الـــــــــربو القصبي
الربو القصبي مرض رئوي يتصف بانسداد هوائي عكوس و التهاب الطرق الهوائية و زيادة الاستجابة القصبية على مؤثرات مختلفة .
الوبائيات
في الـ USA هناك 12 مليون إصابة و ازدادت نسبة الإصابة من عام 1982 من 34.7 ألف إلى 49.4 ألف عام 1992, و ازدادت نسبة الوفيات 40% ..
السود يعانون خمس أضعاف البيض .
يعتبر من أهم أسباب استشفاء الأطفال و السبب الأول للغياب عن المدارس
الفيزيولوجيا الإمراضية
ينجم الانسداد الهوائي عن مشاركة عوامل متعددة : تشنج العضلات الملس القصبية , وذمة المخاطية القصبية , زيادة الإفراز المخاطي , الارتشاح الخلوي بالحمضات و اللمفاويات خاصة للجدار القصبي , رض و توسف البشرة القصبية.
كان التشنج القصبي يعتبر العامل الأول , لكن حاليا ً تلعب الفعالية الالتهابية الدور الأهم خاصة في الربو المزمن , حتى في الربو الخفيف فهناك جواب التهابي يؤدي إلى الارتشاح خاصة بالايوزينات النشطة و اللمفاويات و أيضا ً مع معتدلات و خلايا بدينة مع توسف خلايا البشرة القصبية .
للخلايا البدينة مهمة في الجواب الحاد التالي لإنشاق العامل المحسس و أيضا ً بعد الجهد , لكنها أقل أهمية في إمراضية الالتهاب المزمن .
كثرة الحمضات في الدم المحيطي و المفرزات القصبية تتوافق بشكل محكم و هام مع درجة فرط الاستجابة القصبية .
إن درجة فرط الاستجابة القصبية تتعلق بدرجة الالتهاب و كلاهما يتعلقان بشدة المرض و حاجته للعلاج .
تساهم التغيرات البنيوية في الطرق الهوائية كتوسف البشرة في فرط الجواب القصبي و التي تسبب نقص العامل المرضي المشتق من البشرة و البوستاغلاندين E2 , و بالتالي استجابة للوسائط المشنجة للقصبات المستقبلة للمادة (P) و المنتجة من الخلايا البشروية و التي تفقد في حال تلف البشرة .
تتشكل الوسائط الالتهابية نتيجة للارتكاسات الإليرجيائية في الرئتين و تؤدي إلى التضيق القصبي و الإفراز المخاطي و نفوذية الشعريات .
من هذه الوسائط : الهستامين , نواتج استفلاب الحمض الأراشيدوني / لوكوترينات , و ترمبوكسان / .
إن العامل المفعل للصفيحات ليس قويا ً كفاية ليكون وسيطا ً مهما ً في الربو .
إن سيستئيل لوكوترين LTC 4 , LTD 4 هي المدروسة أكثر في الإنسان .
إن تفعيل خلايا T في الجواب التحسسي هو المفتاح للالتهاب الذي يتصف به الربو .
خلايا T و منتجاتها المفرزة ( سيتوكينات ) تبقي الالتهاب مستمرا ً , وأما الخلايا الخاصة الليمفاوية التي تفرز السيتوكينات فهي Th 2 (helper) , CD 4 و التي تؤدي لنمو و تمايز الخلايا الالتهابية و تفعيلها و بالتالي هجرتها من خلال الطرق الهوائية و إطالة حياتها هناك .
السيتوكين الأساسي هو الإنترلوكين IL 4 ضروري لإنتاج Ig E .
IL 5 جاذب كيميائي للحمضات و البالعات المحببة لكنه أقل قوة من IL 4 .
المنعكس الكوليزجي المضيق للقصبات :
و يحدث كجواب حاد لاستنشاق المواد المخرشة و يحدث فيه إطلاق النوروببتيدات من الأعصاب الحسية للطرق المحورية الانعكاسية , هذه البببتيدات ومنها المادة P , نوروكينين A , و الـ Calcitonine gene , تسبب نفوذية وعائية و إفراز المخاط و تشنج قصبي و توسع وعائي قصبي .
الأعراض و العلامات
تختلف الأعراض تواترا ً و شدة من شخص إلى آخر, و من وقت لآخر عند نفس المريض .
بعض الربويين لديهم نوب خفيفة قصيرة , غيرهم سعال خفيف و وزيز لفترة طويلة يتحول إلى هجمات شديدة عند التعرض لأليرجيئات معينة منها : إنتانات تنفسية – الجهد – مخرشات غير نوعية , و للعوامل النفسية خاصة المترافقة بالضحك الشديد – البكاء – و الانفعالات الأخرى دور في حدوثه .
تبدأ النوب عادة بشكل حاد فجائي بـ : سعال , تنفس قصير , خنقة أو ضغط على الصدر , و قد تتطور إلى تزايد مستمر في الشدة التنفسية .
العرض المسيطر عند الأطفال هو السحب الضلعي الظاهر على الرقبة أو الصدر, و السعال الجاف خاصة ليلا ً أو بعد الجهد . قد يكون السعال هو العرض الوحيد .
السعال وقت الهجمة يكون مخنوقا ً , و بشكل عام لا يفرز مخاطا ً عدا عند الأطفال الصغار الذين نادرا ً ما يقشعون قشعا ً مخاطيا ً لزجا ً خلال الهجمة .
الفحص الفيزيائي
في هجمة حادة تشاهد درجات مختلفة من الشدة التنفسية , و ذلك حسب شدة و مدة النوبة , تكون كالتالي :
تسرع قلب و تنفس .
يفضل الريض الجلوس منتصبا ً و حتى منحنيا ً لللأمام .
يستعمل العضلات التنفسية الإضافية .
قلق و ظهور الحاجة إلى الهواء .
إصغاء الصدر :
طور زفيري طويل مع وزيز عالي اللحن بالشهيق و أكثر بالزفير.
قد يظهر الصدر فرط تنفخ Hyperinflation .
أصوات صفيرية متقطعة + خشونة .
قد ترى خراخر فرقعية ناعمة نتيجة الإصابة الرافقة كانخماص أو ذات الرئة أو عدم المعاوضة القلبية .
في المراحل الأكثر شدة لا يستطيع المريض التكلم أكثر من كلمات قليلة دون أن يتوقف ليتنفس
التعب و الكرب الشديد يظهر من الحركات التنفسية السريعة السطحية غير المجدية .
الزرقة هي علامة خطرة للهجمة .
الارتباك و الوسن قد تدل على قصور تنفسي مترقي مع فرط كربنة .
عند بعض المرضى قد يسمع وزيز أقل شدة بسبب تجمع المخاط الشديد و تعب المريض و بالتالي نقص استيعاب الهواء ضمن القصبات و نقص التبادلات الغازية
من أعراض الهجمة الحادة الخطيرة عدم القدرة على الكلام , الزرقة , الزلة وقت الراحة , النبض العجائبي > 20 –30 مم ز , و استعمال العضلات الإضافية .
بين الهجمات قد تكون أصوات التنفس طبيعية في التنفس العادي بينما قد يظهر وزيز ضعيف بالزفير الجهدي أو بعد الجهد .
ملاحظة :
أحيانا ً إصغاء المريض اللاعرضي قد يعطي وزيز خفيف أو متوسط الشدة . 2. في الربو الشديد الطويل الأمد خاصة عند الأطفال يصبح الصدر برميليا ً بسبب انتفاخه فيتقدم القص للأمام و يحدث قصور حركة الحجاب الحاجز .
العلامات المخبرية
غازات الدم الشرياني:
يعتبر اختبار أساسيا ً في المريض ذو الهجمات الشديدة لتحديد درجة القصور التنفسي و بالتالي إدخاله إلى المشفى .
اختبارات وظائف الرئة :
و تحدد درجة الانسداد و اضطراب التبادلات الغازية , حيث تقاس السعات و الحجوم الرئوية و يكون :
V.C ( السعة الحياتية للرئة ) : ط أو ناقصة
TLC ( السعة الكاملة للرئة ) : زائدة
السعة الوظيفية الباقية : زائدة
R.V ( الحجم الباقي ) : زائدة .
و تجرى هذه الاختبارات قبل و بعد انشاق السالبوتامول لتحديد درجة العكوسية . عند المريض اللاعرضي ذو الربو الخفيف قد تكون النتائج طبيعية .
يقاس منحني الحجم – الجريان و الذي غالبا ً ما يشاهد فيه FEF 75 و أقل منه FEF 50 .
قبل إجراء الاختبارات فإنه يجب إيقاف إرذاذ مقلدات بيتا لـ 4 ساعات على الأقل و التيوفيللين لـ 12 ساعة .
تقاس اختبارات التحريض بالجهد , الهواء البارد , الميتاكولين أو الهيستامين خاصة لتحديد درجة الاستجابة القصبية في حال وجود أعراض غير وصفية كالسعال المتكرر دون وزيز .
المطاوعة الرئوية ( المرونة ) تقاس باستعمال بالون مريئي لتحديد الضغط الجنبي , و تنقص المطاوعة الرئوية خاصة بالهجمات الحادة و تكون عكوسة بعد استعمال مقلدات بيتا .
DLCO عامل الانتشار يكون طبيعيا ً .
تعداد الحمضات
الحمضات > 250- 400 خلية /مل مشاهدة في حال كانت العوامل الأليرجيائية هي السبب , و يتوافق عددها مع شدة الربو في عدد من الربويين.
إن إنقاص هذه الحمضات بالكورتيزون الجهازي هو مشعر للجرعة العلاجية الصحيحة .
فحص القشع
في مرضى الربو غير المختلط يكون القشع مميزا ً لزجا ً مطاطيا ً , و نادرا ً ما تشاهد فيه جراثيم .
في حال الإنتان يصغر خاصة في الكبار و تسيطر الكريات البيض المعتدلة و الجراثيم .
بالمجهر ترى الحمضات في القشع و تشاهد الحبيبات الإيوزونية في اللطاخة و قد تشاهد شاركوت ليدين Charcot – Lyden و هي بلورات حمضة .
الصورة الشعاعية
تتراوح من صورة طبيعية حتى فرط الانتفاخ .
انخماص بالفص الأيمن المتوسط غالبا ً و هو أكثر في الأطفال .
أثناء الهجمات توجد مناطق صغيرة من انخماصات جزئية تختفي بسرعة .
التشخيص الإليرجيائي
و تعتبر المخرشات غير النوعية خاصة التدخين , تدخين السجائر من الأمور المسببة .
تحصل الهجمات من التعرض لللإليرجيئات في الوسط المحيط .
إن قصة من التهاب الأنف التحسسي أو الوراثة التأتبية توجه الانتباه إلى العوامل التحسسية .
يعتمد التشخيص الأفضل على جملة من الاختبارات التحسسية كالاختبارات الجلدية ( و هنا يجب قطع مضادات الهستامين على الأقل لـ 48 ساعة و لكن لا ضرورة لإيقاف الكورتيكوستيروئيد الجهازي .
تحديد Ig E النوعي بالـ Radoiallergosorbent Test بالدم و هو مكلف .
قد يفيد تحديد Ig E Total لتشخيص البنية التأتبية للمريض
تشخيص المريض و تصنيفه
يجب اعتبار تشخيص الربو عند كل شخص لديه وزويز متقطع مع فترات من الراحة و أحيانا ً قصة عائلية تحسسية .
يصنف الربو إلى 4 مجموعات حسب الخطورة :
متقطع – مستمر خفيف – مستمر متوسط – مستمر شديد .
قد يكون الربو متقطعا ً مع مراحل من ربو غير عرضي و وظائف رئة طبيعية و يمر بهجمات خطرة على الحياة .
التشخيص التفريقي للربو عند الأطفال
الانسداد بجسم أجنبي :
خاصة إذا كان الوزيز أحادي الجانب , و هنا يكون البدء فجائي دون قصة مرض تنفسي سابق , و هنا يجب إجراء صور شعاعية بالشهيق و الزفير لدراسة الحركات التنفسية و المنصفية و الحجابية , و التي تكون هنا غير متناظرة .
الجسم الكثيف يمكن رؤيته بالصورة الشعاعية
سوء التشكلات الخلقية للجملة الوعائية الرئوية
كالناسور الرغامي المريئي أو الأوعية الحلقية , و هذا يسبب وزيز عند الأطفال و يلجأ للتفريق إلى تخطيط المري .
انتانات الطرق التنفسية العليا الفيروسية
التي تصيب البلعوم و الحنجرة , لسان المزمار , فالتهاب الحنجرة الصريري Croup تسبب صرير شهيقي , سعال عالي اللحن , بحة صوت .
في حال الإصابة بالتهاب لسان المزمار يجب الفحص السريع و تنبيب الطرق التنفسية العلوية .
إن الفيروس الذي يغلب في إصابات الأطفال هو الـ RSV السنسيال و يسبب التهاب قصيبات شعرية Broncholitis , مع صورة سريرية تشبه الربو .
على الرغم من أن العديد من الأطفال لديهم قصة بالطفولة الباكرة لالتهاب قصيبات شعرية , لديهم وظائف رئة غير طبيعية مع جواب قصبي إيجابي على التحريض بالهستامين – الميتاكولين أو بشكل عام :
في حال تكرار الإنتانات التنفسية للطرق العلوية في الطفولة مع نوب متكررة لانسداد هوائي يجب طرح تشخيص الربو .
التهاب القصبات المزمن نادر في الأطفال , و لكن يجب وضع بعض الأمراض التي تدخل تحت هذه المجموعة و تسبب سعال مرمن مع إنتاج القشع ( التهاب المعثكلة الليفي الكيسي , تناذر عسر تصنع الأهداب , أمراض نقص المناعة ) في التشخيص التفريقي .
التشخيص التفريقي في البالغين
أمراض الرئة السادة المزمنة ( COPD ) , قصور القلب , من أهم الأمراض التي تدخل في التشخيص التفريقي للوزيز .
الصمات الرئوية المتكررة الصغيرة .
التهاب الرئة بفرط التحسس Hypersesitivity Pneumonitis و يشبه الربو لكنه يترافق بأعراض بنيوية أكبر عند التعرض للمادة المسببة ما عدا داء الفطر الشعاعي .
الانسداد القصبي التالي للخباثة , أم الدم الأبهرية , تدرن داخل القصبات , ساركوئيد .
أمراض نادرة كالكارسينوئيد , تناذر Churg- strauss , ذات الرئة بالحمضات بما فيها ارتفاع الحمضات المداري و نتيجة الإنتان بالطفيليات و خاصة بالإسطوانية البرازية Strngyloides Stercoralis وهو يسبب الوفاة لذا يجب معالجته بسرعة حيث تعطى الكورتيكوستيروئيدات و التي أيضا ً تسبب إنتان ثانوي مع إنتان طفيلي منتشر و خراجات بجراثيم سلبية الغرام .
علامات الربو الحاد الشديد
PEF < 50 % .
عدد التنفس > 25 مرة/ دقيقة .
النبض > 110 / د .
المريض لا يستطيع أن يكمل الجمل الكلامية بنفس واحد .
العلامات المهددة للحياة
PEF 33 % – صدر صامت – زرقة – صعوبة شديدة بالتنفس – بطء النبض أو هبوط الضغط – تغيم الوعي أو فقد الوعي التام .
المعالجة
السيطرة على العوامل الخارجية المهيئة , كغبار المنزل – الحيوانات – الدجاج – غبار الطلع .
إجراء اختبارات التحسس و تجربة المعالجة المنقصة للتحسس و في حال عدم فائدتها خلال 12- 22 شهر توقف , وفي حال الفائدة نستمر 3 سنوات .
دراسة العوامل الغير نوعية المهيئة للهجمة و إبعادها كتغيرا الحرارة و الروائح و الدخان و الرطوبة .
إبعاد الاسبرين خاصة في مرضى البوليبات الأنفية لمنع تطور الربو المحرض بالاسبرين , كذلك كل زمرة مضادات الالتهاب الغير ستيروئيدية و الطرطرات و الملونات و السولفيت ( المادة الحافظة ) .
في حال وجود سوء حالة على تناول الأسماك أو البيرة أو النبيذ الأحمر يجب إبعادها .
يجب إبعاد حاصرات بيتا .
المعالجة الدوائية :
معالجة الهجمة ( مقلدات بيتا – تيوفيللين – مضادات الكولين – الكورتيكوستيروئيدات ) .
المعالجة طويلة الأمد للسيطرة على المرض ( كورتيكوستيروئيدات – كرومولين – مضادات اللوكوترينات ).
مقلدات بيتا
ترخي العضلات الملساء القصبية , و تمنع تحرير الوسائط الالتهابية بتحريض جملة C.AMP , تثبيط النفوذية الوعائية الدقيقة, تزيد من التصفية الهدبية .
منها غير انتقائية : كالـ Isoproterenol, Epinephrine أصبح استعمالها محدودا .
منها انتقائية : ولها نوعين :
قصيرة أمد التأثير– تربوتالين و غيرها , و تؤثر بسرعة خلال دقائق بالارذاذ و يستمر تأكالسالبوتامول ثيرها لـ 4-6 ساعات , وهي العلاج الانتقائي لمنع تضيق القصبات الحاد و التضيق المحرض بالجهد .
طويلة أمد التأثير : كالـ سالميتيرول , Formoterol و هي تسيطر على الربو الليلي , و إعطاؤها مع الأدوية الكورتيكوستيروئيدية إنشاقا ً علاج فعال للمعالجة الطويلة الداعمة , لكن لا يستعمل السالميتيرول للنوب الحادة, التأثيرات الجانبية بالارذاذ قليلة جدا ً .
التيوفيللين ( متيل كسانتينات )
يرخي العضلات الملساء القصبية , مضاد للالتهاب , يمنع انتشار الكالسيوم داخل الخلوي , ينقص النفوذية الوعائية الدقيقة , يثبط الجواب المتأخر للإليرجئيات , ينقص ارتشاح الحمضات بالمخاطية القصبية و اللمفاويات T للبشرة القصبية , يزيد التقلص العضلي القلبي و الحجابي .
لا يعطى بالهجمات الحادة بالوريد بشكل روتيني لكن يستعمل التيوفيللين الطويل الأمد عن طريق الفم لمنع الهجمات الليلية .
تأثيراته الجانبية خطيرة و تداخلاته الدوائية كثيرة .
يجب قياس مستواه بالمصل بشكل دوري للحفاظ على مستوى 10-15 مكغ/مل .
الأدوية المضادة للكولين
منها الأتروبين , Ipratropin bromide .
استعمالها بالهجمة الحادة مثار جدل , تمنع المنعكسات الناتجة عن تخريش الطرق العلوية .
تسبب جفاف الفم و تشوش الرؤية .
الكورتيكوستيروئيدات
تثبط انجذاب الخلايا الالتهابية بجهة الارتكاس التحسسي و تثبيط نشاطها .
تمنع تأثيرات مستقبلات β2 غير المنتظمة .
يحصر تركيب الليكوترينات .
يثبط إنتاج السيتوكينات و التصاق البروتينات النشطة .
عندما تعطى بالطريق الانشاقي تحصر الجواب المتأخر على المادة المحسسة .
استعمالها مبكرا ً بهجمات حادة بالوريد أو بالفم حيث أنه يجهض الهجمة و يمنع تكرارها و ينقص الحاجة للاستشفاء .
استعمالها بالإنشاق لا يؤدي لتأثيرات جانبية مهمة .
بالإنشاق تسبب بعض التأثيرات الجانبية كبحة الصوت و الفطور الفموية و تعطى بالمعالجة المستمرة الداعمة .
لمنع هذه التأثيرات يلجأ لاستعمال الحجرة الهوائية .
التأثيرات الجهازية بالإنشاق أقل منه بطريق الفم و غالبا ً تكون الجرعات العالية التي تصل إلى 2000 مكغ/اليوم , و أهمها تثبيط محور النخامة – الكظر , نقص النمو في الأطفال , تخلخل العظام في النساء بعد سن اليأس , ترقق الجلد و سرعة رضه , الاستعداد للتدرن عند استعمالها بالطريق العام .
الكرومولين و الـ Neolocromil
و تعطى بشكل إنشاقي للوقاية .
تثبط تحرر الوسائط من الخلايا الالتهابية و تنقص فرط الاستجابة القصبية .
تحصر الجواب المبكر و المتأخر على الإليرجيات .
تستعمل في الأطفال و بعض البالغين كمعالجة داعمة .
ليس لها أي دور في الهجمات الحادة .
مضادات اللوكوترين
Zafirlukast لها تنافس انتقائي لمثبطات مستقبلات LTD4, LTE4 .
Ziletom مثبط 5 ليبو أوكجيناز .
تعطى بالطريق العام , مستطبة للمعالجة الوقائية و المسيطرة على المرض و يعطى بعد سن 12 سنة ( ما عدا Montelukast يعطى بعد 6 سنوات ) في الربو المستمر.
Montelukast ,
معالجة الهجمة الحادة
المراحل الخفيفة أو المتوسطة:
مقلد β2 بالـ Nebulizer بجهاز ارذاذ , السالبوتامول مثلا ً 0.5% ( 5مغ/مل ) , يكرر بعد نصف ساعة ثم كل 3-4 ساعات .
يمكن إعطاء الـ Epinephrine تحت الجلد و يكرر حسب الحاجة 1-2 مرة كل 20-30 دقيقة .
في البالغين يقضل التربوتالين تحت الجلد لتأثيره قصير الأمد و تأثيراته القلبية الوعائية .
إذا استمرت الهجمة يعطى التيوفيللين بالوريد جرعة تحميلية 6 ملغ/كغ بتركيز 25 ملغ/مل ممدد 1:1 مع المصل السكري خلال 20 دقيقة . ثم تسريب وريدي 0.54 ملغ/كغ/ الساعة للبالغين و 0.8-1 ملغ /كغ/سا للأطفال أقل من 12 سنة مع قياس تركيزه بالمصل بشكل متكرر
بحال الضرورة يستطب إعطاءه 4-6 ملغ/كغ بالوريد خلال 20 دقيقة كل 6 ساعات.
ارذاذ محلول Ipratropin bromid ( 0.25 ملغ/مل )يمكن مشاركته
بالبالغين 0.5 ملغ كل 30 دقيقة ( 3 جرعات ثم كل 2- 4 ساعات )
بالأطفال 0.25 ملغ كل 20 دقيقة ( 3 جرعات ثم كل 2- 4 ساعات).
بالهجمة المتوسطة الشدة يمكن إعطاء متيل بريدنيزولون بالوريد بجرعات كافية و باكرا ً كما يمكن إعطاء الكورتيزون عن طريق الفم .
الهجمات من الدرجة الثالثة
يعطى السالبوتامول بالـ Nebulizer 5 ملغ / مل مع أوكسجين مستمر بالقناع , 10 – 15 ملغ/ساعة للبالغين و 0.5 ملغ/كغ / سا للأطفال ( الجرعة القصوى 15 ) .
بحال عدم الاستجابة : تسريب للأمينوفيللين حتى 1 ملغ/كغ/سا عند الشباب أو البالغين متوسطي العمر أو 1.25 ملغ/كغ/سا عند الأطفال مع قياس تركيزه بالدم.
تخفض الجرعة للثلث أو النصف في قصور القلب أو أمراض الكبد أو عند المسنين .
و عند المرضى الذين يأخذون علاجات تنقص من تصفية التيوفيللن بالمصل, مثالها: السيميتيدين و الاريثرومايسين و السيبروفلوكساسين .
الأكسجة بالقثطرة الأنفية أو قناع الوجه للحفاظ على مستوى Pa O2 مساويا ً لـ 70 –90 ملم ز , و Sa O2 90 – 95 % حيث يعطى 2-4 ليتر / دقيقة و رطبا ً حتى لا يجفف المخاطية .
الكورتيكوستيروئيدات : بالوريد و يمكن استعمالها بالفم بجرعات كافية , بحال عدم الاستجابة يحال المريض لوحدة العناية المشددة و يعالج القصور التنفسي .
معالجة القلق : بسبب نقص الأكسجة , ويعالج بإعطاء الأوكسجين و تهدئة المريض, أما استعمال المهدئات فيؤدي إلى زيادة نسبة الوفيات و الحاجة للتهوية الآلية .
معالجة إنتانات الطرق التنفسية : في حال الإنتانات الجرثومية تعطى الصادات و خاصة في مرضى التهاب القصبات المزمن أو المعاود , و الأموكسيسيللين فعال عادة و بحال التحسس يعطى الاريثرومايسين و التتراسكلين .
الإماهة و توازن الشوارد : في هجمة أكثر من 12 ساعة , يجب تعويض السوائل مع الانتباه لزيادة الحمل القبلي و بالتالي وذمة الرئة .
يعطى البوتاسيوم بسبب نقصه من المرضى و المعالجات نفسها ( مقلد بيتا2 , الكورتيكوستيروئيدات ) .
بالحماض التنفسيPH = 7 – 7.1 يوضع المريض على التنفس الآلي 4 – 18 مرة/دقيقة و ذلك بجريان شهيقي عالي > 60 –80 ليتر/دقيقة , حيث :
شهيق : زفير 3:1 أو 4:1 بنظام PEEP ( Positive End Expiration Pressure )
اختلاطات الهجمة الحادة
ريح صدرية : غير شائعة , تجرى صورة صدر شعاعية أثناء الهجمة عند نشوء عيب فجائي في الوظيفة التنفسية , ألم صدري حاد .
انخماصات : شائعة نسبيا ً , خاصة بالفص المتوسط الأيمن .
انتفاخ منصفي أو تحت الجلد : مشاهد أحيانا ً يسبب انقطاع سنخي و خروج الهواء .
القلب الرئوي : عادة في الهجمات الحادة , يستطب إجراء تخطيط قلب كهربائي .