فيزيولوجيا الأذن واختباراتها

فيزيولوجيا الأذن واختباراتها

أولا: فيزيولوجيا السمع
لكي نحدد أي صوت يجب أن نحدد:
الشدة: تقاس بالديسبل.
التواتر: يقاس بالهرتز (نعومة الصوت)
لا بد للصوت من وسط ينتشر فيه (لا ينتشر الصوت في الفراغ لذلك لا نسمع الانفجارات التي تحدث في الفضاء).
انتشار الصوت أسرع بالوسط الصلب ثم السائل ثم الغاز.
عندما ينتقل الصوت من وسط لآخر يرتد معظمه عند الفاصل بين الوسطين (لذلك لا يسمع السمك تحت الماء صوت الصياد) ← يحدث ارتداد كامل للصوت.
أهمية ذلك: الأذن الخارجية وسط غازي ينتقل الصوت منها إلى الأذن الداخلية التي تحوي اللمف سواء المحيطي أو الباطني وهو سائل ← الصوت سوف يرتد بمعظمه (توجد آليات تعوض هذا الارتداد سنتحدث عنها لاحقا)
– وظيفة الأذن الخارجية وغشاء الطبل:
الأذن الخارجية ليس لها وظيفة مهمة عند الإنسان لأن عضلات الصيوان ضامرة فلا تتحرك إلا نادرا (عند الحيوان عضلات الصيوان تساهم بتحريكه نحو مصدر الصوت بفعالية مهمة).
*أهمية الصيوان إذا تتلخص بشيء واحد وهو تحديد مصدر الصوت وذلك بالزمن الفاصل بين وصول الصوت لكلا الصيوانين.
*مجرى السمع: مجرد وسط ناقل إلى غشاء الطبل.
*غشاء الطبل: أهم وظيفة لغشاء الطبل هي حماية الأذن الوسطى. لذلك شخص لديه انثقاب غشاء الطبل سوف يعاني من مشاكل التهابية انتانية بكثرة.
انثقاب غشاء الطبل حتى ولو كان انثقاب واسع لا يسبب انعدام سمع إنما يسبب نقص سمع بنسبة بسيطة 30 ديسبل (يعني 30٪).
المشكلة تسوء بوجود أذيّة في العظيمات.
غشاء الطبل مصاب + مشكلة بالعظيمات (تبخر- تأكل- تصلب) ← نقص السمع يصل حتى 45 ← 50 ديسبل.
المشكلة الأهم: غشاء الطبل سليم (عند هذا الشخص إجراء ثقب في غشاء الطبل يحسن السمع لكن يعرض الشخص لخطر أكبر هو الإنتان) + مشكلة بالعظيمات ← نقص سمع بنسبة 65 ديسبل
*لذلك لا نجري تصنيع الغشاء عند انثقابه مع وجود مشكلة بالعظيمات، إضافة إلى وظيفة الحماية والوظيفة السمعية لغشاء الطبل ووظيفة أخرى هي تأثير المساحة (سنتحدث عنها لاحقا)
– وظيفة الأذن الوسطى:
عند انتقال الصوت من وسط لآخر يرتد معظمه كما ذكرنا، وتكون وظيفة الأذن الوسطى تعويض هذا الارتداد.
يتم ارتداد 99.9٪ من الصوت تعوضها الأذن الوسطى بآليتين:
(1): آلية الرافعة: قبضة المطرقة هي الذراع الطويل هذه الرافعة
النتوء الطويل للسندان هي الذراع القصير تعوض حوالي 10٪
تكون قبضة المطرقة أطول من النتوء الطويل للسندان بمقدار 1.3 مرة.
(2): تأثير المساحة: غشاء الطبل مساحته 90 مم2. الجزء الفعال منه مساحته 55 مم2،بينما النافذة البيضية مساحتها 3.2 مم2، فرق المساحة بينهما يكون 17 مرة وهذا يعوض 90٪ من الارتداد.
– عمل عضلات الأذن الوسطى (عضلة الركابة – العضلة المؤثرة للطبلة):
دورها حماية الأذن الداخلية عند ورود أصوات شدتها عالية (70-80 ديسبل مثلا) تتقلص هذه العضلات وبالتالي تزيد مقاومة غشاء الطبل والعظيمات ← حماية الأذن الوسطى والداخلية.
– علاقة الصفحة: إذا كان لدينا سائل ونطبق عله ضغط في جهة لا بد من وجود جهة أخرى لتفريغ الضغط وذلك لنحصل على حركة أفضل للسائل ومنع تحدد حركته، وهذه وظيفة مهمة أخرى لغشاء الطبل.
غشاء الطبل ينق الأمواج للعظيمات ثم للنافذة البيضية ثم المنحدر الدهليزي ثم الغشاء القاعدي ثم المنحدر الطبلي ثم يتفرغ عبر النافذة المدورة.
بغياب غشاء الطبل تصل الأمواج الصوتية للنافذة البيضية والمدورة بنفس الوقت وبالتالي ينضغط اللمف من الجهتين ← تحدد حركة السائل والغشاء القاعدي والقناة الثانية تقيس وتستقبل الموجة الصوتية المرتدة.
القناة الثالثة نتصلة بمحضنة تحدث تغيرات في الضغط.
القسم الممتص من الصوت هو الذي يسجل بالمخطط.
القسم الممتص يكون أعلى ما يمكن عندما يكون الغشاء الطبلي سوي أي الضغط خارج وداخل الغشاء متساوي أي التغير سليم.
النماذج الناتجة في التخطيط:
النموذج a هو الطبيعي (الذروة على ضغط 50 مم ز).
النموذج as ← تصلب بالعظيمات (يشبه الطبيعي لكن بسعة أقل).
النموذج c ← ضغط سلبي بالأذن الوسطى (سوء وظيفة تغير) انزياح القمة نحو الضغوط السلبية والسعة طبيعية.
النموذج b ← التهاب نصلي أي سائل بالأذن الوسطى (لا يوجد ذروة إنما مخطط مسطح).
النموذج ad ← انخلاع عظيمات (سعة عالية والطاقة المخصصة كاملة).
شروط هذا التخطيط:
1-غشاء الطبل سليم.
2-لا توجد سدادة صملاخية.
3-المسبار المستخدم يغلق مجرى السمع بشكل كامل دون تسريب للهواء.
(2): اختبار المنعكس الركابي:
نفس المسبار السابق ونضيف له تركيب إضافي (مسرى رابع) يعطي صوت نتحكم بشدته وتواتره.
هذا المنعكس هو منعكس سمعي وجهي: فعندما ينتقل الصوت عبر العصب السمعي إلى النواة البطنية والظهرية والتي يوجد اتصال بينها وبين نواة العصب الوجهي (النواة الحركية للعصب الوجهي) مما يؤدي لانتقال التنبيه عبر العصب الوجهي إلى عضلة الركاب التي تتقلص وبالتالي يتحرك غشاء الطبل وهذه هي الحركة التي تسجل:
غياب المنعكس الركابي
(طبيعي) المنعكس موجود (+)
إذا أي مشكلة بالناحية السمعية أو مشكلة بالعصب الوجهي ← غياب المنعكس الركابي.

(3): تخطيط جذع الدماغ:
أهميته هي تحديد العتبة السمعية بشكل دقيق خاصة عند الأطفال الصغار أو المدعين.
عندما تمر السيالات العصبية عبر النوى والمراكز العصبية تصدر تيار كهربائي نقيسه بواسطة مساري تثبت في ناحية الجبهة – ناحية الغشائين.
I: تدل على تفعيل العصبون الحلزوني الأول
ii: تدل على تفعيل النوى الحلزونية (الظهرية والبطنية)
iii: تدل على الزيتونة العليا
ivi: تنبيه الفتيل الوحشي
iv: تنبيه الأكيمة السفلية وهي الأهم.
Iv و ivi غير موجودة دائما وتنجم عن تنبيه المراكز القشرية.
عندما يكون الشخص طبيعي ونعطيه صوت 80 ديسبل تظهر جميع هذه الموجات.
كلما أنزلنا العتبة السمعية بعض الموجات تغيب وزمن الكمون يتطاول.
ملاحظة: زمن الكمون: هو الزمن اللازم لظهور الموجة.
عندما نصل لغياب الموجة الخامسة تكون هي العتبة السمعية لهذا المريض (الموجة الخامسة هي الثابتة في كل الحالات لذلك اعتمدت لتحديد العتبة السمعية).
كل تواتر له تخطيط خاص به (عادة نستخدم التواتر 2000)، ويعطى عادة الصوت بشكل قفزات ck: Ca
شروط هذا التخطيط:
أن يكون المريض نائم تماما أو هادئ لا يتحرك نهائيا.
الأطفال يجب أن يكونوا نائمين إما يسهر طوال الليل لينام بعدها
أو بالتخدير العام الذي لا يؤثر على التخطيط
المهدئات تؤثر على التخطيط (مثل ديازييام – ميثتتوئين)، أو الفينسوباربيتال يمكن إعطاؤه للمريض.
– تخطيط جذع الدماغ يمكن أن يكون له أهمية بتشخيص ورم العصب السمعي وذلك بالاعتماد على الفرق بين الجهتين. في الحالة الطبيعية لا يوجد فرق بين الجهتين بزمن الكمون بين الموجتين i و v
فرق بزمن الكمون أكثر من 3-10 ميلي/ثانية يوجه بنسبة 90٪ لوجود ورم عصب سمعي، لأن ورم العصب السمعي يسبب حصر للسيالة العصبية.
حاليا يستخدم إجراءات أخرى تشخص بنسبة 100٪ مثل:
Mri مع مادة ظليلة.
إذا تخطيط جذع الدماغ يستخدم في:
تحديد العتبة السمعية- تشخيص ورم العصب السمعي- مراقبة جذع الدماغ أثناء العمليات الجراحية- تصلب لويحي- نزوف.
– اختبارات السمع عند الأطفال:
1- اختبارات انعكاسية: أ- عند الولادة: منعكس مورد ويدعى المنعكس الأذني الجنيني
ب- من 2-3 أشهر إغماض العين أو رفتها وتقطيب الجبين
ج- من 3-5 أشهر تتجه العين نحو مصدر الصوت
د- من 4-6 أشهر التفات الرأس نحو مصدر الصوت
2- تخطيط السمع أثناء لعب الطفل.
3- الاختبارات الموضوعية: مشابهة لما سبق دراسته من اختبارات موضوعية.
– اختبارات الادعاء والصمم النفسي:
1- اختبار الادعاء: توضع رنانة على بعد 25 سم من الأذن الجيدة ورنانة أخرى على بعد 8 سم من الأذن المفحوصة (التي يدعي أنها مصابة).
إذا كان الشخص فعلا مصاب بنقص سمع فانه سوف يسمع فقط الرنانة الموضوعة على بعد 25 سم وذلك بواسطة الأذن السليمة. أما الشخص المدعي فانه سوف ينكر أنه يسمع أي صوت.
2- تخطيط السمع الكهربائي: وملاحظة تغير المخطط لدى إعادته في كل مرة.
3- الاختبارات الموضوعية: تخطيط جذع الدماغ الكهربائي b.e.r.
المنعكس الركابي
– البث الصوتي الأذني:
له نوعان: بث عفوي: فيزيولوجي مصدره الخلايا الخارجية يقاس بأجهزة خاصة.
بث محرض.
تسجيل البث الأذني يدل على أن حالة عضو كورتي جيدة.
غياب البث الأذني يدل على وجود مشكلة ما.
أهميته: أنه يستخدم في عمليات المسح لعدد كبير من الأفراد.
مساوئه: فقط اختبار عضو كورتي – لا يحدد مكان الإجابة.
ثانيا: فيزيولوجيا الدهليز
– تمر المعلومات عن وضعية أجزاء الجسم إلى الجملة العصبية المركزية بثلاث طرائق هي: العين- الأذن- الحس العميق.
– القنوات نصف الدائرية: مسؤولة عن تميز التسارع الزاوي (القديح فيها خفيف).
– القريبة: مسؤولة عن تميز التسارع الخطي (قديح فيها ثقيل ويحوي الرمال الأذنية).
عندما ترد معلومات دقيقة من الجهتين إلى الدماغ تحدث فعالية عضلية متوازنة لمنع السقوط. لكن عند حدوث تنبيه زائد للدهليز ← سيالة قوية للدماغ ← حس الدوار.
– وظيفة الكييس: لا دور له في التوازن ولكن يعتقد بوجود دور له في سمع الأصوات المنخفضة جدا.
قاعدة: كل تنبيه دهليزي ← رأرأة (مفيدة في تحديد السبب الدهليزي للدوار).
اتصالات الدهليز:
1): مع المخيخ: من القريبة والقنوات نصف الدائرية.
2): مع الشريط الطولاني الأنسي عبر جزئيين:
سفلية ← قرون أمامية للدماغ ← اتخاذ وضعية معينة لمنع السقوط
علويّة ← إلى نوى الأعصاب المحركة للعين ← رأرأة
3): مع الحزمة الدهليزية النخاعية إلى النخاع الشوكي.
الرأرأة: لها أنواع
1): رأرأة دهليزية فيزيولوجية ← 1- دوران المريض-2- الاختبار الحروري-3- اختبار بمقياس غلفاني يصدر تيار خفيف.
ثم نكرر العملية على الطريق العظمي لنحصل في النهاية على مخطط السمع.
خط مستمر ← طريق هوائي لون أحمر ← أذن يمنى
خط منقط ← طريق عظمي لون أزرق ← أذن يسرى
– التخطيط الطبيعي الخطين المستمر والمنقط من المفترض أن يكونا منطبقين ومتوضعين بين -10 ← +10 ديسبل (لا يوجد فجوة).
– إذا كان الطريق العظمي ضمن الطبيعي لكن الطريق الهوائي نازل تشكل فجوة بينهما ← مشكلة هوائية نقلية (مجرى السمع- غشاء الطبل- العظيمات…).
– إذا كان كلاهما نازل ومنطبقان على بعضهما ← إصابة عصبية حسية.
– إذا كان كلاهما نازل وبينهما فجوة ← إصابة حسية عصبية + إصابة نقلية. مثلا (داء فيير + انثقاب غشاء الطبل).
*كيف نحدد من هذا المخطط درجة نقص السمع؟
نحدد العتبة السمعية للتواترات 500 و 1000 و 2000 ونجمعها معا ثم نقسمها على 3 (أي نحدد المعدل الوسطي).
الطبيعي من -10← +10 وذلك عندما نجري التخطيط في غرف معزولة صوتيا.
يمكن أن يكون كل السمع طبيعي ما عدا فجوة عند تواتر واحد فقط.
مثلا في حالة الرض الصوتي أول ما يصاب هو التواتر 4000 هرتز وبعدها لاحقا تصاب بقية التواترات.
يمكن أن تكون التواترات المصابة خارج التواترات المهمة التي تحدثنا عنها فقد لا ينتبه لها المريض.
ب): تخطيط السمع الكلامي:
عند وجود اصابات عصبية مركزية فوق النوى الحلزونية لا يشعر المريض بنقص السمع إنما اضطراب في تمييز الكلام.
وهذا نلاحظه عندما نضع للمريض سماعة ولكن دون أن يتحسن السمع عنده فلذلك نجري له تخطيط سمع كلامي. نعطي للمريض كلمات (وليس تواترات) ونطلب من المريض أن يرددها. تكون هذه الكلمات بتواتر فوق العتبة السمعية للمريض (مثلا: إذا كانت عتبته السمعية 20 ديسبل نعطي كلمات بتواتر 30 ديسبل) ونحسب النسبة المئوية للكلمات التي رددها.
إذا ردد جميع الكلمات ← التمييز الكلامي 100٪ (طبيعي أو مشكلة نقلية – فوق 70٪).
50- 70٪ ← إصابة بالأذن الداخلية.
أقل من 50٪ ← إصابة عصبية مركزية (من العصب وما فوق).

ج): ظاهرة الاستنفار:
تعبر دائما عن الأذن الداخلية (عضو كورتي)
الإصابة غالبا تكون في الخلايا الخارجية أما الداخلية غالبا مصانة.
أذيّة في الخلايا الخارجية لعضو كورتي ← نقص سمع حتى حدود معينة (مثلا 50-60 ديسبل)، فاذا أعطي المريض صوت بشدة 60 ديسبل ← تنبيه الخلايا الداخلية والتي تتميز بأن أليافها العصبية كبيرة وبالتالي ستنقل الأمواج الصوتية كاملة ← سماع صوتي قوي.
إذا كان المريض حتى 55 ديسبل لا يسمع لكن في 60 ديسبل يسمع صوت قوي وحتى مزعج له.
هذه هي ظاهرة الاستنفار (حس علو الصوت).
وهذه أهميتها عندما نضع للمريض سماعة ويكون التواتر 55 ديسبل لا يسمع فنعطي 60 ديسبل فينزعج المريض ويرمي السماعة لذلك يوجد في السماعات دارات الكترونية تلغي هذه الظاهرة.
الاستنفار+ ← مشكلة بالأذن الداخلية (عضو كورتي).
فهي تساعدنا لتحديد مكان نقص السمع الحسي العصبي (في الحلزون أو في مراكز عصبية علوية).
– قياس السمع بالطرائق الموضوعية:
(لا يتدخل فيها المريض لذلك تجرى للأطفال ولكشف المدعين).
(1): المعاوقة السمعية:
جهاز مؤلف من مسبار له ثلاثة أقنية: واحدة منها تصدر صوت (عادة بتواتر 225 هرتز وبشدة 65 ديسبل)، هذا الصوت يمتص قسم منه من قبل غشاء الطبل والقسم الآخر يرتد.
2): رأرأة عينية 3): رأرأة عصبية
آلية الاختبار الحروري: تسخين اللمف الباطن ← حركته ← حركة القديح ← سيالة عصبية يفسرها المخيخ بدوار.
يشترط الاختبار الحروري عدم وجود ثقب بغشاء الطبل، عند وجود ثقب بالغشاء نستخدم الهواء بدل الماء.
تتميز الرأرأة الدهليزية بأنها تتألف من مركبتين :
بطيئة: وتكون منتظمة بالعينين بنفس الشدة والتواتر ولها كمون معين (دهليزية).
وسريعة: معاوضة عصبية مركزية.
الرأرأة العينية: نواسية
الرأرأة العصبية: لها مركبتين لكن لهما اتجاهات مختلفة دون نظام معين.
نشاهد الرأرأة بعدة طرق: إما-1- بالنظر إلى عين المريض مباشرة أو بعد أن يضع المريض عدسات فرينز له (تمنع المريض من رؤية ما يحيط به) وذلك لأن تثبيت النظر على شيء معين قد يلغي السبب المحيطي للرأرأة وبالتالي غيابها.
-2- تخطيط الرأرأت.
– اختبار الدهليز:
1- الاختبار الدوراني.
2- الاختبار الحروري.
3- الاختبار الغالفاني.
4- اختبار الناسورالتيه.
نضغط وتدة الأذن فتظهر الرأرأة:
اختيار (-) ← طبيعي
اختيار (+) انثقاب غشاء الطبل أو تآكل على مستوى القناة الأفقية بسبب ورم كولستريني.
5- اختبار انحراف الاصبع.
6- اختبار روبرغ.
ملاحظة: في الرأرأة: المركبة السريعة تكون للجهة المنبهة.
المركبة البطيئة والسقوط وانحراف الاصبع للجهة المعاكسة الأقل تنبيها.
التهاب عصب دهليزي، حقن ماء بارد ← آفات مثبطة: مركبة سريعة للجهة المعاكسة للاصابة.
داء فيير- حقن ماء ساخن ← آفات منبهة: مركبة سريعة للجهة الموافقة للإصابة.
ومعه عضو كورتي ← نقص سمع
هذا الأمر له أهمية عندما نجري عمليات تصنيع الأذن.
– وظيفة النفير: تأمين ضغط داخل وخارج غشاء الطبل متساوي ← حركة أفضل للغشاء.
انسداد نفير ← الأذن الوسطى تصبح جوف مغلق ← الهواء داخلها يمتص ← تشكل ضغط سلبي ← انسحاب غشاء الطبل للداخل وتشكل قساوة تسبب نوع من العائق.
– وصول الأمواج إلى الخلايا العصبية في عضو كورتي ← سيالة عصبية ← عصب حلزوني ← نواة ظهرية ونواة بطنية ← زيتونة علوية ← فتيل وحشي ← أكيمة سفلية ← مراكز قشرية.
مرور الأمواج (السيالات) في هذه المراكز يولد تيار كهربائي تسجيله يسمى تخطيط جذع الدماغ وهو مفيد بتحديد العتبة السمعية وخصوصا عند الأطفال الصغار.
*الفحص الوظيفي للسمع:
•الصوت المهموس والصوت العالي: لا تحدد شدة نقص السمع ولا تحدد نوعيته (اضطراب نقلي أو حسي عصبي) ولا تحدد نوع الصوت المصاب (التواتر المصاب).
•اختبار الرنانات: تحدد طبيعة نقص السمع هل هو حسي عصبي أو نقلي.
(1): اختبار رينييه:
ملاحظة: عادة نستخدم التواترت (512 و 1024) لأنها تواترات الكلام العادي، أهم التواترات (500 – 1000 – 2000) نقص السمع لها ← مشاكل مهمة، أما بقية التواترات الحادة أو العريضة استخدامها قليل فيمكن أن يوجد نقص سمع لها دون أن نشعر به.
في هذا الاختبار نفرع الرنانة ونضعها مرة أمام الصيوان ومرة على الناتئ الخشائي ونلاحظ الفرق.
إذا كان الطريق الهوائي أطول أو أقوى من العظمي ← رينييه (+)
ونشاهد رينييه (+) في الشخص الطبيعي أو بوجود إصابة حسية عصبية.
إذا كان الطريق العظمي أطول أو أقوى من الهوائي ← رينييه (-)
ونشاهد رينييه (-) عند وجود مشكلة نقلية في الأذن الخارجية أو الوسطى مثلا: (سدادة صملاخية- جسم أجنبي- انقلاع عظيمات).
(2): علاقة ويبر:
وضع الرنانة على الخط المتوسط (جذر الأنف- الجبهة…) ونطلب من المريض تحديد أين يسمع الصوت.
الطبيعي سماعه على الخط المتوسط إذا كان السمع بالجهتين متساوي.
إذا انحرف الصوت لليمين ← اليمين إصابة نقلية أو اليسار إصابة عصبية حسية، إذا أجرينا الاختبارين رينييه وويبر فيمكننا أن نحدد بالضبط المشكلة هل هي نقلية أو حسية عصبية.
(3): علاقة شفاباخ:
نوع من المقارنة بين المريض والطبيب، ونفترض أن الطبيب طبيعي نقرع الرنانة ونضعها على الناتئ الخشائي للطبيب ثم المريض.
إذا سمع المريض أكثر من الطبيب (لمدة أطول) ← مشكلة نقلية.
إذا سمع المريض أقل من الطبيب ← مشكلة حسية عصبية.
(4): اختبار جيليه:
نقرع الرنانة ونضعها على الناتئ الخشائي ونضع منظار سيفل في مجرى السمع وننفخ الهواء بواسطة الاجاصة المطاطية.
عند وضع الرنانة على الناتئ الخشائي نسمع صوت معين وعند نفخ الهواء سوف يتحرك غشاء الطبل ثم العظيمات (إذا كانت متحركة) ثم اللمف ← تغير عن الصوت الأول أو انعدامه ← (العظيمات والطبلة سليمة).
إذا لم يتغير الصوت ← مشكلة بالعظيمات (انقلاع- تصلب…).
إذا: اختبار جيليه مفيد لتحديد حالة العظيمات السمعية.
– تخطيط السمع (قياس السمع): أ)- تخطيط السمع بالنفحات الصافية:
خط أفقي للتواتر (125- 8000 هرتز) نحن نتحكم بالتواتر أي نعطي صوت صافي (الإنسان يسمع تواترات من 16 هرتز إلى 16 أف هرتز).
خط عمودي للشدة من (-10) حتى 120 ديسبل.
لتخطيط السمع نضع السماعات على الطريق الهوائي ونحدد تواتر معين يبدأ ب 125 هرتز ونبدأ بزيادة الشدة من (-10) حتى يقول المريض أنه يسمع فنضع نقطة. هذه النقطة تمثل العتبة السمعية للتواتر الذي حددناه