أدوية الفم والأسنان(الصادات السنية)
توجيهات
يعتمد الاختيار الأمثل للصادات الحيوية المستخدمة في معالجة الإنتانات الفموية السنية على التشخيص الصحيح للجراثيم المسببة للإنتان، ويعتمد ذلك على تحديد تحسس الجراثيم الخامجة تجاه الصادات الحيوية والذي يجب أن يتم قبل البدء بالمعالجة، غير أن الحالات الحادة قد لا تستحمل تأخير المعالجة حتى يتم تحديد الجراثيم المسببة (قد يحتاج صدور نتائج الفحوص الجرثومية 48 ساعة أو أكثر) ويقوم اختيار الصاد الحيوي في مثل هذه الحالة على خبرة الطبيب الممارس ومعرفته بالجراثيم المسببة عادةً للإنتان وبالصاد الحيوي الذي تتحسس له هذه العضويات، وتكون هذه المقاربة فعالة عادةً من الناحية السريرية.
تنتج الإنتانات الفموية السنية عادةً عن العديد من الجراثيم الهوائية إيجابية غرام والقليل من الجراثيم سلبية غرام وعن أعداد كبيرة من الجراثيم اللاهوائية إيجابية وسلبية غرام التي تشكل 65-75% من جراثيم النبيت الفموي، وتميل الإنتانات التي تتظاهر بالتهاب الهلل لاحتواء أعداد أكبر من الجراثيم الهوائية، في حين تكون الخراجات ذات طبيعة لا هوائية. تشمل الإنتانات الفموية السنية غالباً مزيجاً معقداً من الجراثيم الهوائية واللاهوائية تسيطر فيه الأنواع اللاهوائية بنسبة 1:2.
يجب على طبيب الأسنان عند اختياره للصاد الحيوي أن يكون ملمّاً بطريقة معاملة الجسم للدواء وعلى علم بسيرة المريض الطبية؛ فالصادات الحيوية ذات الإطراح الكلوي يجب ألا تستخدم في المعالجة في حال وجود قصور كلوي أو على الأقل يجب أن تنقص جرعة هذه الأدوية، وبمناقشة مشابهة يجب عدم استخدام الأدوية التي تبطل فعاليتها في الكبد لدى المرضى الذين يعانون من قصور كبدي شديد.
يجب على طبيب الأسنان أيضاً أن يحيط بخصائص توزع الصادات الحيوية لأن نجاح المعالجة مشروط بوصول تراكيز كافية من هذه الأدوية إلى موضع الإنتان. تصل أغلب الصادات الحيوية بسهولة عادةً إلى الأنسجة المخاطية الفموية، أما الإنتانات في المواضع التي يصعب وصول الصادات إليها كالنسيج العظمي مثلاًَ فتتطلب اختيار صاد حيوي جيد التوزع في هذا النسيج كالكليندامايسين clindamycin الذي يبدي اختراقاً ممتازاً للنسيج العظمي (حتى أن تراكيزه العظمية قد تفوق تراكيزه البلاسمية)، ولا يتم اختيار التتراسيكلينات tetracyclines التي تشكل معقدات مع النسيج العظمي ولا تكون فعالة بالتالي لمثل هذه الاستطبابات. (راجع توجيهات قسم مضادات الجراثيم)
تجدر الإشارة إلى أنه لا يمكن الاعتماد على الصادات الحيوية لوحدها في القضاء على الإنتانات، إذ يحتاج وجود كميات كبيرة من القيح والنسج المتنخرة، ووجود انسداد ميكانيكي بجسم غريب، ووجود مناطق خراجية ضعيفة التوعية إلى تدبير جراحي فوري بالإضافة إلى تقديم جرعات كافية من الصادات الحيوية، كما تحتاج خراجات الأنسجة الداعمة السنية وخراجات ما حول الذروة وأغلب الإنتانات الفموية الأخرى إلى التدخل جراحياً، إذ يسمح شق الخراج وتصريفه بشكل جيد بإزالة عدد كبير من الجراثيم المسببة وقتل الجراثيم اللاهوائية نتيجة تعرضها للأوكسجين، كما أن نزع الأجزاء الميتة والبقايا الجرثومية (الأشلاء والفضلات) يسمح للصاد الحيوي بالوصول إلى البؤر الإنتانية بشكل أفضل والارتباط بالجراثيم الممرضة بدل الارتباط بالمواد البروتينية.
تعطى الصادات السنية عادةً عن طريق الفم وعلى معدة فارغة (في مدة لا تقل عن ساعة قبل الوجبة ولا تقل عن ساعتين بعدها) وذلك لتجنب تخربها بالحمض المعدي أو تراجع امتصاصها بسبب تناول بعض الأغذية أو تعاطي بعض الأدوية، على سبيل المثال ينقص امتصاص التتراسيكلينات بتناول الحليب، ومضادات الحموضة الحاوية على شوارد معدنية إيجابية ثنائية أو ثلاثية التكافؤ (الألمنيوم، المغنيزيوم، الكالسيوم)، والأدوية الحاوية على أملاح الحديد.
خصائص الصاد الحيوي المثالي للاستخدام السني:
يجب أن يتمتع الصاد الحيوي المستخدم لمعالجة الإنتانات الفموية السنية بالخواص الدوائية التالية:
1 – قاتل للجراثيم ويملك فعالية جيدة ضد الجراثيم المسببة عادةً للإنتانات الفموية السنية.
2 – يجب أن يكون طيف فعاليته ضد الجراثيم المسببة عادةً للإنتانات الفموية السنية أضيق ما يمكن لتقليل حدوث الإنتانات الثانوية (كنمو المبيضات).
3 – يجب ألا تظهر تجاهه أي مقاومة جرثومية.
4 – ثابت في الحمض، وجيد الامتصاص عندما يؤخذ عن طريق الفم، ولا يؤثر الطعام في امتصاصه.
5 – جيد التوزع في العظم والأنسجة الرخوة، ويتم الوصول إلى تراكيز نسيجية عالية (أعلى بوضوح من التركيز القاتل الأصغري للعضويات المسببة) بجرعات معتدلة من الدواء.
6 – يتمتع بعمر نصفي مناسب يسمح بعدم تكرار إعطائه أكثر من 4 مرات/يوم.
7 – سهل الإطراح وغير سام لخلايا الإنسان ولا يبدي آثاراً جانبية أو تداخلات دوائية لدى المريض.
8 – يحسن حالة الإنتان السني في غضون 5ـ7 أيام أو أقل.
مضادات الجراثيم ذات الاستخدام الشائع في طب الأسنان:
1 – البنيسيلينات penicillins:
يمكن معالجة جميع الإنتانات الفموية السنية تقريباً بشكل فعال باستخدام أحد الصادات الحيوية البنيسيلينية، إذ تنتج الإنتانات السنية الشائعة (وبشكل خاص الإنتانات التي تظهر نتيجة الآفات النخرية) عن مكورات إيجابية غرام وجراثيم لاهوائية تتحسس بمعظمها للبنيسيلينات.
أكثر البنيسيلينات استخداماً في طب الأسنان: البنيسيلين V (الفينوكسي ميتيل بنيسيلين phenoxymethylpenicillin)، الأموكسيسيلين amoxicillin، الأمبيسيلين ampicillin، الأموكسيسيلين/حمض كلافولانيك (الكوأموكسيكلاف co-amoxiclav).
البنيسيلين V: يعد البنيسيلين V الخيار الدوائي الأول في معالجة الإنتانات السنية لأنه يتمتع بالعديد من الخصائص المثالية الموصوفة أعلاه خاصةً وأن طيف فعاليته يشمل أغلب الجراثيم المسؤولة عن الإنتانات الفموية السنية، وهو يفضل على البنيسيلين G (البنزيل بنيسيلين benzylpenicillin) لأن الطريق الفموي هو الطريق الأكثر أماناً وملاءمةً لاستعمال الصادات الحيوية في طب الأسنان، بينما يخصص البنيسيلين G لمعالجة الإنتانات الشديدة أو الحالات التي لا يمكن فيها إعطاء الدواء عن طريق الفم (لحدوث قياء أو وجود متلازمة لسوء الامتصاص).
هناك بعض الحالات لا يكون استخدام البنيسيلين V فيها مناسباً لمعالجة الإنتانات الفموية السنية:
– تنتج بعض الإنتانات السنية عن جراثيم منتجة للبيتالاكتاماز، ويكون من المناسب في مثل هذه الحالات استخدام الأموكسيسيلين/حمض الكلافولانيك أو أحد الصادات غير البنيسيلينية مثل الإريثرومايسين أو الكليندامايسين.
– قد تنتج بعض إنتانات النسج الداعمة السنية عن جراثيم إيجابية غرام وسلبية غرام، ويكون الخيار العلاجي في هذه الحالة هو إعطاء صاد حيوي ذي طيف مضاد للجراثيم أوسع من طيف البنيسيلين V (مثل الأموكسيسيلين).
– تزداد حوادث المقاومة للبنيسيلين V في أنواع العصوانيات Bacteroides والمكورات العقدية Streptococcus المشتركة في الإنتانات السنية، ويكون الأموكسيسيلين في مثل هذه الحالات بديلاً مناسباً للبنيسيلين V إذا كانت هذه الجراثيم غير منتجة للبيتالاكتاماز.
– يحتاج المرضى الذين يتلقون معالجة وقائية مديدة بالبنيسيلين للوقاية من التهاب شغاف القلب إلى استخدام صاد حيوي آخر إذا كانوا سيخضعون إلى إجراء سني.
الأموكسيسيلين والأمبيسيلين: يتمتعان بطيف فعالية أوسع من طيف فعالية البنيسيلين V ويستخدمان في معالجة الإنتانات السنية المختلطة التي تشترك فيها الجراثيم الهوائية إيجابية وسلبية غرام والجراثيم اللاهوائية والملتويات Spirochetes والتي تتطلب استخدام بنيسيلين واسع الطيف. يفترض في الواقع أن يكون الأموكسيسيلين أو الأمبيسيلين الخيار الدوائي الأول في معالجة الإنتانات الفموية السنية لولا إمكانية إحداثهما لطفح جلدي وإنتانات ثانوية في المهبل والأنبوب المعدي المعوي (بسبب طيف الفعالية الواسع ضد الجراثيم الهوائية سلبية غرام) بنسب أعلى من البنيسيلين V.
الأموكسيسيلين/حمض الكلافولانيك: لا يتمتع حمض الكلافولانيك بأي فعالية مضادة للجراثيم بحد ذاته، ولكنه يثبط أنزيمات البيتالاكتاماز مما يجعل الأموكسيسيلين أكثر فعالية ضد العديد من الجراثيم المسببة للإنتانات الفموية السنية (العصوانيات Bacteroides، المكورات العقدية الهضمونية Peptostreptococcus، والمكورات الهضمونية Peptococcus) والتي أصبحت مقاومة للأموكسيسيلين بإنتاج أنزيم البيتالاكتاماز.
2 – السيفالوسبورينات cephalosporins:
تتمتع بعض سيفالوسبورينات الجيل الثاني الفعالة فموياً مثل السيفاكلور cefaclor بفعالية ضد الجراثيم الهوائية إيجابية وسلبية غرام والعديد من الجراثيم اللاهوائية المشتركة في الإنتانات الفموية السنية وتفيد كبدائل للبنيسيلين V أو الأموكسيسيلين في معالجة إنتانات هذه الجراثيم لدى وجود سيرة للحساسية تجاه البنيسيلينات.
تفيد سيفالوسبورينات الجيل الأول الفموية (السيفرادين cephradine، السيفالكسين cephalexin، السيفادروكسيل cefadroxil)، وسيفالوسبورينات الجيل الثالث الفموية (السيفبودوكسيم cefpodoxime) كبدائل للبنيسيلينات (كالأموكسيسيلين) في معالجة الإنتانات الفموية السنية الناتجة عن جراثيم هوائية (كالتهاب الهلل الحاد) عندما تتطلب الحالة إعطاء صاد حيوي واسع الطيف مع وجود سيرة لردود فعل تحسسية متأخرة تجاه البنيسيلينات، إلا أن ضعف فعاليتها ضد الجراثيم الفموية اللاهوائية يحد من فائدتها في معالجة الإنتانات الفموية السنية الأخرى (كخراجات ما حول الذروة)، مع ذلك تستخدم بعض سيفالوسبورينات الجيل الأول في معالجة الإنتانات السنية كالخراجات السنية السنخية، وتعزى فعاليتها في هذه الحالات إلى دورها في قتل الجراثيم الهوائية التي تقوم باستنفاذ الأوكسجين من الوسط وتسمح بنمو الجراثيم اللاهوائية.
لا تفيد السيفالوسبورينات في معالجة الإنتانات الناتجة عن الملتويات Spirochetes كالتهاب اللثة التقرحي المواتي الحاد.
يبلغ عدد من السيفالوسبورينات التراكيز العلاجية في النسج العظمية بعد إعطائها بالجرعات الاعتيادية وتكون هذه الأدوية مفيدة في إنتانات العظم والمفاصل التي تسببها العضويات الدقيقة الحساسة، فالسيفاليكسين على سبيل المثال يصل تركيزه في العظم السنخي إلى التركيز القاتل الأصغري لعدد من الجراثيم الهوائية إيجابية غرام المشتركة في الإنتانات السنية.
تجدر الإشارة أخيراً إلى أن سيفالوسبورينات الجيل الثاني الفعالة فموياً أعلى كلفةً من الإريثرومايسين والكليندامايسين الفعالين عادةً في معالجة الإنتانات الفموية السنية اللاهوائية.
3 – الماكروليدات macrolides:
يصنف الإريثرومايسين erythromycin كخيار دوائي من المرتبة الثانية بعد البنيسيلينات في معالجة الإنتانات الفموية السنية الشائعة، فهو فعال ضد أغلب الجراثيم الهوائية إيجابية غرام المسببة للإنتانات الفموية السنية والجراثيم اللاهوائية الفموية، ويعد بديلاً مناسباً للبنيسيلين لدى وجود حساسية تجاه الأخير.
تستخدم صادات الكلاريثرومايسين clarythromycin والأزيترومايسين azithromycin في معالجة الإنتانات الفموية السنية في حال حدوث اضطرابات معدية معوية عند المعالجة بالإريثرومايسين وإن كانت هذه الأدوية أعلى كلفة.
يستخدم السبيرامايسين spiramycin أيضاً في معالجة الإنتانات الفموية السنية والتهاب اللثة، ويشارك عادةً مع الميترونيدازول لمعالجة الإنتانات الفموية السنية المختلطة الناتجة عن الجراثيم الهوائية واللاهوائية.
4 – الكليندامايسين clindamycin:
يعد الكليندامايسين من الأدوية الملائمة لمعالجة بعض الإنتانات الفموية السنية، إذ يشمل طيفه أغلب الجراثيم الهوائية واللاهوائية المصادفة في الإنتانات الفموية السنية، وهو يصنف كخيار من المرتبة الثالثة في معالجة الإنتانات الفموية السنية التي تسببها المكورات إيجابية غرام أو الجراثيم اللاهوائية إيجابية أو سلبية غرام المتحسسة للدواء، ويفيد في علاج الإنتانات المزمنة والإنتانات اللاهوائية غير المستجيبة للبنيسيلينات والماكروليدات.
يصل الكليندامايسين بتراكيز عالية إلى العظام وهذا ما يسمح باستعماله في التهاب العظم القيحي أو غيرها من الإنتانات العظمية التي تسببها الجراثيم اللاهوائية (مثل أنواع العصوانيات Bacteroides).
5 – التتراسيكلينات tetracyclines:
تصنف التتراسيكلينات (التتراسيكلين tetracycline، المينوسيكلين minocycline، الدوكسي سيكلين doxycycline) بأحسن الأحوال كخيار دوائي من المرتبة الخامسة في علاج الإنتانات الفموية السنية الحادة بعد البنيسيلينات والماكروليدات والسيفالوسبورينات والكليندامايسين، ولكنها تفضل على غيرها من الصادات الحيوية في معالجة أمراض النسج الداعمة السنية، ويعود ذلك إلى أنها تتواجد بتراكيز عالية في السوائل اللثوية، ويساعد ذلك في القضاء على الجراثيم المقاومة لتراكيز التتراسيكلينات التي يمكن الوصول إليها عادةً في البلاسما.
تتميز التتراسيكلينات بأنها فعالة جداً ضد جراثيم المشعشعة المصاحبة للورم Actinobacillus actinomycetemocomitans المسببة لالتهاب النسج الداعمة الشبابي ويبدو أنها توقف الضياع العظمي المستمر المترافق مع المرض.
تشير الدراسات التي أجريت على التتراسيكلين والدوكسي سيكلين إلى أن استخدام هذه المركبات يعزز ترميم النسج الداعمة السنية ويقي من نكس التهاب النسج الداعمة السنية لدى المرضى ذوي الخطورة العالية، ويعزى هذا جزئياً إلى تأثير التتراسيكلينات المثبط للكولاجيناز النسيجي والذي يلاحظ في الميزاب اللثوي نتيجة وصول هذه الأدوية إلى السائل الميزابي بتراكيز عالية.
من مساوئ استخدام التتراسيكلينات أنها ترتبط مع الكالسيوم لتشكل معقد تتراسيكلين ـ كالسيوم أورثوفوسفات في العظام والأسنان خلال فترة التكلس الناشط، حيث يتأكسد التتراسيكلين مع الوقت ونتيجة التعرض للضوء إلى مادة بنية اللون تلون الأسنان بشكل دائم.
يمكن لتوضع التتراسيكلينات في الهيكل العظمي لدى الجنين أن يحدث تثبيطاً في النمو العظمي، ويمكن لإعطائها بجرعات عالية خلال فترة تطور (تكلس) الأسنان اللبنية أو الدائمة أن يحدث نقصاً في تنسج الميناء، وتترافق عيوب الميناء الناتجة (بما فيها عيوب الوهدة وعيوب حدبة السن) مع زيادة الحساسية لحدوث النخور، لذلك يوصى بتجنب إعطاء التتراسيكلينات للأطفال دون 8 سنوات إذ تكون تيجان الأسنان (باستثناء الرحى الثالثة) غير متكلسة قبل هذا العمر.
يجب تجنب استخدام التتراسيكلينات خلال الحمل بسبب إمكانية تطور أذية كبدية لدى الأم ومشاكل في التنسج العظمي لدى الجنين، كما يجب تجنب استخدام التتراسيكلين عند وجود إصابة بالقصور الكلوي لأنها تؤدي إلى تفاقم الحالة.
مضادات الجراثيم ذات الاستخدامات السنية الخاصة:
1 – الميترونيدازول metronidazole:
إن ضعف فعالية الميترونيدازول ضد الجراثيم الهوائية يحد من استخدامه بشكل مفرد على الأقل في أغلب الإتنانات السنية، إذ ينحصر طيف فعاليته بالجراثيم اللاهوائية المجبرة وهو لذلك يستخدم في علاج التهاب النسج الداعمة السنية المتقدم، ويفيد في القضاء على الإنتانات التي تسببها العصوانية الهشة Bacteroides fragilis والتي تظهر بعد تعرض عظم الفك السفلي للكسر، وفي علاج الإنتانات اللبية والتهاب اللثة التقرحي المواتي.
2 – البنيسيلينات المقاومة للبنيسيليناز:
يخصص استخدام الكلوكزاسيلين cloxacillin والفلوكلوكزاسيلين flucloxacillin لمعالجة الإنتانات الناجمة عن المكورات العنقودية الذهبية staphylococcus aureus المنتجة للبنيسيليناز، ولكن نظراً لضآلة نسبة وجود هذه الجراثيم بين الجراثيم المعزولة المسببة للإنتانات السنية (أقل من 1) فإنه لا حاجة إلى استعمال الكلوكزاسيلين والفلوكلوكزاسيلين في طب الأسنان.
3 – الكينولونات quinolones:
من بين الصادات الحيوية الكينولونية يمكن استخدام السيبروفلوكساسين ciprofloxacin والأوفلوكساسين ofloxacin في طب الأسنان.
يتمتع السيبروفلوكساسين باستعمال علاجي وحيد في طب الأسنان وذلك في المعالجة الفموية للإنتانات الفموية السنية الناتجة عن جراثيم الزوائف Pseudomonas المتحسسة للدواء، مع ذلك يمكن استخدامه في معالجة الإنتانات الناجمة عن الجراثيم الهوائية والمخيرة التي تشمل البنى الفموية. قد يفضل استعمال الأوفلوكساسين في معالجة الإنتانات الفموية السنية نظراً لأن طيف فعاليته أوسع ضد الجراثيم اللاهوائية الفموية.
ملاحظة: راجع الفقرات الخاصة بمضادات الجراثيم الواردة في هذا القسم في التوجيهات الواردة في قسم مضادات الجراثيم
الانتانات الفموية السنية الشائعة والصادات الحيوية المستخدمة في معالحتها
| الإنتانات الناجمة عن | الصادات الحيوية | |
| الخيار الأول | الخيارات البديلة | |
| العوامل الممرضة داخل الفموية الشائعة | ||
| خراجة ما حول الذروة | البنيسيلين V (فموياً) | الأموكسيسيلين*الماكروليداتالسيفالوسبوريناتالكليندامايسين |
| خراجة ما حول السن | ||
| التهاب اللب القيحي الحاد | ||
| التهاب الهلل السمي | ||
| الإنتانات التالية للجراحة أو التالية للرضوح | ||
| إنتانات الغدد اللعابية الكبيرة المقيحة | ||
| ذبحة لودويغ Ludwig | ||
| النواسير الفموية الأنفية أو الفموية الجيبية المترافقة مع التهاب الجيوب | ||
| إنتانات الأغشية المخاطية لدى المرضى المصابين بالفقاع أو قصور في الآليات الدفاعية لدى المضيف | ||
| التهاب ما حول التاج المترافق مع التهاب الهلل وحمى وتوعك | ||
| التهاب العظم القيحي | ||
| العضويات الدقيقة النوعية (الفريدة) | ||
| التهاب الأنسجة الداعمة السنية الشبابي المتوضع | التتراسيكلينات | الأموكسيسيلين* مع الميترونيدازول |
| التهاب الأنسجة الداعمة المزمن المعند | الدوكسي سيكلين | التتراسيكلينات الأخرىالميترونيدازول مع الأموكسيسيلين* أو بدونه |
| التهاب اللثة التقرحي المواتي | البنيسيلين V (فموياً) | الماكروليداتالميترونيدازولالأموكسيسيلين*التتراسيكلينات |
| الإنتانات المقاومة للبنيسيلين V الناجمة عن جراثيم مختلطة غير منتجة للبيتا لاكتاماز | الأموكسيسيلين* | الماكروليداتالكليندامايسينالسيفالوسبورينات |
| الإنتان المقاومة للبنيسيلين V الناجمة عن جراثيم مختلطة منتجة للبيتا لاكتاماز | الأموكسيسيلين وحمض الكلافولانيك | الماكروليداتالكليندامايسين |
| الإنتانات الناجمة عن الجراثيم اللاهوائية إيجابية وسلبية غرام المعندة على البنيسيلين | الكليندامايسين | السيفالوسبورينات (من الجيل الثاني)الكلاريثرومايسينالميترونيدازولالتتراسيكلينات |
* يستخدم الأمبيسيلين في مواضع استخدام الأموكسيسيلين