الزمر الدموية و نقل الدم

الكاتب : إدارة الموقع

On أغسطس 28, 2020

لمحة تاريخية
• لقد جرب نقل الدم منذ مئات السنين, و أول محاولة كانت من دم حيواني حتى عام 1901 عندما العالم النمساوي كارل لاندشتاينرLandsteiner اكتشف الزمر الدموية و أصبح نقل الدم أكثر أمانا, و في عام 1930 منح جائزة نوبل في الطب. فيما بعد اكتشف العالم يانسل الزمرة AB

تركيب الدم
• 55% بلاسما
• 45% خلايا و أجزاء خلايا
• وظيفة الدم:
• هي نقل الأكسجين
• وثاني اكسيد الكربون
• المواد الغذائية
• الفضلات

الزمر الدموية الأساسيةABO
• تتحدد بواسطة أنتيجينات موجودة على سطح الكريات الحمراء وتدعى مولدات التراص agglutinins موجودة منذ الولادة
• الأجسام المضادة: ANTIBODIES موجودة في المصل وهي التي تتفاعل مع مولدات التراص و تتطور بسرعة بعد الولادة ربما نتيجة استجابة مناعية.
• المعطيDonor
• الزمرة O: ويسمى حاملها معطي عام و لا يوجد مولدات تراص على سطح الكريات وهي الأكثر شيوعا,و يوجد لديه راصات لمولدات التراص A,B تجول في البلاسما

• الزمرة B: يمكن أن يعطي حاملها لحاملي الزمرة AB أوB فقط
• الزمرة A: يمكن أن يعطي حاملها لحاملي الزمرة AB أو A فقط

• الآخذ Recipient
• الزمرةAB : ويسمى حاملها آخذ عام ويوجد على سطح الكريات مولدات التراص A,B ولا يوجد راصات تجول في البلاسما لذلك يمكن أن يأخذ من كل الزمر

• الزمرة O : حاملها لا يمكن أن يأخذ الا من حملة الزمرة O لأن لديه راصات في البلاسماA,B
• عامل ريزوسRh Blood Group
• Rh antigen(D) يتكون من العديد من مولدات التراص, العديد منها صغيرة ولا تسبب حساسية عند نقل الدم وتسمىRh- , أما التي تسبب حساسية عند نقل الدم فتسمى Rh+ .
• 85% من البشر Rh+

• الأجسام المضادة لعامل ريزوس Anti-D هي من نوعIgG غيرموجودة أبداً في المصل الطبيعي لكن تظهر فقط
• في مصل ذوي الزمرRh-كاختلاط لنقل الدم من ذوي الزمر + Rh
• أو لدى الحامل ذوي الزمرRh- إن كان الجنين من ذوي الزمر + Rh

طريقة حفظ الدم
• درجة الحرارة +4 مئوية
• إضافة مانع تخثر ( محلول سترات الصوديوم )
• مدة الحفظ 15 يوم
• استطبابات نقل الدم
• استطبابات رئيسية:
1- تعويض نقص الدم (فقر الدم الحاد): اذا فقد الدم بحوالي 25-30% فهناك استطباب لنقل الدم(حوالي 1,5 ل لرجل وزنه 70كغ).أما اذا كانت كمية الدم المفقودة أقل من25% فيكتفى بالمحاليل البلورية(محلول ملحي ومحلول رينغر) أو نعتمد على معايرة الخضاب ( < 7ملغ% يستطب نقل الدم عند البالغين)
• عملياً يجب العتماد على الناحية السريرية وعدم انتظار المخبر في الحالات الإسعافية
مثال: حالات الرضوض و الكسور: يفقد المريض في كسور الفخذ حوالي 1 ل وفي كسور الحوض عدة ليترات. في رضوض البطن قد يفقد كميات كبيرة

أعراض و علامات نقص الحجم:
علامات نقص الحجم:تسرع قلب,تسرع تنفس,انخفاض ضغط,نقص حصيل البول و اذا كان الفقدان أكثر من 50% يكون قاتل مالم يتم التعويض.
العلاج: بالمحاليل البلورية حيث يمكن اعطاء ليترين و بسرعة ريثما يتم تأمين الدم واجراء الفحوصات اللازمة وينقل الدم اذا استمر ظهور علامات نقص الحجم.
ومن المهم الاستمرار بنقل السوائل الملحية بالاضافة للدم, خاصة عند نقل الكريات المكثفة

استطبابات نقل الدم
• استطبابات رئيسية:
1- تعويض نقص الدم (فقر الدم الحاد): اذا فقد الدم بحوالي 25-30% فهناك استطباب لنقل الدم(حوالي 1,5 ل لرجل وزنه 70كغ).أما اذا كانت كمية الدم المفقودة أقل من25% فيكتفى بالمحاليل البلورية(محلول ملحي ومحلول رينغر) أو نعتمد على معايرة الخضاب ( < 7ملغ% يستطب نقل الدم عند البالغين)
عملياً يجب العتماد على الناحية السريرية وعدم انتظار المخبر في الحالات الإسعافية
مثال: حالات الرضوض و الكسور: يفقد المريض في كسور الفخذ حوالي 1 ل وفي كسور الحوض عدة ليترات. في رضوض البطن قد يفقد كميات كبيرة

2- استبدال الدم:
انحلال الدم (اليرقان الانحلالي)
أمراض الدم الانحلالية ( فقر الدم المنجلي- تنافر الزمر)

3- فقر الدم المزمن :مثل الثلاسيميا,قصور كلية مزمن .

4- اعطاء وقائي : قبل جراحة الأورام الكبيرة وخاصة عندما يكون الخضاب أصلاً على الحدود الدنيا

• استطبابات ثانوية:
الانسمام ببعض الغازات مثل أول أوكسيد الكربون الذي يسبب الاختناق
تثبيط نقي العظم ( أدوية الأورام- ابيضاض الدم )
ضمن علاج الصدمة الانتانية او انسمام الدم لتامين وصول الاوكسجين إلى الانسجة)
اختلاطات نقل الدمTransfusion Reaction

1-التفاعلات الآنية:
• التفاعلات الأ لرجية و الحمويةAllergic&Febrile Reaction
• التفاعلات الانحلالية أو التراصية
• التفاعلات الفيزيولوجية

2- التفاعلات المتأخرة:

• انحلال الدم المتأخر بسبب تنافر RH خاصة بعد نقل الدم من معطي عام (O-)

• الانتانات

• التفاعلات الألرجية و الحموية
• و التي تترافق مع أعراض حكة و ترفع حروري, تشنج قصبي , توردFlashing
• الألية: بسبب وجود مولدات الضدAntigen على الكريات الحمراء أو البيض أو الصفيحات أو البروتينات الدموية و لا تحدث الا بعد اعطاء كمية كبيرة نسبيا
• التحسس بسبب السترات الحافظة للدم
• الانسمام بالبوتاسيوم بسبب نقل دم قديم
• نقل الدم قد يؤدي لاضطرابات فيزيولوجية بغض النظر عن توافق الدم
1-فرط بوتاسيوم الدم:نتيجة تسرب البوتاسيوم من الكريات الحمر من الدم المخزن بسبب نقص الأكسجة أثناء التخزين وانحلال الخلايا لذلك يكون الدم الدم المخزن عالي المحتوى من البوتاسيوم (و الدم الأقدم يحوي نسبة أكبر) لكن عندما تنقل الكريات و تحمل بالأكسجين فانها عادة تأخذ اليوتاسيوم و يتناقص تركيزه في المصل تدريجيا, و عادة لا توجد مشكلة سريرية الا عند نقل كميات كبيرة خلال فترة قصيرة


التفاعلات الألرجية و الحموية
• توقف القلب المفاجئ:
• نقل كمية كبيرة من الدم خاصة اذا كان غير مدفأ
• التحسس الشديد للسيترات لذلك يعطى كلور الكالسيوم وقائياً

• الانسمام الشديد بالبوتاسيوم بسبب نقل دم قديم مما يسبب توقف القلب بوضعية الانبساط
2-نقص كلس الدم:تحدث بسبب زيادة السترات في الدم التي ترتبط مع الكالسيوم في الدم منقصة تركيزه.عند نقل كميات قليلة و خلال فترة 4 ساعات يتم استقلاب السترات و يتحرر الكلس من مخازنه و لا يحدث أي مشكلة.

• و لكن عند نقل كميات كبيرة وبسرعة أكبر(خاصة عند هبوط الضغط الشرياني) قد ينقص كالسيوم المصل لذلك يعطى 1 غ كلور الكالسيوم أو 4 غ غلوكونات الكالسيوم لكل 5 وحدات دم.
• التفاعلات الألرجية و الحموية

علاج التفاعلات الألرجية و الحموية:
• يتم باعطاء خافضات الحرارة و مضادات الهيستامين و يمكن انقاص التفاعل باعطاء خافضات الحرارة و مضادات الهيستامين ويمكن انقاص التفاعل باعطاء كريات حمراء مغسولة(قد ازيل عنها معظم مولدات الضد)
• و لا يوجد استطباب لايقاف نقل الدم الا اذا كان التفاعل شديدا ولا يمكن تمييزه عن انحلال الدم ولم يستجب للعلاج العادي.


التفاعلات الانحلالية أوالتراصية
تفاعلات تنافر الزمرABO:
• الراصات في البلاسما تتفاعل مع مولدات التراص مما يؤدي الى التصاق الكريات الحمر حتى تسد لمعة الأوعية الصغيرة ويبدأ الانحلال البطيء بالبالعات و قد يحدث الانحلال السريع اذا كان مستوى الراصات عالي حيث يتم تفعيل المتممة.

تفاعلات نتيجة عدم توافقRh:
• هنا يختلف الوضع الراصات لا تتشكل بشكل عفوي,عادة تحدث لمريضRh- بعد نقل دم من مريضRh+ وقد يستغرق التفاعل عدة أسلبيع أو أشهر حتى يتشكل.

• تحدث بشكل مبكر جدا خلال نقل الدم و خاصة عند نقل زمر غير موافقة
• الأعراض:ألم في الوريد مكان الحقن
• ألم في الصدر,
• ألم في الخاصرة,الأطراف,
• حمى,عرواءات(قشعريرة),
• نقص حجم البول,
• بيلة خضابية,
• يرقان.
• و اذا نقل دم أثناء العمل الجراحي نلاحظ حدوث نز دموي من الجرح

• ايقاف نقل الدم
• اعطاء الأوكسجين وقد يلزم التنبيب في الحالات الشديدة (تشنج حنجرة) لتامين وصول الأوكسجين إلى الرئة
• اعادة فحص زمرة المريض و الكيس و اعادة اجراء التصالب ولا يبدأ بنقل كيس أخر حتى يعرف السبب(يجب التأكد من زمرة المريض و الكيس قبل نقل الدم)
• يرتكز العلاج على المحافظة على السائل داخل الأوعية لمنع تشكل خثرات و انغلاف الأوعية الشعرية و الحفاظ على انتاج بول عالي للاقلال من ترسب الهيموغلوبين في الأنابيب الكلوية و يمكن اعطاء المانيتول كمدر و البيكربونات لقلونة البول و منع تركز الهيموغلوبين داخل الأنابيب الكلوية.
• اعطاء مضادات التحسس (مضاد الهستامين- هيدروكورتيزون)
• رفع الضغط باعطاء الدم ذو الزمرة الصحيحة أو المحاليل الوريدية الشاردية أو الغروية ريثما يتم تامين الدم الصحيح)
• عادة تحدث هذه المشاكل بسبب أخطاء الكتابة و التسجيل لذلك يجب دائما الانتباه لزمرة المريض ورقم الكيس واجراء التصالب قبل البدء بالنقل



الصمامة الهوائية
• إحدى الاختلاطات الآنية النادرة التي تحدث بسبب عدم إفراغ الهواء الجيد من أكياس الدم أو بسبب الحقن المتعمد للهواء ضمن كيس الدم لتسريع نقل الدم الخاطئ
• لاتحدث إلا إذا كانت كمية الهواء الداخلة إلى الدوران > 20 مل هواء
• تعالج بتخفيض رأس المريض والاضطجاع الجانبي الأيسر وقد يلزم اجراء بزل البطين الأيمن لإفراغ الهواء من القلب
• فيروس نقص المناعة المكتسبHIV
• حاليا الفحص اجباري لتحري الأجسام المضادة
• ايجابية المصل تحمل 90% خطر العدوى عند نقل الدم
• هناك فترة من 1-3أشهر في بداية الاصابة قد لاتكتشف الأجسام المضادة
• أفضل طريقة لتجنب النقل هي بالاضافة للفحص هي باعفاء الأشخاص المشبوهين من التبرع بالدم
• نسبة الاصابة عن طريق نقل الدم تقدر 1/1000000
• مشتقات الدم المتوفرة
• الدم الكلي:وهو المفضل عند حدوث النزف
• الدم الكلي الطازج: من الصعب تأمينه بسبب الحاجة لاجراء الفحوصات الالزامية لفيروس وفيروس التهاب الكبد
• الدم المكثف(كتلة الكريات الحمر):هو أفضل اختيار في معظم الحالات, و متوفر في كل المراكز, الدم مثفل و تفصل الكريات الحمر عن عن معظم مكونات الدم و البلاسما.
الفوائد:1-ان نقل 4مل/كغ سوف يرفع الخضاب 1غ
2-ان خطر فرط الحمل هو أقل عند المرضى المؤهبين ( قصور القلب )
• البلاسما الطازجةFresh Frozen Plasma
• 200-300 سم يتم الحصول عليها من وحدة دم وتخزن بدرجة-30 مئوية حتى عام واحد
• تحوي ألبومين, و الغلوبولينات المناعية و عوامل التخثر.
• يجب أن تكون من نفس الزمرة وتعطى خلال 4 ساعات من التدفئة
• جرعة البالغ 3-4 وحدات
• تستعمل في التخثر داخل الأوعية المنتشرDIC و التسمم بالوارفيرين
• الألبومين البشريHuman Albumin
• يتم تحضيره من تجميع كميات كبيرة من البلاسما مع تحضير و بسترة بدرجة 60 مئوية
• عامل الأمان من نقل الفيروسات عالي
• لاداعي لفحص الزمرة و التصالب
• يستعمل تركيز405-5% في حالات زيادة النفوذية الوعائية(الحروق مثلا) و في حالات فقر الدم الحاد ريثما يؤمن الدم
• تركيز 20% يستعمل في حالات نقص بروتينات الدم المترافق مع وذمة و المعند على المدرات(متلازمة النفروز,قصور الكبد)

الصفيحات
• يمكن الحصول على 50-60مل من وحدة دم بالتثفيل و يمكن أن تخزن لفترة 5 أيام في حرارة 20-24 درجة مئوية
• جرعة البالغ تجمع من أربع وحدات فخطر الانتان أكثر
• تعطى خلال 30 دقيقة في جهاز نقل دم و يعطى من نفس الزمرة(لانها تحوي بعض الكريات الحمر و قليل من البلاسما)
• جرعة البالغ ترفع الصفيحات 20-40 000X10/L
• الاستطبابات:نقص الصفيحات الأساسي, نقل دم بكميات كبيرة
• العامل الثامن : ينقل لعلاج مرض الناعور
• محلول الخضاب خالي اللحمة
• له قدرة حمل الأوكسجين
• ليس للزمرة الدموية أهمية
• لايوجد خطر الإصابة الفيروسية
• نفس شروط الحفظ (14 يوم بعد التحضير)

المساوئ:
• غالي الثمن
• تحرر بطيء للأوكسجين على مستوى النسج بالمقارنة مع الدم الطبيعي
• المحاليل البديلة
• السوائل الشاردية
• السيروم الملحي Na cl 0.9%
• سائل رنغر Nacl+Kcl+NaHco3
• معوض للشوارد ( قصور الكلية أو الكبد) أو الحروق او اثناء الجراحة المديدة
• السوائل الغروية
• الديكستران : وزن جزيئي عالي (الصدمة- الحروق)
• يحتفظ بالسوائل – PHقريب من مصل الإنسان- التحسس له أقل من الدم لكن يلزم إجراء الاختبار
• نقل الدم الذاتيPreoperative autologous blood donation المريض هنا يتبرع دمه قبل الجراحة التي تحتاج لنقل دم خاصة عند المرضى ذوي الزمرة النادرة أو الذين يحملون أجسام مضادة متعددة,هذه الطريقة تجنب خطر نقل الأضداد

• تمديد الدم مع الحفاظ على الحجمNormovolaemic haemodilution:يعطي المريض الدم قبل الجراحة(حتى 2 ليتر) مباشرة و يتم اعطاءه المحاليل الغروية و نادرا مايحتاج لنقل دم اضافي

• تقنية الحفاظ على الدمBlood salvage techniques:الدم المفقود أثناء الجراحة يتم جمعه في حافظة و يعاد نقله للمريض


الدم الصناعي (السوائل المانحة للأكسجين)
• مثل بيرفلوروكاربون و محاليل الهيموغلوبين
• البيرفلوروكاربون الحامل للأكسجين(Perfluorocarbon (oxygen carriers
الجزيء الفعال يحوي ذرة كاربون خامد مع البروم والفلوريمكنها أن تحمل كميات مفيدة من الأكسجين باستعمال أكسجين بتراكيز عالية
• محاليل الهيموغلوبين(Haemoglobin (Hb) solutions
:تحمل الأكسجين بشكل جيد لا تحوي انتيجين الكريات الحمر قد تسبب ارتفاع توتر شرياني و فترة تأثيرها قصيرة