المشوكة الحبيبية Echinococcus granulosus

الكاتب : إدارة الموقع

On أغسطس 28, 2020

المشوكة الحبيبية
Echinococcus granulosus
وتسمى أيضاً شريطية الكلب ولها 9 أنماط وراثية genotypes ( من 1 – 9 ) وهي هامة جداً لأنها تسبب للإنسان داء الكيسات المائية أو العدارية Hydatid cyst أو الداء العداري .
التوزع الجغرافي :
تنتشر في مناطق رعي الأغنام التي يستعين سكانها بالكلاب لحراسة أغنامهم و ذلك حوض البحر المتوسط ( سورية , لبنان , دول المغرب … ) و في استراليا و نيوزيلندة و أمريكا الجنوبية وخاصة الأرجنتين و الاورغواي وبعض مناطق شرق إفريقيا
الشكل :
الدودة الكهلة :
وهي قليدية صغيرة جداً يبلغ طولها 3- 6 مم و يتألف جسمها من :
1- رؤيس كروي صغير له حيزوم مزود باكليلين من الأشواك وأربعة محاجم .
2- عنق نحيل .
3- جسم مكون من 3 قطع ( و أحيانا 4 قطع ) الأولى غير ناضجة و الثانية ناضجة و الثالثة حبلى وهي أطولها وعندما توجد قطعة رابعة تكون دائماً حبلى , تنفصل القطعة الأخيرة بشكل فاعل و تخرج من أمعاء الكلب .
1108.imgcache
شكل ترسيمي للمشوكة الحبيبية
البيوض :
تشبه تماماً بيوض الشريطية و تبقى حية 6-12 شهر في التراب إذا كانت درجة الحرارة و الرطوبة مناسبتين .
الموطن :
تعيش الدودة الكهلة في أمعاء الكلاب والذئاب ( الثوي النهائي ) وتوجد لديها بأعداد كبيرة .
الثوي المتوسط : و فيه نجد الشكل اليرقي الذي هو عبارة عن الكيسة العدارية
1- الطبيعي : الخروف خاصة وغيره من الحيوانات االعاشبة كالبقر و الإبل و الحصان .
2- العارض : الإنسان .

طريقة إنتقال الخمج للإنسان :
1- الطريقة غير المباشرة :
عن طريق النباتات أو الفواكه الأرضية النيئة أو الماء أو الأواني الملوثة ببراز الكلاب الحاوي على البيوض .
2- الطريقة المباشرة :
عن طريق اليدين بملامسة فرو الكلب المصاب الحاوي على البيوض نيجة تلوثه ببرازه
ويشاهد ذلك خاصة عند الأطفال و لدى الأطباء البيطريين و الرعاة و مربي الحيوانات
دورة الحياة :
تنفجر القطعة الحامل وتخرج البيوض مع براز الكلب لتلوث العشب فيصاب الخروف بأكله العشب الملوث وعندما تصل البيوض إلى أمعائه تنحل بتأثير الإنزيمات الهضمية و الأملاح الصفراوية ويخرج الجنين مسدس الأشواك ويخترق جدار الأمعاء ليصل الأوعية اللمفية و الدموية وينتقل عبر الدوران البابي إلى الكبد و من ثم عبر الدوران إلى الرئة .
وهي تتبع نفس الدورة عند الإنسان وهي تصيب الكبد وخاصة الفص الأيمن في 60 % من الحالات والرئة في 25 % من الحالات و خاصة الرئة اليمنى ومن الرئة تصل عبر القلب الأيسر إلى الدوران العام ومنه إلى الأعضاء المختلفة كالجملة العصبية المركزية في 5 % من الحالات و قشر الكلية في 5 % من الحالات أيضاً و العظام في 2 % من الحالات و في 20 % من الحالات تشاهد إصابات متعددة في أكثر من عضو.
يصل الجنين المسدس الأشواك إلى الكبد و يفقد أشواكه ويتحول إلى كيسة عدارية يصل قطرها إلى 1 سم بعد شهرين و إلى 5 سم بعد سنة واحدة و قد يصل قطرها بعد سنوات إلى 15-20 سم وذلك حسب مرونة العضو المصاب بها ويزداد حجمها عادة بمعدل 0.25 – 1 سم / سنة وتحوي داخلها عدة لترات من السائل .
تنتقل الإصابة للكلب عن طريق تناوله لكبد أو رئة الخراف المصابة الحاوية على الكيسة العدارية ( حين موت الخراف في الطبيعة أو بعد الذبح غير المراقب بيطرياً إذ تلقى الأعضاء المصابة إلى الكلاب) فينهضم جدار الكيسة و تنبثق الرؤيسات ( كل رؤيس يعطى دودة كهلة ) وتتعلق على مخاطية أمعاء الكلب وتتحول بعد 6 أسابيع لديدان كهلة .

1109.imgcache
دورة حياة المشوكة الحبيبية
الكيسة العدارية :
وهي الشكل اليرقي للمشوكة الحبيبية وهي تتكون من مسكن واحد .
وتتشكل اعتباراً من الجنين مسدس الأشواك الذي يتحوصل و ينمو تدريجياً و تتألف الكيسة من الطبقات و العناصر التالية من الخارج نحو الداخل :
1- الغلاف حول الكيسة Adventice :
عبارة عن محفظة ليفية يشكلها برانشيم العضو المصاب كرد فعل على نمو وضغط الكيسة وغالباً ما تتكلس مع الزمن .
2- الغشاء الجليدي Membrane anhiste :
لونه أبيض صدفي أو عاجي تتراوح سماكته بين 1 – 2 مم وهو لا يحوي خلايا و ويتكون من عدة طبقات من مادة شبيهة بالكيتين وهو مرن ليسمح بنمو الكيسة كما أنه يسمح بمرور المواد المغذية و يمنع دخول الجراثيم لذلك يبقى سائل الكيسة عقيماً .
3- الغشاء المنتش proligère Membrane :
يبطن الغشاء السابق وهو رقيق جداً وسريع العطب ولونه ابيض وهو يتألف من طبقة واحدة ثخانتها 20 مكرون تتألف من خلايا غنية بالغليكوجين ولهذا الغشاء 3 وظائف هي :
توليد الغشاء الجليدي و توليد الرؤيسات و إفراز سائل الكيسة.
4- الحويصلات المنتشة Vesicules proligère وتسمى أيضاً المحافظ الكيسية :
تنشأ من الغشاء المنتش و تحوي ضمنها عدد من الرؤيسات البدئية Protoscolex , وقد
تنفصل هذه الحويصلات لتسبح ضمن سائل الكيسة .
5- الرؤيسات البدئية :
وهي تقيس 100 – 200 مكرون وهي تتواجد داخل الحويصلات بشكل مجموعات أو تسبح حرة في جوف الكيسة فتشكل مع الحويصلات المنتشة ما يسمى بالرمل الكيسي أو العداري Hydatid sand .
وإذا تشققت الكيسة أو تمزقت تستطيع الرؤيسات المنتقلة إلى مناطق أخرى من الجسم أن تشكل كيسات ثانوية .
6- سائل الكيسة :
رائق عديم اللون يشبه بماء الصخر وهو ذو كثافة منخفضة و تفاعل قلوي
و هو يحوي على بعض الأملاح مثل كلور الصوديوم و سلفات الصوديوم و بعض الإنزيمات .
وظيفة هذا السائل تغذية الحويصلات و الرؤيسات ويمنح توتر هذا السائل الكيسة بعض المقاومة و القوة الضاغطة على النسيج المحيط بها و يكون هذا السائل مولد للتأق إذا تمزقت الكيسة لاحتوائه على مواد بروتينية مولدة للتأق .
ويمكن أحياناً أن تتشكل كيسات بنات داخلية أو خارجية :
– داخلية تتطور ضمن الكيسة الأم وتتشكل بإحدى الآليتين التاليتين :
1- انفصال جزء صغير من الغشاء المنتش نتيجة رض .
2- سرعة تشكل الحويصلات فتنفصل عن الطبقة المنتشة .
– خارجية تتوضع خارج الكيسة الأم وهي نادرة وتشاهد خاصة في التوضعات العظمية نتيجة زيادة الضغط داخل الكيسة الأم فينفتق الغشاء المنتش من منطقة ضعيفة و تتشكل منه الكيسة الخارجية .
وإذا كانت الكيسة لا تحوي على حويصلات منتشة و رؤيسات دعيت بالكيسة العقيمة Sterile cyst .
1110.imgcache
شكل ترسيمي للكيسة العدارية
المظاهر السريرية :
تتطور الكيسة المائية ببطء و تتعلق المظاهر السريرية بحجم و مكان و عدد الكيسات .
وهي تبقى صامتة سريرياً بدون أعراض لفترة طويلة إذ تكتشف صدفة خلال إجراء فحوص شعاعية روتينية وتحدث التظاهرات المرضية بسبب الإختلاطات غالباً
يراجع المريض طبيبه في الحالات التالية:
1- عندما تضغط الكيسة على العضو المتواجدة فيه مؤدية لاضطراب في وظائفه نتيجة الأذية النسجية الموضعة أو انسداد الأقنية الصفراوية أو الأوعية الدموية .
2- تمزق الكيسة و حدوث تفاعلات أرجية.

1- الكيسة الكبدية :
يبدأ ظهور الأعراض بعد 10 – 15 سنة وسطيا من بدء الإصابة .
– في حال غياب الإختلاطات تحدث ضخامة كبدية ملساء غير مؤلمة ودون علامات وظيفية مرافقة و عنما تكون الكيسة كبيرة يمكن الشعور بما يسمى بعلامة الارتعاش , ولكن الأكثر شيوعاً هو تظاهرها بأحد إختلاطاتها وهي :
1- ضغط الكيسة على الطرق الصفراوية ( يرقان ) أو على وريد الباب ( فرط توتر وريد الباب ) أو الأجوف .
2- تمزق أو تنوسر الكيسة العفوي أو الرضي مما قد يؤدي لحدوث نتائج عاجلة ( تفاعلات أرجية تتراوح بين الشرى البسيط و الصدمة التأقية المميتة ) أو آجلة وهي تشكل الكيسات الثانوية و التي يمكن أن تكون :
– موضعية : تنوسر ضمن الطرق الصفراوية مسببة التهاب طرق صفراوية ويرقان انسدادي
– ناحية : تنوسر إلى الصفاق أو نحو الجنب .
-معممة : تنوسر ضمن وعاء دموي وانتشارها بالتالي عبر الدم .
3- خمج جرثومي للكيسة المتمزقة أو المتنوسرة ضمن الطرق الصفراوية وتقيح الكيسة وتحولها إلى خراج كبدي .
2- الكيسة الرئوية :
وهي أسرع ظهورا من الكبدية و هي تسبب سعال وضيق نفس و نفث دموي وألم صدري وتساعد الصورة الشعاعية للصدر على التشخيص ولكن يمكن أن تصاب الكيسة الرئوية بإحدى الاختلاطات كأن :
 تضغط على قصبة مجاورة
 أو تتمزق أو تتنوسـر في قصبة مؤدية لخروج سائل صافي من الفم ذو طعم مالح قليلاً يحوي على حويصلات الكيسة التي تبدو بشكل حبات العنب الممصوصة
 وقد تصاب الكيسة المتمزقة بخمج ثانوي وتتحول لخراج رئوي .
– الكيسة العظمية : وهي لا تأخذ هنا الشكل الكيسي التقليدي الواضح الحدود لعدم تشكيل النسيج العظمي للغلاف حول الكيسة فتأخذ الشكل الورمي الكاذب وهي يمكن أن تسبب آلام عظمية و حدوث كسور عفوية في العظام الطويلة كالساق و الذراع وفي الحوض و الفقرات وهنا يمكن أن تضغط على الحبل الشوكي .
– الكيسة الكلوية : يمكن أن تسبب بيلة دموية و ألم قطني .
– الكيسة الدماغية : يمكن أن تتظاهر بشكل متلازمة ورمية وخاصة بشكل نوب صرعية أو فقد رؤية و تظهر أعراض الكيسة الدماغية بشكل أسرع من الكبدية أو الرئوية رغم أن حجمها قد يكون أصغر
– قد تصاب العين أو الطحال أو القلب أو الغدة الدرقية بالكيسة المائية في حالات نادرة
– مصير الكيسة :
إذا لم تعالج الكيسة فإنها تتكلس و تتموت نتيجة ارتشاف السائل داخلها ولكنها قد تتعرض لأحد الاختلاطات المذكورة سابقا في حالة الإصابة الكبدية .
التشخيص :
تنبع صعوبة تشخيص الكيسة العدارية من الأسباب التالية :
1- وجودها في أعضاء عميقة لذلك تكون لا عرضية .
2- طول فترة الحضانة بسبب النمو البطيء للكيسة .
ويمنع بزل الكيسة عشوائياً كي لا تحدث التظاهرات التحسسية أو تشكل الكيسات الثانوية
التشخيص الشعاعي :
1- الصورة الشعاعية البسيطة :
وهي تكشف الكيسة العدارية الرئوية و حتى لو لم تكن متكلسة , أما في باقي الأعضاء فلا تكشف إلا الكيسات المتكلسة و تبدو الكيسة واضحة الحدود فيها سوية سائلة .
1111.imgcache
كيسة عدارية متكلسة في الدماغ
2- التصوير بالايكو :
و تظهر فيه الكيسة العدارية بشكل كيسة فيها سائل و العلامة المميزة للكيسة العدارية هي ظهور الكيسات البنات داخل الكيسة الأم و يمكن أحياناً رؤية الرمل العداري .

3- التصوير الطبقي المحوري :
والعلامة المميزة للكيسة العدارية أيضاً هي ظهور الكيسات البنات داخل الكيسة الأم .
4 –التصوير بالرنين المغنطيسي .

التشخيص المخبري
1- دراسة اللطاخة الدموية : ويلاحظ فيها فقدان الاسسات لحبيباتها أو أنها تصبح قليلة و باهته
2- التشخيص الطفيلي المباشر:
وهو رؤية الرؤيسات إذا تمزقت الكيسات القريبة من القصبات وخرج محتواها من الفم و في حالة فحص العينات المستأصلة بعد العمل الجراحي و لكن هناك أن بعض الكيسات يكون عقيما لا يحوي على رؤيسات أو رمل عداري .
ويمكن التمييز بين الرؤيس الميت و الحي بواسطة التلوين بأحمر الايوزين فيتلون الميت يالأخمر و ويكون الحي غير ملون بالأحمر ويدل الحي على إمكانية تشكل كيسات ثانوية.
3 – تفاعل كازوني :
و هو تفاعل فرط تحساس جلدي عاجل تجاه المستضد وقد بطل استعماله حالياً لأنه غير نوعي و حساسيته قليلة .
4- التفاعلات المصلية وهي المعتمدة للتشخيص :
و هي تكشف الأضداد النوعية للكيسة العدارية في المصل ومن هذه التفاعلات :
آ – التراص الدموي اللامباشر وهو المستخدم في سورية .
ب – التألق المناعي اللامباشر .
ج – الرحلان المناعي ويظهر فيه القوس رقم 5 المميز للمشوكة الحبيبية .
د – الاليزا .
ومن المفضل إجراء نوعين من هذه التفاعلات لزيادة الدقة .
تكشف التفاعلات المصلية 90 % من الكيسات الكبدية و 70 – 75 % من الكيسات الرئوية كما تحدث نسبة من السلبيات الكاذبة إذا كانت الكيسة ميتة أو كبيرة جدا لذلك لا تنفي سلبية التفاعلات المصلية وجود الكيسة المائية , كما أنه يمكن حدوث ايجابيات كاذبة في حالة الإصابة بداء الكيسات المذنبة أو عند الإصابة بتشمع الكبد أو الذآب الحمامي …
لذلك يجب استخدام اختبارات تأكيدية كلطخة ويسترن Western blot التي تسمح برؤية الشرائط النوعية للكيسة المائية
ويمكن بإجراء التفاعلات المصلية مراقبة نتيجة العمل الجراحي إذ انها تصبح سلبية بعد 12 -24 شهر من الاستئصال الجراحي , لذلك تعاد هذه التفاعلات كل 3 أشهر خلال عامين بعد الجراحة ثم مرة كل 6 أشهر ويدل بقاء عيار الأضداد في المصل مرتفعاً بعد العمل الجراحي أو عودة ارتفاعها على النكس أو عدم الاستئصال الجيد وعندها يجب اجراء استقصاء سريري و شعاعي كامل .
5- كشف المستضدات :
و هو اختبار حديث يكشف مستضدات الكيسة العدارية في المصل و يفيد هذا الاختبار في
التفريق بين الخمج الحديث و القديم وكذلك في التحقق من نجاح المعالجة لأن هذا المستضد يختفي مباشرة بعد الشفاء .
المعالجة :
1- في حالة الكيسة الوحيدة :
تعالج بالاستئصال الجراحي مع أخذ الحيطة لعدم تمزقها و انتشار محتوياتها ويجب سحب سائل الكيسة و حقن مصل ملحي مفرط التوتر داخل الكيسة قبل استئصالها لإتلاف الغشاء المنتش وتطبق المعالجة الدوائية قبل العمل الجراحي بيوم واحد ولمدة شهر واحد بعد الجراحة بإعطاء الـ Albendazole بجرعة 10 – 15 ملغ / كغ يوميا مع الطعام
وتعتبر تقنية ( ponction-aspiration-injection-reaspiration ) PAIR الموجهة بالايكو طريقة معالجة بديلة عن الجراحة التقليدية في بعض الحالات بشرط أن يزيد قطر الكيسة على 5 سم و يعتبر الايتانول بتركيز 70 – 95 % قاتل الرؤيسات الأكثر استخداماً .
2- في حالة الكيسات المتعددة أو في حالة رفض المريض لاجراء الجراحة :
يعطى الـ Albendazole 400 مـــغ مرتبن يوميا مع الطعام لمدة 4 أسابيع ويمكن تكرار اشواط المعالجة 3 – 4 مرات بفاصل أسبوعين بين كل شوط وشوط
ويجب إجراء المتابعة الشعاعية للتأكد من تضاؤل حجم الكيسة و يجرى ذلك كل 3 أشهر
الوقاية :
1- بالنسبة للخروف :
أ‌- مراقبة بيطرية للمسالخ و منع الذبح خارجها .
ب – إتلاف أو إحراق الأحشاء المصابة .
2- بالنسبة للكلب :
أ‌- عدم استعمال الكلاب في الرعي .
ب‌- إبعاد الكلاب عن المسالخ أو أماكن الذبح .
ج – معالجة الكلاب المصابة بمضادات الديدان
بالنسبة للإنسان :
أ‌- توعية صحية لتجنب الاحتكاك مع الكلاب و خاصة للأطفال .
ب‌- غسل اليدين جيداً بعد ملامسة الكلاب .
ج – غسل الخضار و الفواكه الأرضية التي تؤكل نيئة .