1- تقييم اللويحة السنية ومستوى العناية الفموية للمريض .
2- السبر اللثوي لتقييم :
أ- الالتهاب اللثوي ( النزف عند السبر ) .
ب-الانحسار اللثوي وعرض اللثة الملتصقة .
ج- الجيوب اللثوية .
د- إصابات مفترق الجذور وحركة الأسنان .
3- تحري مستوى العظم السنخي .
4- فحص الألجمة .
5- فحص الإطباق
أولاً : تقييم اللويحة السنية ومستوى العناية الفموية للمريض
اللويحة السنية هي العامل المسبب الرئيسي للمرض حول السني
من المفيد تقييم مدى تراكم اللويحة التي قد يكون تراكما شديداً في بعض الأحيان واضحا للعيان
وفي أحيان أخرى من المفيد إظهار اللويحة بواسطة محلول كاشف للويحة هو في الصورة محلول erythrosine الذي يصبغ اللويحة بلون أحمر.
لتقييم أكثر دقة لأي حالة نوعية مثل حالة التهابية ، أوتراكم اللويحة أو غير ذلك ، نستعين بالمشعرات ، والمشعر index عموماً هو وسيلة لتحويل حالة نوعية إلى حالة كمية قابلة للقياس ، أي إلى رقم .
لهذا المشعر 4 درجات :
الدرجة 0 = لا توجد لويحة حول الحافة اللثوية.
الدرجة 1 = تراكم طفيف ، تكشف اللويحة فقط عند تمرير المسبر على السن.
الدرجة 2 = تراكم معتدل للويحة يمكن رؤيتها بالعين المجردة.
الدرجة 3 = تراكم شديد للويحة على سطح السن واللثة والمسافات بين السنية.
توعية المريض على العناية الفموية instruction Oral hygiene تعني السيطرة على اللويحة الجرثومية plaque control مجموعة التدابير الهادفة إلى إزالة اللويحة فوق سطوح الاسنان و اللثة المجاورة ، و بالتالي التأثيرعلى تشكل القلح و كبح الالتهاب اللثوي في مراحله المبكرة 0
تتكون السيطرة على اللويحة من العناية الفموية المنزلية من قبل المريض ، و العناية المهنية من قبل الطبيب عبر الزيارات الدورية لإزالة ما لايتمكن المريض من إزالته لوحده في البيت ، و نقصد القلح و اللويحة في المسافات بين السنية و اللويحة تحت اللثوية .
من أهم وسائل العناية الفموية : فرشاة الأسنان – الخيوط السنية
فرشاة الأسنان
تكون بأنواع وأشكال وأطوال مختلفة (يدوية – ألية …
تفضّل بشكل عام الفرشاة متوسطة القساوة بأقطار أشعار تتراوح بين 0،18 – 0،23 ملم .
المسألة الهامة هي القوة المطبقة أثناء التفريش :
يجب أن تكون معتدلة لا تتجاوز 2 نيوتن ( حوالي 200 غ ) ، فالقوى الشديدة راضة للثة و محرضة على الانحسار اللثوي و ساحلة للأسنان .
ربما كان الخطأ الرئيسي الذي يرتكبه معظم المرضى هو التفريش لمدة قصيرة لا تتعدى نصف دقيقة، وهذا غير كاف للسيطرة على اللويحة الجرثومية.
وتشير العديد من الدراسات إلى ضرورة تفريش الأسنان لمدة ثلاث دقائق بطريقة و قوة وفرشاة مناسبة .
يفضل تفريش الأسنان بعد كل وجبة طعام ، ولكن تفريش الأسنان مرتين يوميا صباحا و مساء يعتبر كافيا للسيطرة على اللويحة و الحصول على لثة سليمة خالية من الالتهاب 0
الخيوط السنية
إن الخيوط السنية dental floss وسيلة فعالة لتنظيف المسافات بين السنية خاصة عندما تملأ الحليمات كامل المسافة بين السنية 0
يمارس تنظيف المسافات بين السنية بالخيوط flossing بهدوء و بطء و إتقان لتجنب أذية الحليمات اللثوية0
توجد رغم فعالية الخيوط السنية عدة مآخذ عليها تحد من استعمالها :
1 – تحتاج إلى مهارة قد لا يمتلكها الكثير من المرضى.
2 – تحتاج إلى وقت كبير.
3 – يمكن لاستعمالها الخاطئ أن يؤذي اللثة ما بين السنية .
لا توجد فروق واضحة في فعالية مختلف أنواع الخيوط السنية ، و هي تصنع بألوان و نكهات مختلفة ، وتعبأ بأشكال متباينة .
طريقة استعمال الخيوط السنية :
– نلف خيط بطول حوالي 45 سم حول نهاية الإصبع الوسطى لليد اليمنى واليسرى ، بحيث نترك قطعة خيط بدون لف بما يعادل طول الإبهامين الأيمن و الأيسر.
– ندفع الخيط في المسافة بين السنية بهدوء ، و بالاستعانة بالإبهام و السبابة و بحركات دهليزية – لسانية ، و لثوية – طاحنة يتم تنظيف السطحين الملاصقين الأنسي و الوحشي ضمن المسافة بين السنية .
– تكون المسافة بين الأصابع الموجهة للخيط حوالي 1,5 سم لتأمين سيطرة جيدة على الخيط السني .
ثانياً : الــســبـر اللـثــوي
تعتبر عملية السبر اللثوي من الإجراءات التشخيصية الهامة قبل البدء بالمعالجة التقويمية لتققيم حالة النسج حول السنية التي تشمل عدة نواحي سوف نأتي على ذكرها بالتفصيل .
تتم عملية التقييم هذه بواسطة أداة تسمى المسبر اللثوي مصممة خصيصا لهذه الغرض ويجب على طبيب التقويم اقتناءها لما لها من استخدامات متعددة تساعد على توجيه خطة المعالجة حول السنية – التقويمية المشتركة .
استخدامات السابر اللثوي
قياس عمق الجيب اللثوي.
تحديد مستوى الارتباط البشري.
سبر مناطق مفترق الجذور.
تحديد عرض اللثة الملتصقة و المتقرنة.
و مقدار الإنحسار اللثوي .
تقييم النزف (وهو علامة تشخيصية رئيسية في تحديد الجيوب الفعالة من الجيوب الساكنة ).
تحري التوضعات تحت اللثوية و حواف الترميمات السنية.
يساعد في تحديد درجة تراكم اللويحة السنية .
تحديد أبعاد الآفات الفموية.
أ- الالــتـهـاب اللـثـوي
إن الالتهاب اللثوي هو الأساس الذي يبنى عليه التهاب النسج حول السنية ويرتبط حدوثه بمستوى العناية الفموية .
يجب معالجة الالتهاب اللثوي قبل المعالجة االتقويميية بتدابير السيطرة على اللويحة منزلياً ومهنياً ويمكن اعتماد زوال النزف عند السبر كمشعر أساسي لزوال التهاب اللثة
يحدد مشعر التهاب اللثة مدى انتشار الالتهاب اللثوي وشدته حسب ما يلي :
الدرجة 0 = اللثة سليمة و طبيعية سريريا.
الدرجة 1 = التهاب لثة بسيط.
تغير بسيط في اللون و/أو نزف لدى السبر.
الدرجة 2 = التهاب لثة متوسط .
احمرار واضح، وذمة، لمعان السطح، نزف بالضغط أو السبر.
الدرجة 3 = التهاب لثة شديد .
احمرار شديد ، وذمة، تقرح في اللثة، نزف عفوي.
علامات الالتهاب اللثوي signs of gingival inflammation
تبدل اللون (الاحمرار ) color change – redness
الوذمة edema-swelling
النزف لدى السبر bleeding on probing
والألم pain
ب- الانحسار اللـثـوي
تعريف : الإنحسار اللثوي هو تغير في ارتفاع الحافة اللثوية وتحركها بالاتجاه الذروي بالنسبة للملتقى المينائي – الملاطي وينجم عن ذلك انكشاف الملاط .
يتم حساب قيمة الإنحسار اللثوي بقياس المسافة من الملتقى المينائي – الملاطي إلى الحافة اللثوية الحرة عند منتصف السطح الدهليزي.
بواسطة السابر اللثوي
التقييم :
الإنحسار > 4 ملم طفيف
الإنحسار 4 – 5 ملم متوسط
الإنحسار < 5 ملم شديد
المرض حول السني من الأسباب الرئيسة لحدوث الإنحسار اللثوي .
الانحسارات قد تكون موضعة على سن أو أكثر يمكن أن تعالج جراحياً.
أو تكون انحسارات معممة غير قابلة للمعالجة الجراحية.
اللثة الملتصقة هي شريط لثوي ملتصق بثبات على السمحاق،
حدودها من الثلم اللثوي ( أو خط وهمي يوازي قاع الميزاب/أو الجيب، إلى الملتقى اللثوي-المخاطي
يقاس عرض اللثة الملتصقة من الناحية الدهليزية ويساوي المسافة من الثلم اللثوي الذي يقع على خط واحد مع قعر الميزاب (الذي يوافق في اللثة السليمة الملتقى المينائي- الملاطي) إلى الملتقى اللثوي المخاطي ، إذن
عرض اللثة الملتصقة = المسافة بين عمق الميزاب /الجيب إلى الملتقى اللثوي المخاطي.
ج- عــمــق الـجـيـوب
يتم قياس عمق الجيب اللثوي بواسطة السابر اللثوي من الحافة اللثوية الحرة إلى قعر الجيب.
حتى 3 ملم نتحدث عن ميزاب لثوي gingival sulcus.
شروط السبر الجيدة
اتجاه السبر الصحيح.
انتقاء السابر اللثوي المناسب ( السماكة ).
تجنب ( قدر الامكان ) العوامل المعيقة
لقراءة صحيحة : النزف ، الألم ، القلح
الشديد ، تراكم اللويحة،الالتهاب اللثوي،فالسبر في الزيارة الأولى للمريض يعطي معلومات موجِهة وليست نهائية .
قوة ضغط خفيفة أثناء السبر تعادل 25 غ،أي مايعادل وزن السابر نفسه.
السبر بمنهجية حول السن ، ومن سن الى آخر.
نظرا لتباين تخرب النسج الداعمة من منطقة لأخرى حول السن، يجرى سبر كامل محيط السن ، وعلى الأقل في أربعة مواقع وهي : منتصف السطح الدهليزي ، ودهليزي-أنسي ، ودهليزي-وحشي ، ومنتصف السطح اللساني .
د- حــركـة الأسـنـان
تصنف الحركة السنية إلى:
الدرجة 0 = حركة طبيعية فيزيولوجية لا تميز بالعين المجردة .
الدرجة I = حركة خفيفة يمكن الإحساس بها .
الدرجة II = حركة متوسطة بالاتجاه الدهليزي – اللساني أو الأنسي – الوحشي واضحة الرؤية بالعين المجردة.
الدرجة III = حركة شديدة في جميع الاتجاهات الدهليزي – اللساني و / أو الاتجاه الأنسي – الوحشي مع حركة في الاتجاه العمودي.
فحص حركة السن بالطريقة اليدوية على الشكل التالي : توضع أداة معدنية (قبضة المرآة) من الجهة الدهليزية ، وراحة إصبع الفاحص ( أو أداة أخرى) من الجهة الفموية و يدفع السن ليتحرك في جميع الاتجاهات.
ه- إصابات مفترق الجذور
تصنف إصابات مفترق الجذور إلى 3 درجات :
الدرجة I (F1) : إندخال المسبر اللثوي أفقيا” لمسافة حتى 3 ملم.
الدرجة II (F2) : اندخال المسبر اللثوي أفقيا” لمسافة تزيد عن 3 ملم دون خروجه من الطرف الآخر للسن.
الدرجة III (F3) : اندخال المسبر أفقيا” و خروجه من الطرف الآخر للسن و هذا يعني التخرب الكامل لمنطقة مفترق الجذور
طريقة السبر:
ندخل المسبر في الجيب بشكل عمودي لنصل إلى منطقة المفترق ثم نميله بشكل أفقي و نحاول إدخاله منطقة المفترق محددين درجة الإصابة و إذا لم يدخل المسبر فلا توجد إصابة .
ثالثاً : تحري مستوى العظم السنخي
وهو الأساس في النسج الداعمة , يتطلب تحديد مستوى العظم إلى اجراء صورة شعاعية فالفقد العظمي ينجم عن التهاب في النسج الداعمة أو سوء الاطباق .
رابعاً : فـحـص الألـجـمـة
ارتكازات الالجمة Frena Attachment
اللجام Frenum هو جزء من الغشاء المخاطي الفموي يحتوي أليافاً عضلية،يربط الشفاه والخد والمخاطية الفموية باللثة الملتصقة والسمحاق.
يعتبر عنصر تشريحي هام يمكن أن يتداخل في نتائج المعالجات التقويمية فاللجام الشفوي القريب من الحافة
اللثوية يعمل على سحب الحافة اللثوي ذرورياً و حدوث الانحسار أو يفاقم حدة
الالتهاب حول السني أو يعيق الشفاء بعد المعالجة أو يقود إلى تشكيل جيب لثوي و إعاقة التنظيف الصحيح للأسنان .
يصبح ارتكاز اللجام غير طبيعي (أو مرتفعا ) aberrant frenum وبالتالي مشكلة تتطلب الحل ، عند امتداد اللجام إلى اللثة الحرة فيمكن عندها لحركة عضلات الشفاه والخد أن تشد اللجام وبالتالي الحافة اللثوية الحرة ، مما قد يؤدي إلى :
* ضغطا مستمرا على الارتباط البشري وتفاقم تخربه ،
* يمكن أن يساهم في تقدم الانحسار اللثوي ،
* ويتداخل مع الشفاء بعد العمل الجراحي حول السني ،
* قد يساهم في حدوث الفرجة بين السنية diastema
الفحص :
نبعد الشفة باليد اليسرى و نضغط بطرف المرآة السنية على اللجام
( اختبار اللجام في حالة الوظيفة )، إذا كان الارتكاز غير طبيعي نشاهد:
* حركة في الحافة اللثوية الحرة أو الحليمة بين السنية
* أو قد نشاهد فقط ابيضاضا في مكان ارتباط اللجام على اللثة
مما يشير إلى امتداد ألياف اللجام ضمن اللثة الملتصقة إلى اللثة الحرة وإحداثها فقر دم موضعي .
خامساً : فــحــص الإطـبـاق
للتأكد من غياب الشكل الرضي , حيث يشكل عاملا مساعدا في تقدم الالتهاب .
فقد وجد Glickman عام 1963انه مع تقدم الالتهاب يصبح الرض الإطباقي عاملا هاما في تقدم المرض حول السني .
وسوء الإطباق يعتبر من العوامل الثانوية المساهمة في إحداث الإصابات ما حول السنية ,اذا يؤثر عن طريق تجميع اللويحة الجرثومية بينما يعمل الرض الإطباقي على تعديل ارتكاس العضوية الالتهابي . وحسب Listgarten 1986
يؤثر سوء توضع السن وسوء الإطباق بشكل كبير على النسج اللثوية والنسج الداعمة وذلك بسبب تغير البيئة ، الفموية ووجود قوى إطباقية غير طبيعية بالإضافة إلى انحصار الأطعمة في المسافات بين السنية ، ويمكن أن يعزى ذلك إلى الزمر الجرثومية ومنتجاتها التي تمثل العوامل الإمراضية الهامة المؤدية إلى الإصابات اللثوية.
من الهام التذكير انه في حال وجود سن مائلة قد تكون الإصابة النسيجية بسيطة في حال كانت الصحة الفموية جيدة لأن القوى الراضة تكون متقطعة
وعكس ذلك عندما تكون الصحة الفموية سيئة نشاهد الإصابة النسيجية شديدة لتكرار عامل التخريش لذلك في هذه الحالات تعتبر السيطرة الوقائية أهم من تعديل الإطباق .
بالنسبة للإزدحام Crowding:
يمكن أن يؤثر الازدحام في صحة وسلامة اللثة والنسج الداعمة فيما إذا:
أدى الازدحام إلى ظهور زوايا ومناطق صعبة الوصول إليها عند التنظيف بين الأسنان وحولها.
عدم وجود نقاط تماس بين سنية يؤدي لاندخال الأطعمة.
بزوغ السن ضمن المخاطية الفموية بدون لثة ملتصقة.
تلقي البالنسبة للإزدحام Crowding:
يمكن أن يؤثر الازدحام في صحة وسلامة اللثة والنسج الداعمة فيما إذا:
أدى الازدحام إلى ظهور زوايا ومناطق صعبة الوصول إليها عند التنظيف بين الأسنان وحولها.
عدم وجود نقاط تماس بين سنية يؤدي لاندخال الأطعمة.
بزوغ السن ضمن المخاطية الفموية بدون لثة ملتصقة.
سن سيئة التوضع قوى إطباقية لا تساير المحور الطولي لها مما يؤدي إلى ظهور مركبات أفقية للقوة في كل مرة يتم فيها الإطباق.
بالنسبة لل Overjet و Overbite
ذكر بأن التأثير الضارة لزيادة الـ Overjet هي أكبر من التأثيرات الضارة عند زيادة Overbite.
وفي حالات زيادة Overjet وعدم وجود كفاية شفوية تضمن حدوث الختم الشفوي بالإضافة إلى توضع الشفة السفلية خلف القواطع العلوية أحياناً.
فإن كل ذلك يضعف من إمكانية التنظيف الطبيعي للسطوح الدهليزية للأسنان الأمامية مؤدياً إلى تراكم الأطعمة واللويحة الجرثومية.
أما زيادة Overbite يمكن في بعض الحالات أن تصبح القواطع السفلية في تماس مع المخاطية الحنكية مؤدياً إلى حدوث رض والتهابات في النسج اللثوية .