استخدام الأغشية الحاجزية في رفع الجيب الكلي المطعم ( استخدام الطعوم )

– عند استخدام تقنية النافذة الجانبية بهدف رفع الجيب الكلي فإن استخدام الأغشية الحاجزية يفيد كثيراً في موقع القطع العظمي . ostemy .
– وكذلك تستخدم هذه الأغشية في ترميم الإنثقاب الحاصل في الغشاء المخاطي للجيب نتيجة إجراء علاجي ما يناقش هذا الفصل أهمية استخدام الأغشية الحاجزية في الجيوب المطعمة .

• تاريخ المعالجة بالأغشية :
– جاء استخدام الأغشية الحاجزية المغطية للنافذة الجانبية للجيب نتيجة التوسع في استخدام هذه التطبيقات في بنالجراحة العظمية تجدد النسج حول السنية والتجدد العظمي الموجه قبل المعالجة التعويضية وقد وصف murray ( 1959 ) النمو العظمي في النخاع الشوكي ضمن جوف مليء بالعظم بغض النظر عن النسيج الرخو .
حيث توصلت النتائج إلى أنه من الممكن أن نقول الآن ( تجدد عظمي موجه ) .وقد أجرى murray وزملاؤه تجارب في التجدد العظمي الموجه وذلك من الناحية النظرية والعملية لاستخدام الأغشية في الجيوب الفكية ( كإجراءات وقائية للجيب ) يرتكز مفهوم التجدد النسيجي الموجه على مبادئ melchers ( 2 ) ( أي إعادة تكاثر خلايا نوعية من أجل التجدد النسيجي ) وكذلك دراسات Nyman وزملاؤه gottlom وزملاؤه .
– استخدمت هذه التقنية لمعالجة العيوب حول السنية عند البشر حيث تم وضع حاجز فيزيائي بين الشريحة اللثوية و سطح الجذر حيث يشكل هذا الحاجز عائقاً من اندخال البشرة و النسيج الضام اللثوي و يسرع الشفاء بفعل الخلايا في الرباط حول السني . توضح الدراسات النسيجية للحالات المعالجة بالأغشية الحاجزية التجدد الملاطي العظمي والرباط حول السني
يتطلب نجاح الأغشية الحاجزية وجود فراغ بين الجذر والشريحة اللثوية حيث يتم عزل الخلايا البشروية الغير مرغوب فيها وتحريض هجرة الخلايا صانعات الملاط والعظم وغيرها إن كلا النوعين من الأغشية الممتصة والغير ممتصة فعال في المعالجة التجددية ومن المهم تغطية الغشاء بالشريحة اللثوية ( حصيلة العمل السريري ) وقد أكدت المراجعات النظرية على أهمية الأغشية الحاجزية ودورها في معالجة آفات مفترق الجذور والعيوب العظمية .
ثم عدلت خصائص الأغشية لاستخدامها في التجدد العظمية لترميم منطقة الدرد وذلك لتهيئة السنخ واستقبال الزرعات السنية . من أهم عوامل نجاح التجدد العظمي تأمين فراغ استقرار الغشاء ديمومة وظيفة الغشاء وتجنب انكشاف الغشاء الحاجزي وقد لاقت الزرعات السنية المغروسة في العظم المتشكل حديثاً نجاحاً عالياً أكدت الدراسات الحديثة لـ fiorellini nevins بأن نسبة بقاء الزرعات ترتفع إلى ( 97.3% ) في منطقة العظم المطعم .

• وضع الأغشية فوق النافذة الجانبية للجيب :
عندما تستخدم هذه الأغشية في الجيوب المطعمة يكون الهدف الجراحي الأساسي منها هو منع اندخال النسيج الضام ضمن الطعم وقد استخدمت العديد من الأغشية لتغطية النافذة الجانبية في الجيب ( antrosmy ) عملية جراحية لفتح مدخل إلى الجيب الفكي وفيها .
E-PTFE غير ممتص ( بولي تترافلور إيتيلين ) وغشاء الكولاجين الممتص حيوياً والأغشية التركيبية والاغشية المدعمة بالتيتانيوم وغشاء كبريت الكالسيوم .
يجب أن يغطي الغشاء حواف النافذة ( المدخل الجراحي ) على الأقل ( 3-5 مم )
أي يجب تجنب وضع الغشاء تحت خط الشق الجراحي تجنباً من انكشاف الغشاء تأتي بعض الأغشية كقوالب جاهزة حيث تكيف وتقص حسب حجم مكان العمل الجراحي ثم تعقم وتطبق مباشرة بعد التطعيم العظمي .توصلت التجارب السريرية إلى إمكانية تثبيت غشاء E-PTFE ( غير ممتص ) بمسامير أو براغي
وذلك لمنع انزياح أو انزلاق الغشاء وخسارة وظيفة هذا الغشاء .
أما بالنسبة للأغشية الممتصة فإن صلابة وثبات هذه الأغشية يسمح بإمكانية استقرارها دون أية وسائل ميكانيكية حيث تتكيف وتنطبق الأغشية الرقيقة منها على جدران الجيب
معظم الأغشية الممتصة يثبت بالمسامير وإذا لم تكن هذه المسامير ممتصة نضطر إلى تداخل جراحي آخر لنزع هذه المسامير .
اكدت التجارب السريرية التي أجريت في جامعة NEW YORK على بقاء الأغشية الممتصة مستقرة في مكانها ( النافذة الجانبية ) في الوقت الذي يتم فيه التشكيل العظمي أما الدراسات التي أجريت لمعرفة فعالية الأغشية الممتصة فقد أكدت على أنها مشابهة لأغشية E-PTFE الغير ممتصة من ناحية التشكيل العظمي الحيوي ولكن من محاسنها أنها لا تحتاج إلى تداخل جراحي ثاني لنزعها .

استخدام الأغشية في ترميم الانثقاب :
إن انثقاب غشاء الجيب الفكي هو من أشيع الاختلاطات لعملية رفع الجيب حيث تتراوح نسبة حدوثه ( 10 – 44 % ) أما التقنيات المستخدمة في ترميم الانثقاب منها : الخياطة رقعة بمواد بيولوجية حيوية مثل GEL FILM و COLLATAPE والهلام منتيبنتىنم وأغشية الكولاجين الممتصة وقد استخدم غشاء الكولاجين في الأدبيات الطبية من قبل FUGAZZOTTO VLASSIS LOZADA PROUSSAEFS PIKOS إن الهدف الأساسي من ترميم الانثقاب هو احتواء جزئيات حادة الطعم العظمي ضمن الجيب يمكن معالجة الانثقابات الصغيرة بسهولة وذلك عن طريق طي غشاء الجيب على نفسه أما الانثقابات الأكبر حجماً فتحتاج إلى إجراءات علاجية أخرى قد تكون خياطة الثقب في غشاء الجيب صعبة في حال كون الغشاء ثخين هذا يعني أن نسبة الفشل عالية وغالباً خياطة الغشاء فحسب تزيد من حجم الانثقاب الحاصل
إن أغشية الكولاجين الممتصة حيوياً هي وسيلة فعالة جداً لتأمين ختم كامل للانثقاب حيث تحجز مادة الطعم العظمي ريثما يتم الترميم الحيوي في المكان المطلوب .
إن إجراءات الترميم هذه لا تعيق التروية الدموية للجيب المطعم وذلك حيث تتأمن التروية الدموية للطعم من الجدران العظمية ( جدار جانبي – قنزعة – جدار متوسط ) ويجب أن لا يتم وضع الغشاء فوق الأوعية البطانية للعظم
عندما يتم رفع غشاء الجيب الفكي يتشكل فراغات ( جدران ) وحشية وعلوية حيث تشكل فراغاً للتجدد العظمي الذي سيحدث نتيجة مواد الطعم العظمي أما الجدران الأمامية المتوسطة الجانبية والسفلية للفراغ الحاصل هي سطوح عظمية والتي تؤمن التروية الدموية عندما يرفع غشاء الجيب عادة ما يحصل الانثقاب في الجانبين العلوي والوحشي لذلك يجب أن يوضع غشاء الكولاجين بحيث يكون ثابت فوق غشاء الجيب المرفوع إذا توضع الانثقاب قريباً من الناحية العلوية فقط فإن الغشاء سوف ينزاح إلى الوسط كلما وضع الطعم العظم وبالتالي لن يترمم الانثقاب .
في هذه الحالة يجب إخراج الغشاء علوياً أو وحشياً حسب الحالة ومن ثم طي الغشاء داخل الجيب و تقص بقية أجزاء الغشاء خارج النافذة

في الحالات الشديدة حفر ثقوب بواسطة السنبلة في الجدار الجانبي للخياطة على طول المسامير حتى تؤمن استقرار الغشاء أما تقنية الأغشية المستخدمة ( pikos ) من أجل ترميم الانثقابات الأكبر حجماً تتضمن تعديل هذا الغشاء بشق مائل و التي سوف تشكل مخبأ للطعم العظمي . وهناك تقنية أخرى لترميم الثقوب كبيرة الحجم سميت (Lom a Linda pouch) و التي تستخدم أغشية قابلة للامتصاص مغلقة بشكل كامل للطعم من داخل الجيب أي يمتد هذا الغشاء حول محيط الجيب ولكن يبقى معزولاً عن الطبقة المبطنة للعظم .
يجب أن يكون حجم الغشاء لترميم الانثقاب كبيرة كفاية يغطي حواف الانثقاب ويؤمناستقراره في المكان الذي يطبق فيه حيث يجب ألا يتم انزياحه ضمن الانثقاب عند وضع مادة الطعم أو عند حدوث تغيراتلضغط الهواء تمر خلال الانثقاب بسبب التنفس , العطاس . وهذا يتطلب أن تتوضع حواف الغشاء مقابل المنطقة التي ما يزال غشاء الجيب بتماس فيها مع الغشاء الحاخزي أو استخدام وسائل تثبيت أخرى .
وقد توصلت الدلائل على قدرة ترميم الانثقاب لدى دراسة بقاء الزرعات السنية في حالات فيها انثقاب وحالات دون انثقاب .
فقط ثلاث دراسات من أصل اثنتي عشرة دراسة لمعدلات حدوث الانثقاب وجدت زيادة في معدلات فشل الزرعات المتعلقة بانثقاب أغشية الجيب
إن الفشل في ترميم الانثقاب يؤدي في النهاية إلى :
نقص في كثافة الطعم العظمي – التهاب الجيوب – انتانات الجيب بعد العمل الجراحي ونقص في بقاء أو استمرارية الزرعات السنية بعد العمل الجراحي وقد نحتاج إلى إجراءات علاجية أخرى .
إذا لم يحدث الترميم يعتبر السريريون أن وضع غشاء حاجزي فوق النافذة الجانبية للجيب يمنع التصاق غشاء الجيب المرمم مع السمحاق والذي يصعب العمل الجراحي اللاحق .
الأدلة على استخدام الأغشية فوق النافذة الجانبية للجيب :
تم تقييم فعالية الأغشية في الجدران الجانبية للجيب بمقارنة البيانات النسيجية ومعدلات بقاء الزرعات المغروسة في الجيوب الفكية المطعمة مع أو بدون أغشية حاجزية .

التعليقات

• تتم تروية الطعوم العظمية المتوضعة في الجيب الفكي بواسطة الاوعية الدموية والخلايا السلف ماقبل الوعائية في الجدران العظمية ومن خلال أرض الجيب الفكي ولا تتأثر التروية الدموية بشكل واضح من السمحاق الذي يحيط من الخارج بمادة البطعم العظمي ودلت دراسات التألق المناعي ( المجهر الألكتروني ) التي قام بها boyne kruger ( 1962 ) بأن أرلض الجيب الفكي تستجيب للتحريض بالتشكل العظمي الارتكاسي الرجعي وقد حصل كل من ( reactive bone formation ) وزملاؤه misch – dietsch – quinonen على نفس الاستجابة في الجدران العظمية للجيب بعد وضع الغشاء الحاجزي في رفع الجيب الفكي وتم إيضاح هذا النموذج من التشكل العظمي شعاعياً في أولى الدراسات لـ margolin وزملاؤه من قبل boyne – nevins – fionellin عند البشر يبلغ معدل التشكل العظمي في أرض الجيب الفكي 1مم خلال الشهر و smiLen و زملاؤه .
  – بالإضافة إلى وظيفة الأغشية في التجدد العظمي الموجه فهي تمنع اندخال النسيج الضام في منطقة الجيب المطعم و التي قد تقود إلى فقد تعظم الطعم (ossification)
  – من الناحية الحيوية , إن استثناء خلايا النسيج الضام سوف تحرض هجرة الخلايا المصور للعظم المحيطة بالوعاء من الهجرة من الجوار وتحفز التروية الدموية .
  – وقد بنيت المقاطع النسيجية المأخوذة من النافذة الجانبية للجيب المرممة بالغشاء الحاجزي التشكل العظمي بتماس الغشاء
  وقد أوضحت الأدلة النسيجية القياسية على التشكل العظمي في الجدار الجانبي للجيب الفكي المرمم بالأغشية الحاجزية من خلال التجارب العشوائية في جامعة new york و جمعية implant dentistry
  -توصلت الدراسات العشوائية التي قام بها Tarnam وزملاؤه على( دراسة متناظرة ) على الجيب الفكي المطعم ثنائي الجانب فكانت النتائج حدوث التشكل العظمي الحيوي 25.5% مع وجود أغشية 11.9% دون أغشية
  – وفي دراسة لـ froum ووملاؤه لقياس التشكل العظمي في 113 جيب فكي مطعم بطعوم متغايرة أو طعوم متغايرة ذاتية كانت نسبة التشكل 27.6% مع وجود أغشية – 16% دون وجود أغشية
  إحدى عوائق أو صعوبات استخدام هذه الأغشية هو ضرورة إزالة الأغشية بعد نضوج الطعم
  – تثبت الأغشية الغير مختصة بالبراغي و المسامير و التي يجب نزعها في مرحلة لاحقة
  – كلا النوعين من الأغشية فعال ولكن الغشاء المختص يوفر مرحلة التداخل الجراحي الثاني
  – في دراسة حالية لـ Wallace و زملاؤه وذلك لمقارنة التشكل العظمي في جدران الجيوب المطعمة و بقاء الغرسات مع 100% (bio-oss) مع أنواع مختلفة من الأغشية (gore-texغير ممتص ) و (bio – gide) الممتص حيث وجدا نسبة التشكل العظمي 17.6% أغشية ممتصة – 16.9% أغشية غير ممتصة أي لا توجد فروق جوهرية بين نوعي الأغشية 12.1% دون غشاء
  الدراسات السريرية :
  بسبب العدد القليل نسبياً من الدراسات السريرية الشاهدة في جراحة وتطعيم الجيب حتى الآن فإنه من غير الممكن التوصل إلى اتخاذ قرار معتمد عليه وواضح وبالتالي منالأفضل القيام بدراسات سريرية أخرى وذلك بتجزئة الفم و مقارنة معدل بقاء الزرعات السنية مع وبدون وضع غشاء فوق النافذة الجانبية للجيب
  توجد أدلة سريرية كافية تقترح استخدام الأغشية الحاجزية في تطعيم الجيوب وقد أثبتت المراجعات الدورية أهمية استخدام هذه الأغشية في رفع الجيب الفكي وهذه دراسات شاهدة لـ tarnom وزملاؤه و froum وزملاؤه فقد حصلوا من خلالها على نسبة تشكل عظمي أكبر ومعدل بقاء أطول للزرعات السنية عند استخدام الأغشية وكذلك دراسة شاهدة لـ tamil و mamla حققت نسبة بقاء أعلى للغرسات عند استخدام الأغشية وسجلت نتائج هذه الدراسات الثلاثة في
  وقد وضحت المراجعة المذكورة 20 دراسة إضافية (15 دون أغشية – 5 مع أغشية ) حيث توصلت الدراسات إلى معدل بقاء أعلى للزرعات عند استخدام الأغشية مقارنة مع الحالات دون أغشية في النافذة الجانبية للجيب المطعم
  93.6%مع أغشية – 88.7% دون أغشية
  ودراسة حالية لـ Wallace و زملاؤه توصلت إلى نفس النتائج لمعدلات بقاء الزرعات 97.8% e-ptfe
  97.6% bio gide في تطعيم جيب مطعم بـ 100% bio –oss و xenograft جدول (3-19) وقام zitzmann وزملاؤه بدراسة تطلعية لمدة خمس سنوات على التجدد العظمي الموجه حيث توصلوا إلى عدم وجود دلائل إحصائية (فروق جوهرية ) في معدلات بقاء الزرعات السنية بعد إجراءات التجدد العظمي الموجه سواءً عند استخدام bio-oss – biogide أو bio- oss/gore-tex
  تم التحري سريرياً عن زيادة التشكل العظمي الحيوي عند استخدام الأغشية (صورة 14-19) ولوحظ بشكل أكثر وضوحاً ًفي زيادة معدل بقاء الزرعات والتي نقلت في الأدبيات الطبية حيث من الشائع عند عدم استخدام الأغشية فوق النافذة للجيب المطعم أن نشاهد نقصاً في تعظّم الطعم وقد تبدو هذه الموجودات السريرية أكثر وضوحاً مع زيادة حجم نافذة الجيب تشرح هذه الظاهرة الطبيعة المولدة لليف التي يمتاز بها السمحاق البالغ عندما يتم رفع العظم عنه حيث تزداد المسافة بين النافذة المتوسطة للجيب عن التروية الدموية عن جدار القطع الجانبي
  وقد صرح mamla ¸tamil في هذه الدراسة بأن بقاء الزرعات يرتبط بالكمية التي تتم فيها إعادة بناء الصفيحة القشرية
  خلاصة :
  أكدت المراجعات النظرية المنتظمة حصيلة نجاح عالية نتيجة استخدام التجدد النسيجي الموجه حول الآسنان والتجدد العظمي الموجه ما قبل التعويض قبل وضع الزرعات السنية .
  وهناك دليل واضح يعتمد على المراجعة الأدبية لـ froum – Wallace على بقاء الزرعات السنية بعد رفع الجيب الفكي وثم الحصول على بيانات نسيجية وقياسية نسيجية تؤكد على الفائدة من استخدام الأغشية الحاجزية في رفع الجيب الفكي
  
  النتائج الإيجابية التالية لوضع الغشاء فوق النافذة الجانبية للجيب :
  1- استشفاء النسيج الضام غير المولد للطعم
  2- احتواء مواد الطعم العظمي
  3- تجنب استئصال النسج الرخوة
  4- زيادة التشكل العظمي الحيوي (تأثير التجدد العظمي الموجه )
  5- زيادة نسبة بقاء الزرعات السنية
  6- إمكانية ترميم الانثقابات الحاصلة نتيجة إجراء علاجي ما
  وفي النهاية تقترح الأدلة بأن استخدام الأغشية الحاجزية فوق النافذة الجانبية يجب أن يعتبر كإجراء علاجي معتمد عليه في إجراءات الجيوب المطعمة عند استخدام نافذة جانبية .