داء المبيضات Candidiasis

الكاتب : إدارة الموقع

On أغسطس 28, 2020

داء المبيضات Candidiasis

وهو عالمي الانتشار و ينجم عن فطور خميرية الشكل من جنس المبيضات Candida الذي يضم أنواع كثيرة القليل منها عزل من الإنسان ( خوالي 20 نوع ) أكثرها شيوعا المبيضات البيض Candida albicams التي تشكل 75 % من الحالات
توجد المبيضات البيض بشكل مطاعم في المخاطيات ( الهضمية خاصة و المهبلية ) لدى الإنسان فهي توجد بشكل طبيعي لدى 15 – 30 % من الأشخاص الأصحاء وبالمقابل فإنها لا توجد بشكل طبيعي على الجلد السليم .
ومن الأنواع الأخرى التي توجد بشكل مطاعم في المخاطيات و الجلد السليم المبيضات الجرداء C.glabrata والكروزية C.krusei ( التي تسبب أخماجا لدى المصابين باعتلالات دموية خبيثة ) و المدارية C.tropical و المرطية C.parapsilosis وهناك نوع عزل حديثا من مرضى الايدز هو المبيضات الدوبلينية C.dubliniensis وقد اعتبرت لفترة طويلة بأنها مبيضات بيض وتتميز عنها بأن اختبار التبرعم يكون سلبيا
الصفات الشكلية
المبيضات خلايا مدورة أو بيضوية تقيس وسطيا 4 – 6 مكرون وهي تتكاثر بالبرعمة وتعطي بعض أنواعها خيوط فطرية كاذبة تساهم في غزو النسج المصابة

can1.gif
can2.gif

الصفات الشكلية للمبيضات البيضالمظاهر السريرية :
تتعدد المظاهر السريرية لداء المبيضات وهي تصنف ضمن مجموعتين :
سطحية وعميقة تختلفان من حيث التوضع و الإنذار و عوامل الخطورة و الأنواع المسببة
داء المبيضات السطحيداء المبيضات العميقالأعضاء المستهدفةالمخاطيات , الجلد , الأظافرالدم و الأعضاء العميقةالأنواع المسببةالمبيضات البيض > 95 %المبيضات البيض : 50 %المبيضات غير البيض : 50 %الإنذارجيدسيء , الوفيات 40 % (تفطر الدم )
العوامل المؤهبة لحدوث داء المبيضات :
– العوامل الداخلية :
الفيزيولوجية
الرضع , المسنين , الحمل
الموضعية
التعرق , التعطن , الرطوبة , الاحتكاك , التماس مع السكاكر ( عمال صنع الحلويات ) , بدلات الأسنان
الحالات المرضية
السكري , كبت المناعة : الايدز, قلة العدلات , السرطان
– العوامل الخارجية :
· تناول بعض الأدوية لفترة طويلة مثل : الصادات , الستيروئيدات , كابتات المناعة , مانعات الحمل الفموية, المعالجة الشعاعية و الادمان على الهروئين وريديا
· تدابير علاجية : القثاطر الوريدية , البدائل الصنعية, الجراحات الكبيرة ( الهضمية , القلبية )
1- داء المبيضات السطحيوهو شائع جدا و سليم في أغلب الحالات و هو سهل التشخيص و المعالجة و إنذاره جيد لكن النكس شائع ومن الهام جدا معرفة العوامل المؤهبة و استبعادها لمنع النكسداء المبيضات الهضميوهو يعتبر طريق الدخول لإنتان الدم بالمبيضات أو داء المبيضات الحشوي لدى ذوي الخطورة العالية
داء المبيضات الفموي
– السلاق Thrush :
وهو يصيب اللسان و اللثة و الوجه الباطن للخدين وشراع الحنك و البلعوم
ويتظاهر بشكل بقع بيضاء أو طلاء قشدي أبيض تحته مخاطية محمرة ويترافق بحس اكتواء أثناء تناول الطعام (فلا يستطيع الرضيع الرضاعة ) وعسرة بلع و طعم معدني
وهو يكثر لدى الأطفال حديثي الولادة والأطفال ضعيفي البنية و لدى المسنين الذين لديهم بدلة أسنان غير قويمة أو الذين يتناولون الصادات لفترة طويلة .
– التهاب اللسان Glossitis :
يتظاهر بشكل لسان محمر لماع أملس فاقد للحليمات و مؤلم دون وجود بقع بيضاء
– الصماغ Bridou:
ويحدث فيه تشقق للصوارين ويكون قاع المنطقة المصابة ابيض اللون و أحيانا تشاهد قشور و يصبح فتح الفم بشكل كامل صعبا و مؤلما و هو يترافق عادة مع إصابة باطن الفم
داء المبيضات المريئي
وهو من أكثر الأخماج الانتهازية المصادفة لدى المصابين بالايدز ويمكن مشاهدته أيضا لدى المصابين بالسرطانات أو الابيضاضات و غالبا ما يتشارك مع داء المبيضات الفموي
ويشك به عند تشارك العلامات الثلاثة التالية :
· عسرة بلع
· حس حرقة خلف القص تزداد أثناء مرور الطعام
· حرقة الفؤاد heartburn
ويبدي التنظير الهضمي طلاء أبيض مميز مع ارتكاس التهابي شديد مع أو دون تقرحات
داء المبيضات المعدي المعوي
وهو نادر يسبب حدوث إسهال مائي و أحيانا آلام بطنية و يشخص برؤية عدد كبير من الفطور المتبرعمة بفحص البراز مجهريا
داء المبيضات الشرجي
وهويحدث بعد تناول الصادات ويتظاهر بحكة شرجية شديدة خلال التغوط وحس احتراق بعده و توجد غالبا آفات مرافقة في الثنيات المجاورة كالثلم بين الاليتينداء المبيضات البولي التناسلي- التهاب الفرج و المهبل (السلاق المهبلي) :
وهو شائع ( 75 % من النساء يصابون به مرة واحدة في حياتهن ) و ناكس ( ينكس في 25 % من الحالات أكثر من 4 مرات في السنة ) ويزداد حدوثه 3 – 4 أضعاف خلال الحمل
العلامات السريرية :
· تشتد قبل الدورة الشهرية
· تتظاهر بشكل ضاثعات بيضاء غزيرة تأخذ شكل الحليب المتخثر وهي ذات رائحة واخزة
· حكة فرجية شديدة
· عسرة جماع
الفحص بالمنظار النسائي : يبدي مخاطية محمرة و متوذمة مغطاة بطلاء أبيض
وهو ذو منشا داخلي ( المبيضات المطاعمة المهبلية أو الهضمية ) لذا فهو لا يعتبر من الأمراض المنتقلة عن طريق الجنس . و العوامل المؤهبة الرئيسية هي, الحمل , السكري , تناول مانعات الحمل , تناول الستيروئيدات , تناول الصادات
غالبا ما يتشارك التهاب المهبل مع داء المبيضات المعوي لذلك يجب معالجتهما معا
– التهاب الحشفة و القلفة Balanoposthitis :
هو مرض منتقل عن طريق الجنس نادر الحدوث
الأعراض : حكة , ألم في القضيب
العلامات: بالفحص نجد طلاوة بيضاء مصفرة متجبنة في الثلم الحشفي القلفي
وهو يشاهد لدى المصابين بالداء السكري و يجب البحث عن وجود داء مبيضات مهبلي لدى الشريكة الجنسية
-داء المبيضات البولي :
يحدث التهاب احليل بشكل سيلان قيحي و ألم أثناء التبويل أو التهاب مثانة وتسببه غالبا المبيضات الكروزية وبدرجة أقل المبيضات البيض وهو يكثر لدى المسنين و لدى مرضى الداء السكري ولدى الذين يضعون قثطرة بولية دائمةداء المبيضات الجلدي و الظفري- اصابة الثنيات ( المذح Intertrigo ):
يكثر لدى البدينين ( الرطوبة و التعطن في الثنيات ) أو ذوي الجلد الدهني ولدى السكريين.
ويتميز بــ :
§ لويحة محمرة نازة مع طلاء ابيض في قاع الثنية التي تتشقق عادة
§ المحيط غير واضح الحدود و فيه حويصلات صغيرة محمرة
§ الآفة حاكة
§ متناظرة
§ كثيرا ما تصاب بخمج ثانوي أو بالاكزيمة
وأشكال المذح هي
· مذح الثنيات الكبيرة : بين الاليتين , الاربية , تحت الثديين , الابطية
· مذح أصابع اليدين : وهو يشاهد لدى الأشخاص الذين تكون أيديهم في تماس مع الرطوبة( كربات البيوت و عمال الكوي ) أو المواد السكرية ( صانعي الحلويات ) و هو يصيب المسافة الفوتية الثالثة بين الإصبعين الثالث و الرابع .
مذح أصابع القدمين : يمكن أن يبدأ في المسافة الفوتية الأولى أو الأخيرة وهي الشائعة ويمكن أن تمتد الإصابة بسرعة عند عدم تطبيق العلاج مؤدية لصعوبة في المشي.
– التهاب ما حول الظفر و التهاب الظفر :
وهو يشاهد في أظافر اليدين عادة وخاصة لدى النساء لتماسهم مع المنظفات و لدى باعة العصير وتدخل المبيضات من المنطقة المحيطة بالظفر .
– التهاب حول الظفر :
يتظاهر بتورم أحمر مؤلم يحيط بقاعدة الظفر تخرج منه عفويا أو بالضغط بضعة قطرات من القيح و يكون الخمج ذو سير مزمن و كثيرا ما يمتد لسرير الظفر
– التهاب الظفر:
وهو يُسبق أو يتشارك مع التهاب ما حول الظفر وهو يصيب في البدء الجزء الداني من الظفر أو الحافة الوحشية للظفر ثم النهاية الحرة التي يضطرب لونها وتصبح مصفرة و قد ينفصل الظفر عن سريره
– داء المبيضات الجلدي المخاطي المزمن :
وهو إصابة مزمنة بالمبيضات البيض تصيب المخاطيات ( الفموية و المهبلية ) و الأظافر و الجلد
وهناك حالة نادرة هي الورم الحبيبي بالمبيضات تصيب الأطفال في السنوات الأولى من العمر وتترافق بعوز في المناعة الخلوية و تتظاهر بشكل لويحات مرتفعة الحواف ذات سطح حبيبي مغطاة بقشور صفراء ينزف الجلد تحتها بسهولة
2- داء المبيضات العميقانتان الدم بالمبيضات :
وله مصدرين :
– داخلي : من آفات مخاطية ( بؤرة هضمية مثلا )
– خارجي : نتيجة تداخل علاجي مترافق مع رض وعائي ( جراحة , وضع قثطرة ملوثة ) – حقن غير عقيمة ( مدمني المخدرات ) – الجراحات الهضمية
تعتبر المبيضات السبب الرابع لانتان الدم , وتسبب المبيضات البيض 50 % من الحالات و المبيضات المرطية ( 20 % من الحالات ) و المدارية و الجرداء النسبة الباقية وهذه المبيضات أشد إمراضية و أصعب معالجة من المبيضات البيض
ويتظاهر انتان الدم بالمبيضات بـــ :
– حمى غير متظمة معندة على الصادات واسعة الطيف
– تدهور الحالة العامة للمريض
– حدوث انتقالات جلدية ( طفح لطاخي حويصلي حمامي )
– الاصابة خطيرة إذ تبلغ نسبة الوفيات 40 %
التوضعات الحشوية الثانوية التالية لانتان الدم بالمبيضات :
يمكن أن يسبب انتان الدم بالمبيضات لحدوث توضعات ثانوية بعد عدة أيام إلى عدة أسابيع في : العين ( التهاب شبكية ومشيمية بشكل ارتشاحات في الشبكية قطنية المظهر و ذات لون أبيض مصفر ) , القلب ( التهاب شغاف مع تشكل تنبتات تتوضع على الدسامات ) العظام , المفاصل , الكبد , الطحال , الكلية و الرئة ( خراجات صغيرة ) بشكل التهاب رئوي يتظاهر بشكل سعال وعسر تنفس ونوب ربوية مع قشع غني بالمبيضات و السحايا ( لدى مكبوتي المناعة )
التوضعات العميقة البدئية :
و أكثرها شيوعا التهاب البريتوان بالمبيضات التالي للجراحة أو لدى المرضى الموضوعين على التحال البريتواني
داء المبيضات و الأرج :
يعتبر الأرج لمستقلبات المبيضات ظاهرة معروفة وتتنوع تظاهراتها :
– التظاهرات الجلدية : ولها عدة أنماط
كالشكل الشروي أو القلاع Aphtha و غيرها
– التظاهرات الرئوية وهي غير نوعية

التشخيص المخبري للخمج بالمبيضاتاخذ العينات :
– المخاطيات :
تفرك الآفات بماسحتين قطنيتين معقمتين مرطبتين بالماء المقطر المعقم ( واحدة للفحص المباشر و الأخرى للزرع )
– الآفات الغشائية للمخاطية الفموية : تنزع الأغشية بواسطة مجرفة
-الجلد: تحك الآفات بمجرفة حادة
– الأظافر:
التهاب الظفر : تقص قطع من الظفر للزرع ثم تؤخذ البرادة على مستوى سرير الظفر للفحص المباشر
التهاب حول الظفر : تؤخذ بماسحة معقمة المفرزات المصلية القيحية الناتجة عن الضغط على قاعدة الظفر
– في انتان الدم :
تؤخذ عينة من الدم و تزرع على الأوساط المناسبة ويكون الزرع ايجابيا في 50 % من الحالات فقط لذلك لا تنفي النتيجة السلبية وجود انتان الدم بالمبيضات ( تظهر النتيجة خلال 48 – 72 ساعة )
الفحص المباشر :
ويظهر فطور خميرية متبرعمة مع أو بدون خيوط فطرية كاذبة
– بدون تلوبن : البراز – البول
– بعد التشفيف بماءات البوتاسيوم 10 – 30 % : الوسوف – الأظافر
– بعد التلوين :اللطاخات – المقاطع النسجية
الزرع و وتحديد النوع :
يتم الزرع على أنبوبين من وسط سابورو الأول مضاف إليه إحدى الصادات كالكلورامفينيكول و الثاني مضاف إليه الأكتيديون لمنع نمو الفطر الرمامة و هناك أوساط سابورو تحوي كلورامفينيكول و اكتيديون معا
تزرع العينات المأخوذة من الجلد أو الأظافر بدرجة 26 مئوية أما تلك المأخوذة من المخاطيات أو الأعضاء العميقة فتوضع في الدرجة 37 مئوية.
تنمو المزارع خلال 24 – 48 ساعة و تكون المستعمرات خميرية الشكل ( قشدية بيضاء لماعة ) ما عدا C.Krusei التي تكون مستعمراتها كامدة.
ولا تشاهد على وسط سابورو إلا الأشكال الخمائرية (الأبواغ البرعمية ).
التعرف على المبيضات البيض:
اختبار التبرعمTest de Blastèse :
يؤخذ جزء من المستعمرات النامية على وسط سابورو ويستحلب في 0,5 مل من مصل إنساني أو حيواني و بعد ثلاث ساعات من الحضن بدرجة حرارة 37 مئوية نفحص قطرة من المعلق مجهريا ويعتبر هذا الفحص أيجابيا إذا شكلت 50% من الأشكال الخميرية أنبوب منتش متعرج (وليس براعم) يبلغ طوله 3 أضعاف قطر الأشكال الخميرية على الأقل.
تشكيل الأبواغ المتدثرة Chlamydospores :
يتم هذا التشكل في أوساط فقيرة بالعناصر المغذية كوسط P.C.B أو وسط RAT وتقرا النتائج بعد 24 – 48 ساعة من الحضن بدرجة حرارة 26 مئوية.
المبيضات البيض : تبدي أفطورات كاذبة و أبواغ متدثرة كبيرة الحجم (قطرها 10 – 12 مكرون) وثخينة الجدار.
– المبيضات الأخرى تبدي فقط أفطورات كاذبة دون أبواغ متدثرة .
– الأشكال الخميرية التي لا تنتمي لجنس المبيضات تبدي أبواغ برعمية فقط
3- ومن الطرق الحديثة التي تسمح بمعرفة نوع المبيضات وخاصة المبيضات البيض بسهولة هي الأوساط المولدة للألوان Chromogen مثل Candida ID أو CHROMagar Candida التي تحوي صادات و ركازة مولدة لللون لإنزيم نوعي لكل نوع من المبيضات المدروسة ويؤدي تفاعل الحلمهة بينهما لظهور مستعمرات بلون خاص بكل نوع من المبيضات
– لتحديد نوع الأنواع الأخرى من المبيضات يمكن إجراء اختبارات تمثل و استهلاك السكاكر (zymogramme , auxonogramme )
الطرق التشخيصية السريعة :
تنتج المبيضات الببض إنزيمين هما β-galactose aminidase و L-proline aminopeptidase بينما بقية أنواع المبيضات يمكن أن تنتج أحد هذين الإنزيمين فقط ويمكن تحديد نوع المبيضات البيض عن ذلك خلال مدة لا تتجاوز النصف ساعة باستخدام طاقم Bacticard candida على سبيل المثال
اختبار التحسس على مضادات الفطور :
ويجرى في حالة داء المبيضات الجلدي أو المخاطي الناكس أو على المبيضات المعزولة من عينات عميقة
التفاعلات المصلية :
لكشف الأضداد النوعية بطريقة التألق المناعي اللامباشر أو التراص الدموي اللامباشر وهي تفيد في تشخيص التوضعات الحشوية العميقة

الزرعوسط سابورو + مضاد حيوي + اكتيديون

التعرفأوساط فقيرة RAT)و PCB) اختبار التبرعم

افطورة كاذبة – + +

الأبواغ المتدثرة – – +أشكال مبيضات مبيضات أشكال مبيضات بيض
خميرية ( غير البيض ) بيض خميرية

المعالجة :
يجب في البدء السيطرة على العوامل المؤهبة كضبط الداء السكري و إيقاف تناول الصادات
أو الستيروئيدات أو مثبطات المناعة …..
داء المبيضات المريئي :
يعطى الـ fluconazole50- 400 ملغ / يوم أوالـ itraconazole 100- 200 ملغ / يوم لمدة 1 – 3 أسابيع و ذلك بشكل معلق فموي suspension oral
داء المبيضات الفموي :
· إذا كانت الآفات خفيفة فإنها تعالج موضعيا بأحد الأدوية التالية : أمفوتريسين ب بشكل معلق , نيستاتين , ميكونازول بشكل هلامة gel فموية ويجب أن يبقى الدواء بتماس مع المخاطيات لمدة 1- 2 دقيقة ثم تبتلع ( 3 مرات في اليوم بعد الطعام ومرة قبل النوم )
· إذا كانت الآفات ممتدة و شديدة : تعالج مثل الشكل المريئي
التهاب المهبل :
· يعالج ببويضات مهبلية من أحد مشتقات الايميدازول كالميكونازول ذات التأثير المديد ( بويضة مهبلية واحدة يوميا )
· أما الحالات الناكسة فتعالج بالــ fluconazole 200 عن طريق الفم ملغ / يوم لمدة 6 أيام و لمنع النكس بعطى بمقدار 150 ملغ / يوم / شهر في اليوم الأول للدورة للشهرية على مدى 6 دورات شهرية متتالية و يمكن اعطاء الـ itraconazole ( Sporanox ® )
التهاب الحشفة و القلفة :
تنظف الناحية بالماء و الصابون ثم يوضع مرهم من أحد مشتقات الايميدازول كالـ ketoconazole أو الـ miconazole
داء المبيضات الجلدي :
يعالج بمستحضرات تطبق موضعيا من أحد مشتقات الايميدازول كالـ ketoconazole أو الـ miconazole لمدة أسبوعين
وفي حالة النكس أو في الأشكال الشديدة تشرك بمعالجة بالطريق العام
داء المبيضات الظفري :
– التهاب ماحول الظفر : تطبق موضعيا أحد مشتقات الايميدازول كالـ ketoconazole أو الـ miconazole على المنطقة المحيطة بالظفر لمدة 1 – 2 أسبوع
– التهاب الظفر : يعطى الــ fluconazole عن طريق الفم بجرعة 100 ملغ / يوم لمدة 1 – 2 شهر
داء المبيضات المنتشر و العميق و انتان الدم بالمبيضات :
ويجب تطبيق المعالجة بشكل مبكر في المشفى مع إزالة العوامل المؤهبة كالقثاطر
يعطى الـ amphotericine B ( Fungizone ®) بجرعة 1 ملغ / كغ/ يوم تسريبا وريديا
أو الــ fluconazole ( Triflucan ® ) وريديا بجرعة 800 ملغ / اليوم الأول ثم 400 ملغ / اليوم في الأيام التالية
أو الــ caspufongine ( Cancidas ® ) : بجرعة 70 ملغ / اليوم الأول ثم 50 ملغ / اليوم في الأيام التالية لللمرضى المعالجين سابقا بمشتقات الأزول أو الذين لديهم قصور كلوي
أو الـ voriconazole (® ( Vfendبجرعة 6 ملغ / كغ / 12 ساعة / اليوم الأول ثم 4 ملغ / كغ / اليوم في الأيام التالية
و إذا تم تحديد نوع المبيضات المسبب لإنتان الدم تطبق الأدوية التالية :
يعطى الـ fluconazole للمبيضات البيض أو المدارية أو المرطية
يعطى الـ amphotericine B أو الـ voriconazole أو الـ caspufongine للمبيضات الجرداء أو الكروزية
الوقاية :
وتطبق لمكبوتي المناعة بإعطاء الـ fluconazole بمقدار 400 ملغ / يوم