدم وضع المصطلح الاجنبي داخل النص بسبب صعوبة قراءة المنشور في بعض الاحيان بسبب تغيير ترتيب الجمل في بعض اجهزة الكومبيوتر المستعملة لقراءته)
عند محاولة استخراج ذروة الجذر المكسورة من العظم يتوجب اتباع مبادئ اساسية لانجاز ذلك بشكل مثالي , تتلخص هذه المبادئ بالتالي:
– اولاً يتوجب تقييم الجزء المكسور من الجذر وحجمه ومكان توضعه (خصوصاً مع الاسنان متعددة الجذور) وذلك عبر فحص السن المكسورة ذروته سريرياً وشعاعياً بعد أخذ صورة حول ذروية
– يتوجب الحرص على كون الاضاءة جيدة وتجهيز الماص الجراحي
– استعمال الرافعة الخاصة باستخراج الذروة (الصورة اليسرى) حيث يتم ادخالها في المسافة الرباطية وقلقلة ذروة السن بعناية واستخراجها مع الاخذ بعين الاعتبار حين استعمال هذه الرافعة عدم تطبيق قوى عامودية أو جانبية لتجنب خطورة دفع الذروة ضمن المعالم التشريحية المجاورة مثل الجيب الفكي أو قناة الفك السفلي كما ان القوى الجانبية الزائدة قد تؤدي اى حني رأس الرافعة نفسها او كسره
– يمكن (كما ذكر بعض الزملاء في مرات عديدة على هذه الصفحة) استعمال ادوات المعالجة اللبية كالمبرد حيث يمكن حشره ضمن القناة ومن ثم سحبه بعد مسك المبرد بالملقط المرقئ (الصورة الوسطى : من الويب) ولكن يجب ان نعرف ان هذه التقنية تنجح فقط خين وجود قناة واضحة في الذروة المكسورة وحين كون الذروة غير معقوفة بشكل كبير
– اذا لم ننجح باستخراج ذروة الجذر بالطريقتين السابقتين فعندها نلجأ الى رفع شريحة ومن ثم ازالة العظم الدهليزي من فوق الجذر حتى كشف الاخير واستخراج الذروة المكسورة برافعة جذور الذرى الخاصة المذكورة في الاعلى او برافعة مستقيمة مع الاخذ بعين الاعتبار اننا يمكن عمل ذلك بطريقة محافظة تقلل من خسارة العظم في المنطقة (خصوصاً اذا ما اردنا الحفاظ على هذا العظم من اجل وضع زرعة او الجر التقويمي للسن المجاور مستقبلاً حيث يصبح الحفاظ على العظم في الجهة الدهليزية امراً ضرورياً)…هذه الطريقة تتلخص بما يلي:
بعد رفع الشريحة نحدد عمق الذروة المكسورة بوساطة مسبر لثوي وذلك بقياس هذا العمق من قمة العظم الى الذروة المكسورة (الصورة اليمنى) كما يمكن ان نحدد حجم الذروة المكسورة على الصورة الشعاعية ومن ثم نلجأ لعمل نافذة صغيرة او ثلم تماما فوق تلك الذروة لنقوم باستخراجها بعد دفعها بالرأس الدقيق لرافعة الذرى الخاصة آنفة الذكر
تضمن هذه الطريقة استخراج الذروة بامان ودون تفريغ زائد للعظم
Reference : Koerner 2006
Terminology :
استخراج ذروة الجذر المكسورة= retrieval of root tip
الاسنان متعددة الجذور= multirooted teeth
صورة حول ذروية = periapical radiograph
الفحص السريري=clinical examination
الفحص الشعاعي= radiological examination / evaluation
اضاءة جيدة= Good lighting
الماص الجراحي= suction
الرافعة الخاصة باستخراج الذروة= Root tip pick
المسافة الرباطية= periodontal ligament space
قلقلة ذروة السن= root tip teased out
قوى عامودية (بالاتجاه الذروي) = apical forces
قوى جانبية= lateral forces
المعالم التشريحية المجاورة= adjacent anatomic features
الجيب الفكي= maxillary sinus
قناة الفك السفلي= mandibular canal
مبارد المعالجة اللبية = endodontic files
الملقط المرقئ= hemostat
معقوفة= curved/ dilacerated
شريحة= flap
العظم الدهليزي= buccal bone
رافعة مستقيمة= straight elevator
زرعة= implant
الجر التقويمي= orthodontic movement
الجهة الدهليزية= buccal aspect
مسبر لثوي= periodontal probe
قمة العظم= crest of bone
ثلم= fenistrataion
اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك
تدبير الاتصال الجيبي الفموي (Oroantral communication) (انفتاح الجيب الفكي) أثناء قلع الاسنان (الجزء الثاني- الطريقة المحافظة لم تنجح والطبيب غير خبير باجراءات الاغلاق الجراحية)
لو كان الانفتاح (communication) اكبر من ان يتم تدبيره بالطريقة المحافظة التي وصفتها بالمنشور السابق او ان الطبيب لم يكتشف او يشك بوجود انفتاح اصلاً بعد القلع ولكن يعود اليك المريض بعد هذه الجلسة و تكتشف ان مكان القلع غير ملتئم (unhealed) وهناك علامات (signs) تشير الى حدوث انفتاح يتطلب الاغلاق الجراحي (surgical closure) مثل شعور المريض بطعم مالح (salty) او طعم غير مستحب او ارتجاع (reflux) للسوائل او الاطعمة او الدخان (عند المدخنين) من الانف او هروب الهواء للفم حين النفخ (nose blowing) من الانف (الاستنثار) واحياناً نمو النسج الرخوة (proliferation of soft tissues ) مكان القلع وفي بعض الاحيان تفيد الصورة الشعاعية في اظهار ذلك (الصورة اليسرى)
الآن ..انت طبيب ممارس غير مختص امام هذه الحالة وليس لديك المهارات الجراحية التي تؤهلك لاغلاق هذ الانفتاح بالطرق الجراحية (التي سنتحدث عنها لاحقاً ) وتريد ان تحول هذه الحالة لزميلك اخصائي الجراحة الذي سيتعامل معها لاحقاً ..ولكن في نفس الوقت تريد ان تفعل شيئاً للمريض حتى لا تتفاقم الحالة الى حين تدببيرها جراحياً ..فما عساك فاعل أيها الزميل العزيز؟
الاجراء الامثل الذي يمكن ان تعمله (بوجود مخبري يلبي لك طلبك بسرعة) ان تعمل جبيرة (splint) اكريلية بعد اخذ طبعة (impression) والحرص طبعاً على عدم دخول المادة الطابعة الى التجويف السنخي (socket) عبر تغطيته بقطعة من الشاش مثلاً اثناء اخذ الطبعة مع العلم انه حتى عمل جبيرة رخوة (soft splint) يمكن ان يفي بالغرض
هذه الجبيرة الان تمنع الاتصال الفموي الجيبي (seal oroantral communication) وتقلل من حدوث الانتان (infection) وتمنع الارتجاع (reflux) للسوائل للانف ريثما يتم حل هذه المشكلة جراحياً بالطرق التي سوف اصفها في المنشورات اللاحقة
(طبعا لاتنسى مضادات الاحتقان والصادات الحيوية الموصوفة في المنشور السابق)
الصورة اليمنى من Meechan et al 2014
اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك
Suturing (الخياطة الجراحية):
متابعة في سلسلة الجراحة الصغرى ,سأبدأ بالحديث عن موضوع الخياطة الجراحية في بضع منشورات مبسطة نراجع فيها انواع الخيوط الجراحية والتقنيات المستخدمة
طبعاً وكما هو معروف ان هناك قياسات عديدة للخيوط الجراحية واشكال مختلفة ايضاً للابر الحاملة لها…وفيما يتعلق بالقياس فالمعيار المستخدم في تصنيفها هو تصنيف the European and the United States Pharmacopeia والذي يستخدم القياس الممثل لقطر الخيط بأعشار المليمترات فكلما كبر الرقم كلما صغر قطر الخيط والشكل المرافق يوضح هذه الاحجام مقارنة بالشعرة
كقاعدة عامة حين انتقاء قطر الخيط يجب ان يكون الخيط اضعف من النسج المراد اغلاقها و في الفم عادة ما يكون الخيط ذو قطر (3/0) مناسباً لمعظم الاعمال الجراحية في المخاطية الملتصقة (attached mucosa) والنسج الرخوة (soft tissues/ reflected mucosa ) ويفضل القياس (4/0) في في الاجراءات الجراحية الفموية عند الاطفال
اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك
Suturing (الخياطة الجراحية):
متابعة في هذا الموضوع …كما نعلم هناك انواع عديدة من الخيوط الجراحية واشكال الابر المستعملة في الجراحة وذلك حسب الاجراء الجراحي والناحية المراد خياطتها ..بشكل عام …وللحديث عنها بشكل مختصر تنقسم عموماً إلى انواع قابلة للامتصاص ( absorbable) واخرى غير قابلة للامتصاص (non-absorbable) …وهي اجمالآ اما من مصادر طبيعة من الحيوانات (animal derivatives) او صنعية (synthetic polymers)
اشهرها والمستخدم من قبل معظم الممارسين هو الخيط الحريري (Silk suture) الغير قابل للامتصاص وذلك لسهولة التعامل معه وفعاليته ولكن يجب ان نتذكر ان شكل هذا الخيط المجدول (braided ) يشجع على تجمع الفضلات (debris) واستقطاب الجراثيم (bacterial accumulation) مع المدة ولذا يتطلب عناية فائقة بنظافة الجرح المخاط به من قبل المريض وإلا فان هناك امكانية لحدوث التهابات (inflammation) حول هذه الجروح. طبعاً تتم ازالة هذه الخيطان يدوياً (manually removed)بعد عدة ايام
خيوط النايلون (Nylon sutures) هي شكل آخر من الخيوط المستعملة في خياطة الجروح لكنها اجمالاً مستعملة في خياطة الطبقة السطحية من الجلد وغير “محببة” للاستعمال داخل الفموي بسبب حوافها الحادة
النوع الاخر من الخيوط غير قابلة للامتصاص هي (non-absorbable polytetrafluoroethylene (PTFE) مثل (PROFIMED-PTFE) المقبولة بشكل جيد والتي لاتستقطب البكتريا ولكنها غالية نوعاً ما
الخيوط قابلة للامتصاص ( absorbable) تصنع عادة من مشتقات حيوانية (animal derivatives) مثل (gut ) و (chromic gut) لا تحتاج لازالتها يدوياً ولكن حتى مع هذه الانواع من الخيوط فإن منتجات تفككها قد تسبب التهابات ولذلك تم تقديم الخيوط الصنعية القابلة للامتصاص مثل (The polyglycolic, polylactic acid polymer-derived sutures (PGLA) والنوع الشهير منها المعروف ب (Vicryl) من شركة (Ethicon) والنوع الاخر المعروف ب (Dixon) من شركة (Davis & Geck, Montreal, Que) وتتميز هذه الخيوط بامتصاصها بآلية التحلل لانزيمي (enzymatic degradation) او مايعرف باسم (hydrolysis) والتي لاتبقي على اية بقايا من الخيط وبالتالي احتمال ضئيل لحدوث الالتهابات معها …تستخدم هذه الخيوط خصوصاً في الطبقات العميقة (deeper layer) في الجروح داخل الفموية (intraoral wounds) او في الاماكن التي يصبح فيها ازالة الخياطة غي ممكن مثل حالات خياطة المخاطية (mucosa) على السمحاق (periosteum) خلال اجراء تعميق الميزاب (vestibluoplasty) مثلاً … يحافظ هذا الخيط على متانته لمدة اسبوعين او ثلاثة ويتم امتصاصه (absorbed) بشكل كامل خلال مدة 60 يوم تقريباً والنوع المعدل منه (الموجود في الصورة) (Vicryl Rapide) يمكن ان يمتص بشكل كامل خلال مدة اقل من 40 يوما …حيث تمت معالجة هذا الخيط ب (polyglactin 370 and calcium stearate) وتعقيمه ب (gamma radiation) حيث تعدل هذه الاشعة من التركيب الجزيئ للخيط (molecular structure) لتعزز من خاصية امتصاصه ايضاً
..كما ان هناك نوع آخر معدل يسمى (Vicryl Plus Antibacteria) مضاف اليه (Triclosan) ليعمل ك (antimicrobial)
اشكال الابر (needles)المتوفرة مع الخيطان الجراحية عديدة )لن ادخل في تفاصيلها هنا) والشكل الذي في الصورة هو (Reverse cutting) ويعتبر اقل رضاً (less traumatic )للنسج حين خياطتها مقارنة بالاشكال الاخرى
قمت بالتقاط هذه الصورة المرفقة اليوم للخيط من نوع (Vicryl Rapide) ووضعت لكم المسميات عليها لمعرفة ماذا تعني الرموز الموجودة على العبوة باللغتين لتعم الفائدة.
اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك
Suturing (الخياطة الجراحية):التقنيات (Techniques)
بعد ان تحدثنا عن انواع الخيوط الجراحية دعونا نبدأ بالمبادىء البسيطة للخياطة الجروح (wound suturing) والشرائح(flaps) داخل الفموية
طريقة الخياطة البسيطة والمتبعة من قبل الممارسين هي الخياطة المتقطعة (simple interrupted) و المبدأ البسيط حين اتباع هذه الطريقة في اغلاق الجروح داخل الفموية هي ان يتم غرز الابرة بمسافة حوالي 3مم من حافة الجرح (wound edge) (كما تشير الصورة العلوية ليسرى)
وللمحافظة على حواف الجرح دون تمزق (tearing) وبالتالي اندمال (healing) افضل يمكن استعمال رافعة (elevator) مسطحة صغيرة لتحرير (mobilize) حواف الشريحة (flap edge) الثابتة وذلك لتسهيل دخول راس الابرة بالمسافة المطلوبة ..ايضاً يفضل ان تكون المسافة بين الغرز المتقطعة (interrupted sutures) ايضاً 3مم (الصورة العلوية اليمنى)
في حالات الجروح العميقة (deep wounds) وفي حالة استعمال الخيطان قابلة للامتصاص (resorbable ) يفضل ان تكون الغرزة متوضعة عميقاً (بالشكل المقلوب) (buried knot) في الطبقة تحت السطحية (below the surface) الامر الذي يقلل من عدم ارتياح المريض لوجود رأس الغرز ظاهرة (الصورة السفلية اليسرى)
طبعاً هناك بعض وسائل التدريب على الخياطة (Suturing Pad) مع العلم ان الطريقة البسيطة هي ممارسة ذلك على قشر الموز الاخضر (Green banana peels )…(الصورة السفلية اليمنى)
سأتابع في تقنيات الخياطة في حالات خاصة
الصور مأخوذة من :
Meechan et al 2014
Sailer and Pajrola 1999
اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك
Suturing (الخياطة الجراحية):التقنيات (Techniques)
Mattress Suture
هذه الطريقة في الخياطة منصوح بها حين يراد اغلاق محكم (tight closure) للشريحة (Flap) او الجرح (wound) خصوصاً في الحالات التي يكون فيها هناك شد (tension) على الشريحة يراد الانقاص منه كما في حالة اغلاق الاتصال (الناسور) الجيبي الفموي (oroantral communication) الذي سأتحدث عن مراحله في المنشور اللاحق كما وعدت
قبل البدأ بشرح هذا الاجراء انصح (لمن لايعرف كيف تتم هذه الخياطة) بمشاهدة هذا الفيديو التعليمي الذي يوضح طريقة (vertical mattress suture) لفهم مبدأها الذي يعتمد ببساطة على انهاء الغرزة بنفس المكان الذي بدات منه الخياطة (point of insertion) او (bite) مما يؤمن خياطة محكمة (tight closure) و شد أقل
(less tension)
يوجد فيديو مرفق الرابط
اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك
اغلاق الناسور (الاتصال) الجيبي الفموي (closure of oroantral communication)
على الرغم من ان هذا الاجراء الجراحي هو غير معقد بالمجمل , الا انه هناك مبادئ هامة يتوجب على الممارس مراعاتها حتى تكون النتائج جيدة
هناك طرق عديدة يمكن اجراءها لهذا الغرض ويعتمد اختيار الطريقة على حجم وتوضع الناسور (fistula) وعوامل اخرى سيرد ذكرها حين نتطرق لكل طريقة على حدا
الطريقة الابسط والاكثر شيوعاً هي مايعرف باسم “الشريحة المزاحة دهليزياً” (Buccal advancement flap) والتي كما يدل اسمها تعتمد على ازاحة شريحة من الميزاب الدهليزي (sulcus) لتغطية الفتحة (defect)
الصورة المرافقة توضح بعض المراحل الاساسية المتبعة حين اجراء هذا العمل الجراحي تحت التخدير الموضعي (LA) والتي سألخصها لكم بالخطوات التالية:
_ بداية وكمبدأ اساسي في الجراحات داخل الفموية (intraoral surgical procedures) , حتى نحصل على التئام (healing) للشريحة بشكل جيد يتوجب ان تكون الخياطة (suturing) متوضعة على عظم (bone)..لذلك وكأجراء أولي يفضل قص حواف فوهة الناسور (excision of the orifice of fistula) لازالة “البشرة المبطنة للناسور” (epithelium lining the fistula) لنحصل على الاقل على 2مم من الحواف العظمية (bony margin) ليتم الخياطة فوقها فيما بعد
_ يتم قص شريحة مخاطية سمحاقية مثلثية (three-sided buccal mucoperiosteal flap) عريضة القاعدة (broad-based) تمتد لعمق الميزاب (full depth of the sulcus) ويتم رفعها (reflected)
_ المرحلة الهامة هنا وحتى نحرر الشريحة من الشد (tension) المطبق عليها والتمكن من جرها لتغطية الناسور هي ان نقوم بتسليخ السمحاق (severing the periosteum) المبطن (lining) السطح الداخلي من الشريحة متوخين الحذر من عدم احداث شق في النسج الدهليزية الرقيقة (thin buccal tissue) وهو اختلاط شائع اثناء هذا الاجراء يعرف باسم (button-hole) …لذلك ينصح لتسليخ السمحاق (severing) ان نستعمل (ظهر شفرة المشرط ) (back of the scalpel blade) بضربات خفية (انظر الصورة المرافقة)
_اذا ماكان هناك حواف عظمية شئزة في الناحية الدهليزية (sharp buccal bony margins) يتم قرضها وتنعيمها (smoothed) حتى نتجنب حدوث نقاط ضاغطة (pressure points) على الشريحة والتي من شانها ان تحدث تموت (necrosis) فيها
_ الآن الاجراءات السابقة كافية بتحرير الشريحة وجرها لتغطية الفتحة ليصار الى خياطتها بطريقة (mattress suture) التي شرحناها في المنشور السابق ..والتي يجب ان تبقى لمدة 10-14 يوماً
الصور مأخوذة من:
Pedlar and Frame 2007
Sailer and Parjarola 1999
اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك
راجعك مريض بخراج حنكي ( palatal abscess) مثل الذي في الصورة وهناك تموج (fluctuation) اي يمكن شقه (incised) للتصريف (drainage)
لذلك ينصح هنا باجراء شق هلالي مزدوج (double-elliptical incision) مواز لمسار الشريان الحنكي (parallel to the course of palatine artery) وازالة جزء من النسج الحنكية (excision of palatal tissues) كما هو موضح بالصورة المرافقة يمكن وضع مفجر (drain) فيه اذا ما لوحظ اي انغلاق (marginal collapse) فيما بعد
Reference
: Oral Surgery for the General Dentist
Sailer and Pajarola
اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك
شق (Incising) وتصريف (drainage) الخراج في الفك السفلي (mandible)
متابعة في هذا الموضوع وكما أشرت سابقاً قد تبدو هذه الاجراءات معروفة للكثيرين ولكن هناك بعض الفوائد (Tips) التي قد يجدها الزملاء والزميلات مفيدة سأقوم بذكرها
عند وجود خراج متوضع ومجسوس تحت الغشاء المخاطي (submucosal abscess) كالموضح في الصورة مثلاً في منطقة الضاحك الثاني السفلي (44) يتوجب أن تتم العناية بانقاط التالية:
1- توجيه شفرة المشرط (blade) (رقم 15) بحيث تكون عمودية ياتجاه العظم (perpendicular to the bone) وليس باتجاه ذروة الجذر بشكل مائل (انظر الصورة: الشكل الترسيمي) وذلك لتجنب اصابة الحزمة الوعائية العصبية (العصب الذقني خصوصا) (mental nerve) في تلك المنطقة
2- يتم قطع المخاطية والسمحاق(mucosa and periosteum) بالمشرط اثناء مروره باتجاه العظم
3- يمكن استعمال رافعة سمحاق صغيرة (periosteal elevator) لتوسيع فتحة التصريف (abscess cavity) قليلاً للحصول على تصريف تام (complete drainage)
4- هناك سؤال يطرح دوماً : في حالة الخراجات السطحية (submucosal abscess) اذا ماكان هناك جذر مؤوف (infected root) ويراد قلعه في النهاية، هل نقلعه ونصرف عن طريق فتحة السنخ (socket) أم نشق الخراج أولاً قبل اقلع؟
الاجابة يفضل شق الخراج اذا امكن ذلك لمنع القيح (pus) من الانتشار تحت الغشاء المخاطي (submucosally) نتيجة تطبيق ضغط على الارتفاع السنخي (alveolar process) اثناء القلع …يمكن ازالة الجذر بعد ذلك
5- يتم غسل فتحة التصريف وازالة كل اثار القيح
6-يوضع فتيل مفجر (drain) لابقاء الفتحة للتصريف عدة ايام ..يمكن غمس الفتيل بمحلول مطهر (disinfectant solution)
Reference: Sailer and Pajarola
اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك
(Drains) تصريف الخراجات (abscesses) :
متابعة بموضوع الخراجات ضمن هذه السلسلة كان هناك سؤال حول موضوع المفجر (drain) وشكله …
سأضع هنا بعض المعلومات المختصرة حول هذا الموضوع:
أبسط شكل لمفجر الخراج هو قطعة الشاش العادية (usual gauze strip) بعرض 1 سم تقريباً والتي يمكن غمسها بمحلول مطهر (مثل محلول Chlumsky solution المكون من Camphor, Phenol, Ethanol) …عادة ما يكفي هذا الشكل لتصريف الخراجات غي العميقة من الناحية الدهليزية (buccal aspect)
أما في الخراجات العميقة والكبيرة (Larger and deeper abscesses) مثل الخراجات اللسانية (lingual) او المفتوحة على الجلد كخراجات المسافات العنقية (Cervicofacial spaces)فالمشكلة معها هي سرعة انغلاقها (seal off) تاركة القيح (pus) في الداخل دون حدوث تصريف تام (complete drainage) …لذلك تحتاج هذه الخراجات الى مصرف طويل (long drainage pathway) وهنا ينصح باستخدام المفجرات المصنوعة من المطاط المحزز او المموج (corrugated rubber ) وهناك اشكال جاهزة منه …كما بمكن استعمال مطاط اصبع من القفاز الطبي المعقم (finger of a sterile rubber glove) ..ويراعى ان تتم خياطته (sutured) في المكان لتأمين ثباته لمدة 24 ساعة على الاقل و يفضل عمل اثلام/ شقوق (cuts) في القطعة المطاطية لتسهيل التصريف (انظر الصور المرافقة )
Photos are taken from Sailer and Pajarola
اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك
2- سيناريوهات مطروقة :
#Common_Clinical_Scenarios
سيناريو لمريض اتى اليك لقلع جذور رحى سفلية منخورة painful carious lower first molar roots وبالقصة المرضية medical history صرح المريض انه يتناول الاسبرين 75 مغ aspirin و clopidogrel ايضا 75مغ وذلك بعد اصابته باحتشاء عضلة قليية myocaridal infarction قبل 10 اشهر
المريض صرح ايضا انه قد توقف عن تناول هذه الادوية قبل 3 ايام لانه قرا على الانترنت انه يتوجب ذلك قبل اجراء القلع extraction
كان السؤال فيما اذا كنت ستقوم بقلع السن في هذه الجلسة ولماذا؟
الحقيقة اتت بعض الاجابات وقد اكتنفها بعض “الخلط” حول امور ليس لها علاقة ببعضها! وساحاول في هذا المنشور المفصل ان اضع تلك الامور لتوضيحها وساذيله بالاجابة الصحيحة للسؤال مع التعليل
اولا: لاحظت في اجابات بعض الزملاء الخلط بين مضادات الصفيحات antiplatelet drugs ومضادات التخثرanticoagulants ! ولنتذكر انه عند حدوث النزف فان الصفيحات plateletss تتفعل وتتزداد فيها قابلية الالتصاق adherence مع بعضها ومع بطانة الوعاء الدموي blood vessel endothelium المتأذي وهي الالية المعروفة باسم “الارقاء الأولي” “primary haemostais” …في نفس الوقت يبدأ شلال التفاعلات cascade لتحويل عناصر التخثر الخاملة inactive الى فعالة active ضمن سلسة معروفة للجميع لتؤدي في النهاية الى تشكل الفيبرين Fibrin والذي بدوره يثبت السدادة الاولية المتشكلة من الصفيحات primary platelet plug وذلك عبر تشبيك cross-linking الصفيحات ببعض بشكل اكثر فعالية اضافة الى تثبيت تلك السدادة stabilises the plug على جدار الوعاء الدموي المصاب damaged blood vessel لمنع خسارة دم اضافية وهي ماتسمى با”لارقاء الثانوي secondary haemostasis”
الادوية مضادات الصفيحات antiplatelet drugs مثل الاسبرين Aspirin و Dipridamole و Clopidogrel تتداخل مع عملية تجمع الصفيحات platelet aggregation لتمنع الارقاء الاولي ……اما الادوية مضادات التخثر Anticoagulants فتمنع بدورها تشكل او تفعيل العوامل اللازمة لتحفيز شلال التخثر coagulation cascade آنف الذكر فعلى سبيل المثال مضاد التخثر الاشهر Warfarin وبعض الادوية الاخرى المسماة “مضادات تشكل فيتامين k ) ” vitamin K antagonists ” مثل Acenocoumarol و Phenindione فان الية عملها هو حرمان ال Prothrombin اثناء التخثر من فيتامين K الضروري ليقوم بوظيفته شأنه شأن عوامل التخثر الاخرى وبذلك فانها تمنع الارقاء الثانوي
ال INR يعنى بقياس الزمن الذي تستغرقه الخثرة clot لتتشكل في عينة الدم مقارنة بعينة قياسية شاهدة standard مع كون القيمة المساوية ل 1 تشير الى مستوى التخثر coagulation بالنسبة لمريض سليم لايتناول الوارفرين و القيم اكبر من واحد تشير الى زمن تخثر طويل longer clotting time وبالتالي زمن نزف طويل longer bleeding time…لذلك عندما نتحدث عن الادوية مضادات الصفيحات antiplatelet drugs فليس لقيمة ال INR علاقة هنا كما ذكر بعض الزملاء خطأِ
ثانيا: بعض الزملاء اشار الى تغطيتهم للمريض الذي عانى هنا من “احتشاء عضلة قلبية” myocardial infarction سابق بالصادات antibiotics !
لنتذكر ان التغطية بالصادات للوقاية antibiotic prophylaxis عندما طرحت في الممارسة السنية لم تطرح لكل مريض يعاني من “اية مشكلة قلبية” انما كانت تحديدا للحد من الاصابة ب Infective Endocarditis بعد المعالجة السنية dental procedures Infective Endocarditis أو كما يعرف بالعربية التهاب شغاف القلب الجرثومي لبعض المرضى “بشكل خاص” او مايعرف بالمرضى المعرضين للخطر “at the highest risk” وهم :
– المرضى الذين لديهم اصابة سابقة بالمرض Previous IE
Congenital heart disease (CHD) امراض قلب خلقية مترافقة بالحالات التالية:
– Unrepaired cyanotic CHD, اصابة قلبية خلقية ازرقاقية غير معالجة
– Completely repaired CHD defect with prosthetic material or device for first 6 months after procedure اصابة قلبية خلقية معالجة بصمام صناعي في الستة اشهر الاولى
– Repaired CHD with residual defects at the site اصابة قلبية خلقية معالجة مع وجود خلل متبقي مكان العمل
* Cardiac transplantation recipients who develop cardiac valvulopathy المرضى المجرى لعم زرع قلب والذين تطور لديهم اصابة مرضية في الصمام
هذا المرض يمكن ان يكون مهدد للحياة life-threatening disease وساد الاعتقاد لفترة من الزمن أنه يمكن أن يثار ببعض المعالجات السنية عند بعض المرضى المعرضين له وكنا قبل بضع سنين نلجأ للتغطية بالصادات الحيويةantibiotic prophylaxis قبل المعالجات السنية لدى هؤلا ء المرضى باتباع بروتوكولات صارمة في التعامل معهم وذلك وذلك كما قلنا بسبب الإعتقاد السائد حينها ان تلك الإجرءات والمعالجات المختلفة (لبية_تحضير اسنان -…الخ) يمكن ان تسبب bacteraemia وان حدوث الأخيرة يؤدي الى التسبب ب endocarditis نظراً
لكون العامل المسبب واحد! وطالما أن العضويات المسببة organisms حسساسة للصادات
فيتوجب التغطية بها للحد من احتمالات الإصابة بالمرض خصوصاً عند المرضى المؤهبين!
بقي هذا الموضوع كذلك إلى ان أتت بعض الدراسات التي أشارت الى ضرورة اعادة النظر بهذه
البروتوكولات نظرًا لعدم استنادها الى الدليل!
في عام 2006 ظهرت توصيات من قبل British Society for Antimicrobial
Chemotherapy and the American
Heart Association
لتشير إلى ضعف دليل الإرتباط بين العوامل السابقة بل أشارت إلى أمر بديهي تماماً غفل عنه الجميع سابقاً وهو أن الخطر من حدوث bacteraemia عند هؤلاء المرضى بسبب تفريش الأسنان اليومي بوجود الزمرة الجرثومية الفموية oral flora هو اعظم من الإجراء السني العلاجي الغير يومي!
إضافة ألى ان التغطية بالصادات “لايضمن” عدم حدوث bacteraemia بشكل قطعي!
لذلك في عام 2007 تم نشر التوصيات من قبل The National Institute for Health and Clinical Excellence ) او مايعرف بإسم NICE Guidelines والتي أقرت فيه بعدم وجود ضرورة للإستعمال الصادات الوقائي لدى هؤلاء المرضى وتم تبني هذه التوصيات في المملكة المتحدة منذ ذلك الحين
الجدير بالذكر أن المدرسة الأمريكية قد “عدلت” من بروتوكولاتها وأقرت بانه فقط بعض المرضى المعرضين للخطر “at the highest risk” يوصى بالتغطية بالصادات مع اقتناعها بضعف الدليل و هؤلاء المرضى
ثالثا موضوع ايقاف المميع (الاسبرين هنا): البروتوكولات الحديثة توصي بعدم ايقاف المميع هنا ابدا خصوصا في حالات القلوع البسيطة simple extractions والتي يمكن السيطرة فيها على النزف في حالة حدوثه ( وذلك لان الخطر من ايقاف المميع يفوق خطر النزف المحتمل )
يمكن بسهولة استعمال بعض الدكات packs في السنخ socket بعد القلع مثل Surgicel او Curaspon (وهو اسفنج جيلاتيني) وكلاهما يساعدان في عملية ايقاف النزف وتشكل الخثرة clot
موضوع الاستشارة الطبية: اذا ماكانت الاجراءات السنية تحمل معها خطر زيادة النزف higher risk of post-operative bleeding (مثل القلوع الصعبة complex extractions التي يمكن ان تسبب جرحا كبيرا large wound…. او قلع اكثر من 3 اسنان دفعة واحدة
….او الاجراءات التي تتطلب رفع شريحة flap raising procedures مثل القلوع الجراحية elective surgical extractions….او الجراحة اللثوية periodontal surgery , الجراحة قبل التعويضية preprosthetic surgery , الجراحة حول الذروية وقطع الذروة periradicular surgery , تطويل التاج crown lengthening , واجراءات الزرع الجراحية dental implant surgery …. اعادة تشكيل اللثة الجراحي gingival recontouring … اجراءات الخزعة Biopsies) فانه من المنصوح به استشارة الطبيب العام المعالج للمريض حول ضرورة ايقاف المميع مع العلم ان فترة حياة الصفيحات الدموية هي 9 ايام واذا ما تم الاتفاق على ايقاف المميع يجب الا تكون قبل 9 ايام (في حالة مريضنا هنا اوقف المميع قبل 3 ايام وهذا لن يكون له اي تاثير يذكر ونقوم بالقلع البسيط دون اية مشاكل )
يفضل اجراء هذه الاجراءات انفة الذكر ضمن المشفى hospital setting
اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك
كان السؤال حول هل ستقوم بقلع السن في هذه الجلسة؟ وماهي الاحتياطات العامة الواجب اتخاذها مع هؤلاء المرضى؟
كما نعلم ان هذه الفئة من الادوية تؤثر بالدرجة الاولى على الخلايا كاسرات العظم osteoclasts المسؤولة عن امتصاص العظم bone resorption واعادة بنائه… العملية المهمة في التئام healing العظم في السنخ socket بعد القلع
و التخوف هنا مع المرضى الموضوعين على زمرة الادوية هذه هو امكانية حدوث اختلاط complication ( نادر ولكنه وارد ) يعرف باسم تنخر العظم المسبب بالبيسفوسفونات Bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw (BRONJ) …اعراض هذا الاختلاط تتمثل بحدوث تأخر في شفاء مكان القلع delayed healing , الم , انتباج swelling وانتان في النسج الرخوة soft tissue infection ,نمل numbness او خدر paraesthesia او عظم مكشوف exposed bone
لكن لنتذكر ان هذه الادوية لا توصف لمرض واحد بل تستعمل ضمن مجموعة امراض عظمية بالاساس ولذلك فالخطر من حدوث الاختلاط انف الذكر يتفاوت بين المرضى وذلك حسب الحالة المرضية الموصوف الدواء لها والتي هي في النهاية لها علاقة بجرعة الدواء وطريق ومدة تناوله
فعلى سبيل المثال توصف البيسفوسفونات Bisphosphonate في سياق معالجة بعض الامراض منها الغير خبيثة Non-malignant ومنها الخبيثة Malignant
من الامراض اللاخبيثة التي توصف في سياقها هذه الادوية مرضى ترقق العظام Osteoporosis (كما هو الحال في مريض السيناريو هنا ) وعادة ماتوصف بالطريق الفموي وتكون الادوية ذات فعالية قليلة ولذلك فهي عادة ماتحمل معها خطر اقل low risk لحدوث هذا الاختلاط مقارنة بالحالات الاخرى ويغدو القلع هنا عملية غير محفوفة بالمخاطر عادة مع مراعاة بعض الشروط للتقليل من احتمال حدوث هذا الاختلاط مايمكن مثل اعطاء المريض مضمضة فموية بالكلور هكسيدين قبل القلع والاهم من ذلك محاولة تجنب القلع الراض الذي يسبب انسلاخ اللثة عن العظم والمحافظة على الصحة الفموية بعد القلع ومراقبة المريض لحدوث الشفاء ضمن 4 اسابيع فاذا لم يحدث هذا الالتئام بعد 6 اسابيع يتوجب حينها تحويل المريض الى اخصائي جراحة ضمن المشفى
على الرغم من الاعتقاد السائد ان وصف الصادات الحيوية الوقائي antibiotic prophylaxis ينقص خطر الاصابة ب BRONJ الا ان هذا الاعتقاد يفتقر الى الدليل evidence
من ادوية البيسفوفونات الموصوفة لحالات ترقق العظام في UK :
alendronic acid , risedronate sodium, etidronate disodium, ibandronic acid
اما المرضى المصنفين ضمن الخطورة العالية لحدوث هذا الاختلاط فهم المرضى الذين لديهم الحالات التالية :
– المرضى المشخص لديهم سابقا قصة اصابة ب BRONJ
– المرضى الذين يتناولون هذا الدواء كمعالجة لبعض الامراض الخبيثة malignant conditions مثل Multiple myeloma و Breast cancer و Prostate cancer و Bony metastatic lesions و Hypercalcemia of malignancy
– بعض الامراض العظمية الاخرى مثل داء باجيت Paget’s disease او سوء التصنع العظمي osteogenesis imperfecta
– ترافق المعالجة بتناول ادوية اخرى من شانها ان تؤثر على التئام العظم مثل الستيروئيدات القشرية corticosteroids او مثبطات المناعة immunosuppressants او المعالجة الكيميائية chemotherapy او الشعاعية radiotherapy او المرضى المصابين باضطرابات التخثر coagulopathy
عادة ما يأخذ هؤلاء المرضى الدواء بجرعات كبيرة ولمدة طويلة (احيانا بالطريق الوريدي IV ) ولذلك نلجأ مع هؤلاء المرضى الى تجنب خيار القلع ما امكن وفي حال الاضطرار الى القلع يفضل اجراءه ضمن المشفى ومن قبل اخصائي الجراحة مع مراعاة جميع الشروط السابقة الذكر من حيث كون القلع غير راض ومراعاة شروط التعقيم ومراقبة الالتئام مكان القلع
الجدير بالذكر ان محاولة ايقاف الدواء قبل القلع غير منصوح بها بل هي عديمة الفائدة لان تاثير الدواء ضمن النسج العظمية للمريض يستمر لمدة طويلة
اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك
ذكرنا في السيناريو ايضا ان للمريض خبرة حول مرضه وقد احضر اليك نتيجة INR والتي تم اخذها قبل اسبوع وهي مساوية ل 2
كان السؤال :هل تقوم بقلع هذه السن اليوم؟ وماهي الاحتياطات الواجب اتخاذها هنا؟
سأحاول ان اغطي في هذا المنشور المفصل معظم الامور التي تهمنا للتعامل مع المرضى الموضوعين على هذا الدواء
الوارفرين Warfarin واسمه التجاري المعروف ب Coumadinn هو مضاد التخثر anticoagulant الاكثر وصفاً عالمياً كما هو معروف يوصف للوقاية من حدوث احتشاءات العضلة القلبية myocardial infarctions الصمات الرئوية pulmonary embolisms والسكتة الدماغية occlusive stroke لدى المرضى المؤهبين للاصابة high-risk patients كهؤلاء المصابين بالرجفان الاذيني artrial fibrillation او الذين اخضعو لتبديل صمام القلب heart valve replacement او المصابين بالتهاب الوريد الخثري العميق deep venous thrombosis
يعتبر الوارفرين ايضا من الادوية التي يتحتم معها معايرة البلازما للمريض بشكل شهري للتاكد من حصول المستويات العلاجية ..كما تعتبر المستويات العالية من الوارفرين في الدم مهيئة لحدوث النزوف الداخلية internal bleeding بما فيها النزوف الدماغية داخل القحفية intracranial bleeding
كيفية التعامل مع المرضى الموصوف لهم الوارفرين في العيادة السنية؟
كا نعلم فان هذا يتم بفحص INR والذي يعنى بقياس الزمن الذي تستغرقه الخثرة clot لتتشكل في عينة الدم مقارنة بعينة قياسية شاهدة standard
القيمة المساوية ل 1 تشير الى مستوى التخثر coagulation بالنسبة لمريض سليم لايتناول الوارفرين و القيم اكبر من واحد تشير الى زمن تخثر طويل longer clotting time وبالتالي زمن نزف طويل longer bleeding time
تختلف قيمة ال INR بناءا على استطباب indication الدواء نفسه ويمكن ان تتراوح بين 2.5-3.5 ±0.5 وينبغي ان يتم تعديل جرعة هذا الدواء من قبل الطبيب العام او الاختصاصي المتابع لحالة المريض حسب الضرورة حتى يتم تحقيق قيمة INR المطلوبة حسب الحالة الصحية …مع العلم ان المرضى المعالجين بالوارفرين تكون بحوزتهم قراءات لمستوى INR والتي يجب ان يتم اعلام طبيب الاسنان بها حين قدومهم من اجل المعالجة السنية
في الحقيقة اختلفت الاراء والتوصيات حول قيمة INR التي يمكن معها اجراء بعض المعالجات السنية المصحوبة بالنزف وسأضع هنا خلاصة لاحدث التوصيات في UK حول هذا الموضوع والتي جاءت معتمدة على الدراسات المسندة بالدليل evidince المتاحة حاليا (والتي يمكن ان تتغير مستقبلاً) :
-المرضى الذين يتناولون الوارفرين او مضادات فيتامين K الاخرى والذين لديهم INR اقل من 4 , يمكن معالجتهم دون التداخل على المعالجة بمضادات التخثر anticoagulants
– بالنسبة للاجراءات السنية والتي يمكن ان تسبب النزف مثل القلوع المتعددة ولاجراءات الجراحية فانه يجب التأكد من فحص قيمة INR ليس اكثر من 24 ساعة قبل الاجراء العلاجي (يفضل في صبيحة يوم اجراء القلع ..مع العلم انه الان اصبح بالامكان الحصول على قياس INR فوري بواسطة فحص الدم من وخزة اصبع finger prick blood test) …الاستثناء الوحيد هو المرضى الذين لديهم قراءات سابقة مستقرة stable INR فانه يمكن تقييم ال INR قبل 72 ساعة من الاجراء ….الجدير بالذكر ان تعريف المريض ذو قراءة INR المستقرة stable هو المريض الذي لايتطلب مراقبة اسبوعية weekly monitoring او الذي لم تسجل له قراءة INR اكثر من 4 خلال الشهرين الماضيين
– اذا كانت قيمة INR للمريض 4 فما فوق فانه يتوجب اخذ استشارة الطبيب المعالج للمريض وتأخير المعالجة حتى يتم انقاص قيمة INR لأقل من هذه القيمة قبل الشروع بالمعالجة…اما المعالجات الاسعافية فيجب ان تتم ضمن المشفى
– اذا كانت قيمة INR اقل من 4 فانه يجب اجراء المعالجة مع اخذ الاحتياطات للتعامل مع النزف managing bleeding دون التداخل على جرعة مضادات التخثرلان ايقاف الدواء دون استشارة الطبيب المعالج من شأنه ان يؤدي الى مخاطر اكبر بكثير من خطر النزف الذي يمكن السيطرة عليه في العيادة السنية بوسائل بسيطة
في الحقيقة لقد وجد ان ايقاف الدواء لن يؤثر بشكل كبير على انقاص احتمال النزف بل على العكس قد يؤدي الى حدوث حالة ارتكاسية من فرط التخثر hypercoagulability ومايعرف باسم rebound thrombosis (هذه الحالة تسببت في موت بعض المرضى كما ذكر Crispian Scully في كتابه طبعة 2014 )
الان ماهي الاحتياطات الواجب اتخاذها مع هؤلاء المرضى اثناء اجراءات القلع او الاجراءات الاخرى التي يحتمل فيها حدوث النزف؟
يجب دوماً مع هؤلاء المرضى ان نتبع الاجراءات التالية:
– تحديد ساحة العمل limiting the initial treatment area على سبيل المثال اجراء القلع المفرد single extraction ومن ثم تقييم النزف assess bleeding قبل الاستمرار بقلع اسنان اخرى .نفس الاجراء ينصح به حين اجراء التقليح تحت اللثوي subgingival periodontal scaling لثلاثة اسنان فقط ومن ثم التقييم قبل الاستمرار
– بالنسبة للاجراءات التي تحمل معها خطر نزف اكبر higher risk of post-operative bleeding complications ينبغي اجراء المعالجات على عدة جلسات واخذ الاستشارة الطبية والتي يمكن ان تنصح باجراء المعالجة ضمن المشفى…نفس الكلام ينطبق عل الحالات التي تكون فيها INR اكبر من 4
من الاحتياطات الواجب اتخاذها ايضا حين التعامل مع هؤلاء المرضى هو الحذر من وصف بعض الادوية التي يمكن ان تتداخل مع Wrfarin ومنها:
-ميترونيدازول:
كما نعلم Metronidazole صاد حيوي فعال كثير الوصف في الممارسة السنية لفعاليته ضد الجراثيم اللاهوائية المجبرة obligate anaerobic وخصوصاً في حالات امراض النسج الداعمة periodontal diseases والخراجات اللثوية periodontal abscesses والالتهاب حول الزرعات peri-implantitis . وهو عادة ما يشارك مع البنسلين penicillin او ciprofloxacin لان ميترونيدازول وحده لا يؤثر على اللاهوائيات المخيرة facultative anaerobics
وايضا من الادوية التي يمكن ان تتداخل مع الوارفرين ال Fluconazole و هو مضاد فطري antifungall ويعتبر فعالا في معالجة الاصابات الفطرية بالمبيضات البيض mucosal candidiasis وبعض الاصابات المخاطية الفطرية الاخرى
السبب في ضرورة تجنب اعطاء Metronidazole أو Fluconazole مع Warfarinn هو ان هاذين الدوائين يعتبران مثبطان قويان potent inhibitors لانزيم CYP 2C9 المسؤول الرئيسي عن استقلاب metabolism الوارفرين مما يؤدي الى رفع تركيز مستوى الاخير في الدم الى مستويات سمية toxic levels وقد تم تسجيل حالات من النزوف الدماغية cerebral haemorrhage والنزوف الهضمية gastrointestinal bleeds اضافة الى نزوف داخل العين intraocular haemorrhage نتيجة تدخل Warfarin و Fluconazole
اجمالا يجب تجنب مع الوارفرين وصف اي دواء مضاد فطري antifungals من زمرة (azole) : مثل Ketoconazole, fluconozole, miconazole….حتى انه وجد ان مضادات الفطور الموضوعية على شكل gel مثل topical miconazole يمكن ان تؤدي الى نزوف مع مرضى الوارفرين
– ايضا ينصح بعدم وصف amoxicilin و tertacycline كصاد حيوي antibioticc ضمن بعض المعالجات السنية حيث من شأن هذا الدواء ان يغير من قيمة INR والتي يجب هنا ان يتم فحصها 24 ساعة بعد وصف هذا الصاد …يعود السبب في ان هذا الصادات تنقص من كمية فيتامين k (الضروري للتخثر) وذلك بسبب قضاءها على بعض الزمر الجرثومية المعوية المفيدة في انتاج هذا الفيتامين
الحقيقة أن معظم الصادات تتداخل مع الوارفرين بشكل عام والصادات التالية تعتبر بدائل امنة: azithromycin .. cephaolsporins. .clindamycin…
– يجب تجنب وصف الاسبرين Aaspirin ومضادات الالتهاب اللاستيروئيدية NSAIDs الاخرى التي قد تتداخل مع وظيفة الصفيحات platelets function مما تعزز النزف لذلك ينصح بوصف البارسيتامول Parcetamol كمسكن مع هؤلاء المرضى لكن يجب الحذر من وصف المسكن الاخير هذا بكميات كبيرة حيث وجد ان اخذ 4 حبات يوميا من البارسيتامول لمدة اسبوع سيؤثر بشكل واضح على قيمة INR مع هؤلاء المرضى ويزيده ليزيد معه خطر حدوث النزف وذلك لتاُثر واحد من الانزيمات الضرورية لتصنيع فيتامين k في الكبد (الامر الضروري لانتاج عوامل التخثر كما ذكرنا)…اذا لا تفرط في وصف الباراسيتامول لهؤلاء المرضى
اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك
بعد فترة قصيرة دخل اليك المريض وهو في حالة غير جيدة يشكو من حكة وطفح جلدي rash (الصورة) على الذراعين والساق وبدأ بابداء بعض علامات ضيق التنفس difficulty breathing وانتباج في الشفتين swelling of lips
(اذا لاحظتم ان السناريو تناول مريض قد تناول البنسيلين وهي المادة الاكثر شيوعا لاحدات الحالة التحسسية السابقة ولم اكتب السناريو حول التحسس من المحلول المخدر مثلا لان ذلك يعتبر حالة نادرة جداً هذه الايام)
اذا نحن امام درجات من التحسس الدوائي ويتوجب علينا تمييز الاعراض والعلامات الخاصة بكل درجة لان سرعة ودرجة تصرفنا حيالها سيختلف طبعا
لتبسيط ذلك عملياً يمكن ان نقول ان المريض عندما يتحسس لمادة دوائية ما عادة ما يكون بدرجتين :
1- التحسس بدرجة خفيفة mild form of allergy وفيها تظهر عليه علامات الطفح الجلدي والحكة urticaria and rash خصوصا في منطقة الصدر واليدين والقدمين وحالة خفيفة من التشنج القصبي bronchospasm دون علامات عسر تنفس شديدة no sever shortness of breath
2- الدخول في حالة الصدمة التحسسية anaphylaxis وعندها يبدأ المريض باظهار علامات واضحة من وذمة الطرق التنفسية العلوية upper airway laryngeal oedema واعراض التشنج القصبي bronchospasm فتصدر منه اصوات حين التنفس تشبه الاصوات الصادرة من مريض الربو والمعروفة ب wheezing و stridor (هنا اصبحت الحالة مهددة للحياة)
كل الاعراض والعلامات السابقة هي محصلة تحرر هائل للهيستامين histamine release من خلايا mast cells مما يؤدي الى زيادة النفوذية الوعائية vascular permeability وتوسع في الاوعية vasodialation والتي تؤدي الى الوذمة oedema والاحمرار flushing والطفح rash اضافة الى التشنج القصبي bronchoconstriction مما يؤدي الى الاصوات التنفسية wheezing انفة الذكر و انخفاض الضغط الشديد fall in blood pressure الذي قد يفضي الى نبض سريع لكن ضعيف rapid weak pulse و الاغماء loss of consciousness وللاسف في بعض الاحيان الى توقف القلب cardiac arrest
كقاعدة عامة كلما تطور الارتكاس التحسسي بسرعة بعد تناول دواء او مادة معينة كلما كان الامر اكثر سوءاً
الان السؤال الاهم ..كيف اتصرف امام هاتين الحالتين؟
انت ستطلب الاسعاف للمريض نعم call for an ambulance كما قال البعض ..لكن لن تقف طبعا تنتظر وتطلب من المريض الا يموت حتى يصل الاسعاف!
في الحالة الاولى التي يكون فيها الارتكاس بدرجة حفيفة يجب اعطاء المريض مضاد هيستامين مثل Chlorphenamine (4mg (يجب ان يكون هناك مضاد هيستامين ضمن علبة الاسعافات الاولية في العيادة )
اذا ما ابدى المريض بداية لعلامات التشنج القصبي الخفيفة mild bronchospasm (مثل مريض السيناريو هنا ) فيجب اعطائه بخاخ Salbutamol الموسع القصبي بمعدل 4 بخات puffs (100 micrograms per acutation (احد اهم الادوية التي يجب توافرها وفحص صلاحيتها من مدة لاخرى في علبة الاسعافات الاولية في العيادة ..كا ذكرنا في سلسلة سابقة على هذه الصفحة)
اما في حالة الدخول في الصدمة التحسسية anaphylaxis فهنا سأردد كلمة مرارا وتكرارا : “OXYGEN ….OXYGEN…..OXYGEN”
أهم “منقذ” لحياة المريض وحالة اسعافية واحدة كفيلة باقناع الجميع بحيازته !
لا يصح ان تعمل في عيادة طب اسنان دون وجود “اسطوانة اوكسجين” …صدقني هي اهم من الميكروسكوب وجهاز التبييض والاشعة الدجيتل وكاميرا SLR وفلاشاتها ذوات الاجنحة !
هذا المريض في هذه الحالة يحتاج لتنقذ حياته الى اوكسجين 100% بمعدل تدفق flow rate : 15 لتر في الدقيقة والتي تعطي وقت كافي حتى وصول الاسعاف اليك (حوالي 22 دقيقة)
متوافر الان ضمن علبة الادوية الاسعافية اسطوانات اكسجين Oxygen cylinders ذات حجم صغير (الصورة اليسرى) يسهل حملها وتخزينها مثل D’ size cylinder والتي تحوي 340 litres والتي تزود باكسجين بمعدل 15 لتر بالدقيقة لحوالي 20 دقيقة والتعليمات بضرورة حيازة اثنين منها في العيادة (خصوصا في العيادات التي يصعب وصول الاسعاف اليها بسهولة)
المنقذ الثاني لحياة المريض في حالة الصدمة التحسسية الفعلية هو الادرينالين (Adrenaline injection (1:1000, 1mg/ml وهو من الادوية الاساسية التي يجب توافرها بشكل جاهز للحقن في علبة الادوية الاسعافية حيث كما نعلم الادرينالين هو α and β receptor antagonist ولذلك فهو ك α receptor antagonist يعاكس مفعول توسع الاوعية الدموية vasodilatation وبالتالي ينقص من الوذمة oedema الحادثة بسبب هذه الصدمة التآقية انفة الذكر اضافة الا انه ك β receptor antagonist يوسع الطرق الهوائية dilates the airways ويزيد من تقبض العضلة القلبية myocardial contraction ويثبط افراز الهيستامين histamine و leukotrienes …
يتوافر هذا الدواء في علب الادوية الاسعافية على شكل جاهز للحقن كما قلنا من اجل اختصار الوقت اللازم لتحضيره …من احدى اشكاله نظام Mini-i-jet مسبق التحضير pre-loaded (الصورة العلوية اليمنى) وهو يأتي على شكل انبوبة زجاجية glass vial والتي ستشكل الذراع الدافع plunger في المحقنة
حيث يكفي فقط نزع الغطاء الاصفر اللون من المحقنة وادخال الانبوبة االزجاجية الحاوية على الدواء داخل السرنج البلاستيكي ومن ثم الحقن
او نظام Aurum (الصورة العلوية اليسرى) الذي يتطلب فقط وصل الابرة في المحقنة الحاوية على الدواء الجاهز للاستعمال ايصاً
عادة الكمية المطلوبة في مثل هذه الحالات هي 500 micrograms (0.5 mL adrenaline injection of 1:1000) (قابلة للتجديد بعد خمس دقائق في حال عدم وجود تحسن) (الكمية اقل في حالة الاطفال طبعا) ويعطى حقناً عضلياً ويفضل ان يكون مكان الحقن هو في الجزء الخارجي من الثلث الاوسط من الفخذ anterolateral aspect of the middle third of the thigh (حتى لو فوق الملابس) وذلك لان هذه المنطقة تؤمن امتصاصا سريعا للدواء
يجدر بالذكر ان المرضى الذين لديهم قصص تحسسية سابقة من مواد مختلفة (الفول السوداني , …الخ) عادة مايحملون معهم المحقنة الخاصة بهم مثل نظام EpiPen (الصورة السفلية ) حيث يقومون بحقنها مباشرة بالفخذ من فوق الملابس حين شعورهم بتعرضهم لهجمة تحسسية مع العلم ان هذه المحاقن تحوي جرعة 300 micrograms من الادرينالين ولكنها تعتبر كافية في معظم الحالات
(طبعا لاننسى اول شيء ان نمدد المريض ونحاول رفع قدميه للاعلى حتى نؤمن اعادة الضغط الى الوضع الطبيعي restore blood pressure كما هو معروف)
اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك
Practical Tips in “Apicectomy”
– بداية نقول ان مصطلح “Apicectomy” والذي يطلق على عملية “الجراحة حول الذروية” او “Periradicular Surgery” هو مصطلح مغلوط يستخدم بشكل شائع
…فقطع الذرورة او apicectomy يمثل “مرحلة واحدة” من عمل جراحي متكامل يسمى “الجراحة حول الذروية” “Periradicular Surgery/ Apical Surgery او المعالجة اللبية الجراحية “Endodontic Surgery” اي ان قطع الذروة يمثل فقط مرحلة “Root-end resection”
– كثيراً مايهمل الممارسون عملية الانتقاء الصحيح لسنبلة bur “قطع الذروة” Root-end resection وتحضير حفرة “الحشي الراجع” Retrograde cavity المعروفة ..فالكثير منا يستخدم سنبلة كروية صغيرة small round bur ولكنها في الحقيقة لا توافق الشكل التشريحة لذروة الجذر ولا قناة العصب (اصغر سنبلة كروية جراحية موجودة هي اكبر من قطر ذروة معظم الاسنان !) داخله مما يسبب اضعاف في في العاج في تلك المنطقة weakened apical dentin بسبب التوسيع الزائد لتلك المنطقة overenlargement فتكون الحفرة الناتجة عريضة وضحلة! اضافة الى ما يحمله ذلك من خطر حدوث انثقاب perforation ايضا في المنطقة …اضافة الى ذلك لنتذكر ان هذا الجذر قد يكون في المستقبل مستقبلا لوتد post crown او حاملا لتاج crown في معظم الحالات الامر الذي يجعل المحافظة على طول الجذر ومتانته امرا ضروريا لا سيما من ناحية الابقاء على نسبة تاج/جذر crown—root ratio سليمة امر ضروري كما هو معروف …المشكلة الاضافية مع استخدام الرؤوس كروية الشكل اجمالا هي عدم امكانية تنظيف السطح لشفهي من الجذر buccal surface بسبب شكل التحضير الناتج عن استخدامها
– يمكن استخدام سنبلة شاقة straight fissure bur محمولة على قبضة جراحية مستقيمة straight handpiece لانجاز مرحلة قطع الذروة هذه لكن معظم الممارسين يلجأون حين استعمال هذه السنبلة الى اجراء القطع بشكل مائل بزاوية 45° بالنسبة لمحور السن (الصور اليسرى) والحقيقة هذا الاجراء الشائع يعتبر حالياً “اجراءا قديما” لا يوصى بعمله حاليا بسبب اكتشاف العديد من المشاكل غير المرغوب نتيجة هذا الاجراء منها القطع الزائد لذروة السن… وبالرغم من هذا القطع الغير الضروري هناك احتمال عدم شمول مناطق “الدلتا” apical delta والاقنية الاضافية الجانبية lateral canals محتملة الوجود في هذه المنطقة
– ينصح الان ( من اجل عمل هذا الاجراء بشكل جيد ) ان نستخدم رؤوس الالتراسونيك Ultra sonic retrotips ذات القياسات المختلفة المحمولة على قبضات خاصة مثل piezo-electric ultrasonic handpiece والتي طرحت في الاسواق منذ بداية التسعينات واشهرها ProUltra من شركة Dentsply والعديد ن الاشكال التجارية الموجودة في الاسواق
هذه الرؤوس تمكن من تحضير الشكل المثالي لحفرة ال Retrograde cavity بعمق 3مم ولها ميزة تحضير الاجزاء الضيقة من هذه الحفرة مثل “البرزخ” isthmus الضيق الناتج داخل القناة في معظم الحالات والذي يصعب تحضيره وتنظيفه مع استخدام الرؤوس العادية
اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك
Allis tissue forceps
ملقط مسنن ذو مقبض قابل للقفل Locking handle يستعمل في مسك النسج “لمراد ازالتها فقط” من الفم اثناء بعض الاجراءات الجراحية وخصوصا حالات ازالة النسج الليفية الكثيفة Fibrous tissues مثل epulis fissuratum او فرط ضخامة النسج حول الاجهزة الكاملة المتحركة Denture Hyperplasia حيث تتطلب استئصال تلك النسج احكام مسكها بالملقط وبعض الشد لتسهيل ازالتها بشكل صحيح
اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك
اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك
وتستخدم لرفع الشرائح السمحاقية المخاطية mucoperiosteal flaps ولتجريف الاكياس cysts والنسج الحبيبية granulation tissue بواسطة النهاية التي على شكل ملعقة spoon-like tip …و تستخدم النهاية المدببة pointed tip لتعيين موقع احتفارات الافات (مثل الاكياس) داخل العظم locating cavities within bone
